李秋蘭，譚和蓮，張娜娜，高艷平，朱宏巖

內(nèi)鏡對無血管、淋巴轉(zhuǎn)移或轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)較低的消化道腫瘤相比傳統(tǒng)開腹手術(shù)具有顯著優(yōu)勢[1-3]。內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)(endoscopic submucosal dissection，ESD)被認(rèn)為是一種治療早期胃癌(early gastric cancer，EGC)有效的內(nèi)鏡治療方法，ESD創(chuàng)傷小、可保護(hù)胃部，與傳統(tǒng)手術(shù)相比可改善患者的生活質(zhì)量[4-6]。術(shù)前腸道準(zhǔn)備，傳統(tǒng)觀點(diǎn)認(rèn)為禁食時間為術(shù)前10～12 h，加速康復(fù)外科(enhanced recovery after surgery，ERAS)提倡術(shù)前6 h禁食固體食物，2 h禁飲[7-8]。研究提示術(shù)前口服碳水化合物溶液(preoperative oral carbohydrate，POC)可以改善圍手術(shù)期患者的口渴感、饑餓及焦慮等，還可減少術(shù)后胰島素抵抗，甚至縮短患者住院時間[9-11]。一些研究報(bào)告了POC對開腹手術(shù)[12-14]、胸心外科手術(shù)[15-16]以及口腔頜面外科手術(shù)[17]患者的影響，但是POC在ESD手術(shù)患者中的研究極為有限。因此，我們通過隨機(jī)對照研究，對行ESD治療的POC與禁食患者在圍手術(shù)期不適、胃排空、胃蠕動及術(shù)后并發(fā)癥等方面進(jìn)行評估，探究POC對行ESD治療EGC患者的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年1月至2020年1月在蘇州大學(xué)附屬張家港醫(yī)院行ESD治療的EGC患者98例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①確診為EGC；②美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(American Society of Anesthesiologists，ASA)分級：Ⅰ～Ⅱ級；③年齡≤75周歲；④體質(zhì)量指數(shù)(body mass index，BMI)18.5～23.9。排除標(biāo)準(zhǔn)：①幽門梗阻等胃排空延遲疾??；②胃食管反流、賁門失弛緩等疾??；③糖尿病或糖耐量異常；④懷孕或哺乳期患者；⑤精神障礙患者；⑥近期服用消化系統(tǒng)藥物。本研究符合醫(yī)學(xué)倫理學(xué)要求，患者或家屬知情同意，并經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。

采用隨機(jī)數(shù)表法將患者分為觀察組和對照組，各49例。觀察組于術(shù)前一日20～21點(diǎn)口服碳水化合物溶液800 mL，術(shù)前2 h口服400 mL，禁止其它飲食、飲水；對照組于術(shù)前一日24點(diǎn)起禁食、水。手術(shù)當(dāng)日因術(shù)后送入監(jiān)護(hù)室、操作失敗轉(zhuǎn)開腹手術(shù)等各種原因，排除17例患者，最后樣本為81例，其中觀察組42例，對照組39例。觀察組與對照組EGC患者在年齡、性別、ASA分級、身高、體質(zhì)量及BMI方面比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1 兩組基線資料比較

1.2 麻醉方法

在手術(shù)室中，常規(guī)監(jiān)測患者心率、血壓、心電圖、脈搏血氧飽和度，靜脈麻醉開始后依次給予咪達(dá)唑侖0.04～0.06 mg / kg，舒芬太尼0.4 μg / kg，羅庫溴銨0.8 mg / kg，丙泊酚1.5 mg/kg。然后進(jìn)行氣管插管，接麻醉呼吸機(jī)，設(shè)置呼吸機(jī)參數(shù)，維持呼氣末二氧化碳分壓在35～45 mmHg，使用丙泊酚以4～6 mg/(kg·h)、順式阿曲庫銨以1～3 μg/(kg·min)、瑞芬太尼以0.2 μg/(kg·min)速度微泵輸注，維持麻醉深度。

1.3 監(jiān)測指標(biāo)

①麻醉誘導(dǎo)前及術(shù)后觀察組與對照組間口渴、饑餓、口干、虛弱、惡心等不適情況；②麻醉誘導(dǎo)前胃排空及胃蠕動情況；③術(shù)后并發(fā)癥。

1.4 相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)

(1)圍手術(shù)期患者不適情況，通過視覺模擬量表(visual analog scale，VAS)根據(jù)主觀感受進(jìn)行評分。最低0分：無不適癥狀；最高10分：不適程度最重。評分越高，不適感越強(qiáng)烈。

(2)麻醉誘導(dǎo)前先由超聲醫(yī)師評估胃排空情況，對患者胃內(nèi)液體量的評估，采用胃內(nèi)液三分評分系統(tǒng)進(jìn)行。麻醉醫(yī)師用超聲掃描后根據(jù)Perlas分級與胃竇面積進(jìn)行定性和定量評估[18]。其中，0分：仰臥和右側(cè)臥位胃竇超聲掃描均為空，提示沒有胃內(nèi)容物，對應(yīng)饑餓。1分：僅在右側(cè)臥位胃竇部看到液體，表示液體較少，體積大多小于100 mL。2分：仰臥和右側(cè)臥位胃竇部均可見積液，表示液體較多，體積大多大于100 mL。然后患者進(jìn)行胃鏡檢查，通過泵抽吸以清除并收集胃內(nèi)殘留液體，測量體積。

(3)使用4級量表評估胃蠕動。1級(無蠕動)：沒有蠕動波形成，不影響操作；2級(輕度蠕動)：蠕動波形成，但沒有到達(dá)幽門環(huán)，不影響操作； 3級(中度蠕動)：形成明顯的蠕動波，且到達(dá)幽門環(huán)，影響操作，但操作可以繼續(xù)； 4級(劇烈蠕動)：蠕動波很深，胃竇出現(xiàn)痙攣性狹窄，手術(shù)無法繼續(xù)進(jìn)行[19]。1級代表1分，以此類推。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組圍手術(shù)期不適情況比較

麻醉誘導(dǎo)前及ESD手術(shù)后，觀察組口渴、饑餓及口干程度均顯著低于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.01);兩組虛弱、惡心程度差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。兩組術(shù)后的口渴、口干、虛弱及惡心程度均顯著高于麻醉誘導(dǎo)前(均P<0.05)，術(shù)后的饑餓程度顯著低于麻醉誘導(dǎo)前(P<0.05)。見表2。

表2 兩組圍手術(shù)期不適情況比較 (分)

2.2 兩組麻醉誘導(dǎo)前胃排空情況比較

麻醉誘導(dǎo)前，兩組胃超聲檢查評分、胃液量體積方面相比，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表3。

表3 兩組麻醉誘導(dǎo)前胃排空情況比較

2.3 兩組麻醉誘導(dǎo)前胃蠕動情況比較

表4 兩組麻醉誘導(dǎo)前胃蠕動情況比較

圖1 兩組不影響術(shù)者操作(胃蠕動1或2級)的比例

2.4 ESD術(shù)后并發(fā)癥及住院時間比較

兩組ESD術(shù)后胃出血、發(fā)熱及住院時間方面相比，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表5。

表5 兩組ESD術(shù)后并發(fā)癥及住院時間比較

3 討論

本文研究了POC對在全身麻醉下行ESD術(shù)治療EGC患者的影響，發(fā)現(xiàn)在圍手術(shù)期POC患者口渴、饑餓及口干程度均顯著低于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.01)。avluk等[15]研究發(fā)現(xiàn)行冠狀動脈搭橋術(shù)的POC患者相比空腹患者口干、饑餓感顯著減低，這與我們的研究相一致。我們研究未發(fā)現(xiàn)POC與對照組患者虛弱、惡心程度有顯著差異，然而Hausel等[20]在一項(xiàng)172例患者通過腹腔鏡進(jìn)行膽囊切除的研究中發(fā)現(xiàn)，POC對術(shù)后惡心嘔吐有顯著改善作用，這可能與我們的樣本例數(shù)過少有關(guān)。

麻醉醫(yī)師對患者進(jìn)行全身麻醉，最擔(dān)心進(jìn)食進(jìn)水患者術(shù)中發(fā)生嗆咳。因此，術(shù)前腸道準(zhǔn)備傳統(tǒng)觀點(diǎn)認(rèn)為患者禁食時間為術(shù)前10～12 h，然而近年來ERAS提倡術(shù)前6 h禁食固體食物，2 h禁飲，且已經(jīng)證實(shí)安全可靠，不會發(fā)生嗆咳，胃腸功能紊亂患者除外[7,21]。研究證明，麻醉誘導(dǎo)前2 h口服碳水化合物，胃90 min完成排空[22]。在本文研究中，為防止患者不遵醫(yī)囑私自進(jìn)食進(jìn)水或隱瞞胃腸功能紊亂使，在通過胃鏡抽吸患者胃內(nèi)殘留液前，先通過超聲對患者胃排空進(jìn)行評估，我們采用胃超聲對胃內(nèi)液三分評分系統(tǒng)，研究發(fā)現(xiàn)麻醉誘導(dǎo)前，POC與空腹患者在胃超聲檢查評分方面相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，說明麻醉誘導(dǎo)前患者胃排空情況組間無顯著差異。組間比較通過胃鏡收集的殘余液體積，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，對超聲評估進(jìn)行了證實(shí)。

輕度的胃蠕動不會影響術(shù)者的操作，但是嚴(yán)重的胃蠕動，必須加用解痙劑，否則手術(shù)無法進(jìn)行。本研究結(jié)果表明，POC可降低患者胃的蠕動程度，有助于順利完成ESD手術(shù)。在胃腔內(nèi)容物和胃黏膜之間有一層起著屏障作用的黏液層，黏液層覆蓋在胃黏膜上，起著保護(hù)胃黏膜的作用。胃黏液若減少就會使胃黏膜受到機(jī)械摩擦或外部損傷，導(dǎo)致胃蠕動降低[23-24]。然而，在應(yīng)激狀態(tài)和禁食狀態(tài)下，胃黏液分泌減少可能導(dǎo)致胃蠕動增加[25]。因此，我們推測POC患者相比空腹患者胃蠕動減少，可能是因?yàn)樾g(shù)前POC使患者胃黏液分泌增加。POC引起胃蠕動減退的機(jī)制有待于進(jìn)一步研究。

綜上所述，對于接受ESD手術(shù)的EGC患者，POC不僅可顯著改善圍手術(shù)期患者口渴、饑餓、口干癥狀，還不增加胃液殘留量，并可減低胃蠕動程度，有助于順利完成ESD手術(shù)。