陳萬海，劉鵬輝

上消化道出血指十二指腸屈氏韌帶以上的消化道產(chǎn)生的出血，嘔血和黑便為臨床最常見癥狀。造成出血的原因主要有外傷、醫(yī)源性、腫瘤、胃炎、潰瘍、動(dòng)靜脈畸形、食管賁門黏膜撕裂綜合征(Mallory-Weiss綜合征)[1-2]。每年發(fā)病率為50～150/10萬，死亡率為4%～14%[3]。該病通常兇險(xiǎn)，病情緊急，患者很快進(jìn)入休克狀態(tài)，內(nèi)科保守治療效果有時(shí)不佳，死亡率較高。大部分患者因生命體征不穩(wěn)定，不能耐受麻醉及外科手術(shù)。急診介入因創(chuàng)傷小，效果好，方便快捷，成為臨床重要治療方法之一[4]。介入手術(shù)常用栓塞材料為明膠海綿顆粒、聚乙烯醇顆粒、彈簧圈等[5-6]。Glubran-2膠(GEM，意大利)目前常用于腦動(dòng)靜脈畸形及食管-胃底靜脈曲張破裂治療，目前國(guó)內(nèi)外關(guān)于Glubran-2膠用于急性上消化道動(dòng)脈出血的介入治療研究報(bào)道不多。本研究分析了22例我院應(yīng)用Glubran-2膠治療急性上消化道出血病例，報(bào)道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 臨床資料

本研究獲我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，回顧性分析我院從2018年1月至2020年6月因急性上消化道出血接受介入治療的患者共22例。其中男16例，女6例，年齡16～82歲，平均(61.7±3.4)歲，出血量300～1 500 mL，平均831.8 mL。臨床表現(xiàn)：嘔血16例、黑便及血便20例、腹腔引流管引出血性液體3例、胃管引出血性液體4例。出血原因：醫(yī)源性損傷8例，腫瘤5例，外傷2例，胃潰瘍4例、十二指腸憩室炎1例、胃血管畸形2例。所有患者經(jīng)保守治療效果不佳，反復(fù)出現(xiàn)消化道大出血，其中有8例行消化科內(nèi)鏡治療，6例未找到出血?jiǎng)用}，2例找到出血?jiǎng)用}行鈦夾治療失敗，普外科會(huì)診后考慮手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)極大，不考慮首選治療。其中14例患者首選介入治療，8例內(nèi)鏡治療失敗后次選介入治療。術(shù)前有休克表現(xiàn)患者12例，補(bǔ)液支持治療后評(píng)估15例患者可行急診增強(qiáng)CT，所有患者經(jīng)急診綠色通道送介入科導(dǎo)管室行介入栓塞手術(shù)。

1.2 方法

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備 仔細(xì)詢問病史，了解出血原因，完善常規(guī)實(shí)驗(yàn)檢查，監(jiān)測(cè)患者生命體征，有休克表現(xiàn)患者，開通2～3路靜脈補(bǔ)液通道快速擴(kuò)容并輸血。患者血氧飽和度<90%，請(qǐng)麻醉科氣管插管保證通氣，避免術(shù)中嘔血導(dǎo)致窒息。生命體征基本穩(wěn)定患者，常規(guī)行腹盆部急診增強(qiáng)CT，對(duì)懷疑出血部位行CT血管造影(CT angiography，CTA)。

1.2.2 手術(shù)步驟 常規(guī)采用Seldinger技術(shù)穿刺右側(cè)股動(dòng)脈，采用 RH導(dǎo)管(COOK，美國(guó))、Cobra導(dǎo)管(COOK，美國(guó))及RLG導(dǎo)管(COOK，美國(guó))等造影導(dǎo)管。根據(jù)出血部位，選擇行腹腔干動(dòng)脈、肝總動(dòng)脈、腸系膜動(dòng)脈造影，懷疑出血部位使用2.7 F微導(dǎo)管(泰爾茂，日本)，超選擇插管至分支動(dòng)脈造影，一旦明確為出血?jiǎng)用}立即進(jìn)行栓塞。

1.2.3 栓塞材料 應(yīng)用Glubran-2膠，根據(jù)出血?jiǎng)用}情況，單獨(dú)或聯(lián)合微彈簧圈(COOK，美國(guó))或明膠海綿顆粒(艾立康，杭州)進(jìn)行栓塞手術(shù)。

1.2.4 栓塞方法(圖1-2) 造影導(dǎo)管發(fā)現(xiàn)出血?jiǎng)用}，用微導(dǎo)管超選擇至出血?jiǎng)用}分支近端造影，注意觀察出血?jiǎng)用}部位、周圍有無側(cè)枝交通動(dòng)脈，有無假性動(dòng)脈瘤、動(dòng)靜脈畸形或瘺等情況。栓塞前手推造影，了解出血?jiǎng)用}血流速度及造影劑有無返流等情況。進(jìn)一步插管至出血?jiǎng)用}遠(yuǎn)端，確認(rèn)栓塞動(dòng)脈合適位置進(jìn)行栓塞。具體分三種情況：①出血?jiǎng)用}粗大：先經(jīng)微導(dǎo)管緩慢栓塞直徑150～350 μm或350～560 μm明膠海綿顆?；蛭椈扇Γ僮⑷脒m量Glubran-2膠；②出血?jiǎng)用}位于末梢分支或開口非常扭曲，不利于進(jìn)一步插管，可于出血?jiǎng)用}分支開口處直接注入少許Glubran-2膠，應(yīng)盡量避免膠水返流；③出血?jiǎng)用}粗大伴遠(yuǎn)端動(dòng)-靜脈瘺，可先超選擇插管至瘺口近端，封堵合適直徑微彈簧圈，再邊退導(dǎo)管邊注入適量Glubran-2膠，直至完全封堵出血?jiǎng)用}。

圖1 女，15歲,因“嘔血黑便1天”入院，有十二指腸潰瘍病史,入院后2天反復(fù)嘔血共約1 000 mL，伴黑朦、暈厥2次 A:急診胃鏡提示十二指腸球降交界處潰瘍，大小2 cm，創(chuàng)面見新鮮滲血(紅色箭頭)，予鈦夾兩枚夾閉；B:胃十二指腸動(dòng)脈造影見十二指腸動(dòng)脈分支假性動(dòng)脈瘤(紅色箭頭)，邊緣見鈦夾影(綠色箭頭)；C:為避免側(cè)枝動(dòng)脈供血及順行性誤栓，于出血?jiǎng)用}遠(yuǎn)端填塞2枚微彈簧圈(綠色箭頭)，近端注入膠水(綠色箭頭)，供血?jiǎng)用}鑄形，假性動(dòng)脈瘤不顯影；D:術(shù)后6小時(shí)復(fù)查胃鏡見潰瘍表面無滲血(紅色箭頭);E:術(shù)后1周復(fù)查CT見栓塞血管彈簧圈影(紅色箭頭)，膠水高密度影(綠色箭頭)

圖2 女，82歲,因“胰腺癌行胰十二指腸切除+膽腸吻合術(shù)后22天”入院,入院后突然出現(xiàn)大量嘔鮮血800 mL伴休克，腹腔引流管有膿液排出 A:腹腔干造影提示胃左動(dòng)脈遠(yuǎn)端分支見造影劑滲出，血管增多紊亂(紅色箭頭)；B:超選胃左動(dòng)脈分支造影見造影劑外溢，直接進(jìn)入胃腔(紅色箭頭)；C:微導(dǎo)管進(jìn)一步插管至出血?jiǎng)用}遠(yuǎn)端，直接注入Glubran-2膠與碘油混合物，邊打膠邊退管，至供血?jiǎng)用}完全封堵，復(fù)查造影見出血區(qū)域無造影劑外溢，栓塞碘油呈高密度(紅色箭頭)

1.3 療效評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)

臨床成功評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)：栓塞后72 h內(nèi)嘔血、便血、黑便或血性鼻胃引流液停止或明顯減少，但血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定；再出血被定義為臨床止血成功后發(fā)生包括提示復(fù)發(fā)出血的生命體征改變及血紅蛋白水平下降>2 g/dL[7-8]。

嚴(yán)重并發(fā)癥：實(shí)質(zhì)器官栓塞后導(dǎo)致功能重度不全或衰竭；空腔臟器栓塞后壞死、穿孔，需外科手術(shù)干預(yù)；栓塞后器官感染化膿，需外科手術(shù)或穿刺引流治療。輕度并發(fā)癥：栓塞后一過性發(fā)熱、胸痛或腹痛、惡心嘔吐等。

1.4 術(shù)后隨訪

術(shù)后3月內(nèi)行胃腸鏡或腹部增強(qiáng)CT復(fù)查。所有病例通過電話或住院隨訪，時(shí)間6個(gè)月，觀察指標(biāo)：術(shù)后輕度并發(fā)癥、嚴(yán)重并發(fā)癥、有無復(fù)發(fā)出血、手術(shù)相關(guān)死亡率。

2 結(jié)果

2.1 造影表現(xiàn)及供血?jiǎng)用}情況

患者DSA造影表現(xiàn)為造影劑外溢20例，假性動(dòng)脈瘤7例，動(dòng)靜脈瘺5例，血管畸形2例。15例術(shù)前行增強(qiáng)CT，發(fā)現(xiàn)陽性灶12例，提示出血部位與DSA造影表現(xiàn)一致，陽性率80%。出血?jiǎng)用}為胃左動(dòng)脈10例、胃右動(dòng)脈2例、胃十二指腸動(dòng)脈6例、胰十二指腸動(dòng)脈3例、肝總動(dòng)脈1例。本組8例有外科手術(shù)病史，醫(yī)源性損傷占36.4%(8/22)。

2.2 手術(shù)結(jié)果及并發(fā)癥

本組根據(jù)出血?jiǎng)用}直徑選用微彈簧圈直徑為2～6 mm，明膠海綿顆粒直徑為150～350 μm或350～560 μm。Glubran-2膠水與碘化油混合比例為1∶(2～4),用量為0.3～1.2 mL，平均(0.65±0.2)mL。

本組臨床成功率90.9%，失敗2例。1例為胰腺癌行胰十二指腸切除，術(shù)后發(fā)生胰瘺，繼發(fā)肝動(dòng)脈主干破裂，出血量極大，術(shù)后多器官衰竭死亡。另1例為晚期胃癌，造影提示胃左動(dòng)脈破裂，術(shù)后休克未能完全糾正，第2天死于失血性休克，可能與胃癌晚期側(cè)枝動(dòng)脈開通有關(guān)。

術(shù)后輕度并發(fā)癥發(fā)生19例，包括發(fā)熱、腹痛、胸悶、惡心嘔吐等，均為一過性，對(duì)癥處理后全部好轉(zhuǎn)消失。6例患者術(shù)后3月內(nèi)行內(nèi)鏡檢查提示栓塞部位胃腸道黏膜輕度炎癥。隨訪6個(gè)月，隨訪期間死亡2例，為胃癌及胰腺癌各1例，死于全身廣泛轉(zhuǎn)移、惡液質(zhì)，其余18例患者隨訪期間未發(fā)生再出血，無手術(shù)相關(guān)死亡、胃腸道缺血壞死或肝腎功能衰竭等嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。

3 討論

急性動(dòng)脈出血介入常用栓塞材料為明膠海綿顆粒及彈簧圈。本研究使用的Glubran-2膠較傳統(tǒng)外科膠聚合時(shí)間由原來的15～40 s延長(zhǎng)60～90 s，不易粘管是該膠的優(yōu)點(diǎn)，近年來臨床應(yīng)用逐漸增多[9]。Glubran-2膠可高效封堵出血?jiǎng)用}，本研究平均膠水用量0.65 mL，大部分患者只用1支膠水即可，占95.5%(21/22)。本研究3例胃左動(dòng)脈遠(yuǎn)端分支出血患者，血管均非常纖細(xì)，2例十二指腸動(dòng)脈分支出血開口扭曲，微導(dǎo)管無法超選，利用較稀的膠水(膠碘比1∶4)通過微導(dǎo)管向遠(yuǎn)端破口漂移，達(dá)到封堵出血目的。本研究未發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥，提示胃十二指腸動(dòng)脈弓血管豐富，末梢栓塞不易發(fā)生壞死。注射膠水時(shí)需有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生操作，根據(jù)術(shù)中造影情況，手推造影劑觀察出血?jiǎng)用}流速，先用5%葡萄糖水沖管，后用1 mL注射器緩慢注入膠水與碘化油混合物，邊打膠邊退微導(dǎo)管，注意觀察目標(biāo)動(dòng)脈栓塞水平，避免膠水注入過多返流近端正常動(dòng)脈。一旦膠水達(dá)到封堵動(dòng)脈預(yù)定位置，盡快拔出微導(dǎo)管，避免粘管。不主張打完膠水再次葡萄糖水沖管，避免微導(dǎo)管中殘留膠水造成過度栓塞。本研究表明，對(duì)胃腸道動(dòng)脈出血，Glubran-2膠聯(lián)合明膠海綿安全性較高，可能與明膠海綿顆粒屬于臨時(shí)栓塞劑，封堵出血?jiǎng)用}遠(yuǎn)端，可避免末梢組織過度栓塞導(dǎo)致腸管缺血壞死，但還需臨床更多研究驗(yàn)證。

隨著腹部外科腔鏡技術(shù)的發(fā)展，醫(yī)源性消化道出血在急性動(dòng)脈出血比例越來越高，尤其是胰十二指腸切除術(shù)后胃腸道出血，病情危重，搶救不及時(shí)，預(yù)后極差。本組研究中醫(yī)源性損傷8例，其中腔鏡手術(shù)7例，其中5例為胰十二指腸切除手術(shù)，提示復(fù)雜腔鏡手術(shù)導(dǎo)致動(dòng)脈損傷風(fēng)險(xiǎn)較高，對(duì)術(shù)者技術(shù)要求較高。本研究中2例為胰十二指腸術(shù)后半月，遲發(fā)性動(dòng)脈出血，與患者術(shù)后吻合口部位感染化膿控制不佳，導(dǎo)致動(dòng)脈破裂有關(guān)，表明腹腔感染為動(dòng)脈出血誘因之一。該類患者體質(zhì)虛弱，出血量大，常合并休克，很難再次行二次外科手術(shù)止血，內(nèi)鏡止血因胃腸道改道一般無法進(jìn)行，介入手術(shù)是該類保守治療失敗患者的首選[10]。而Nyk?nen T等[11]研究表明，如果患者存在血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，內(nèi)鏡治療失敗，介入手術(shù)應(yīng)優(yōu)先于外科手術(shù)作為治療選擇。

有研究比較明膠海綿顆粒、微彈簧圈、聚乙烯醇顆粒分別作為介入栓塞材料，治療急性消化道出血，其中71.4%患者單獨(dú)使用明膠海綿顆粒作為栓塞劑，結(jié)果26%患者出血復(fù)發(fā)需要外科干預(yù)或其它治療，主要和明膠海綿顆粒栓塞后血管容易再通有關(guān)[12]。本組研究臨床成功率為90.9%，成功率明顯高于前者，且無出血復(fù)發(fā)病例，表明使用Glubran-2膠作為主要栓塞材料，封堵血管徹底，不易再通復(fù)發(fā)，且未增加嚴(yán)重并發(fā)癥。

有些病例發(fā)現(xiàn)出血?jiǎng)用}比較困難，稱不明原因的消化道出血(obscure gastrointestinal bleeding，OGIB)，膠囊內(nèi)鏡對(duì)發(fā)現(xiàn)出血部位檢出率高，可作為OGIB篩查的首選工具[13]。新型磁控膠囊內(nèi)鏡較普通胃鏡可減少上消化道病變的漏診，提高OGIB的診斷率[14]。本研究同樣證實(shí)，對(duì)可疑出血部位，即使大導(dǎo)管造影未發(fā)現(xiàn)出血部位，應(yīng)進(jìn)一步利用微導(dǎo)管超選擇插管并造影，常?？商岣呦莱鲅煊瓣栃月蔥15]。內(nèi)鏡治療上消化道出血失敗患者，金屬鈦夾治療可縮短止血時(shí)間與住院時(shí)間[16]。在胃腸道出血部位標(biāo)記金屬鈦夾，對(duì)介入術(shù)中定位出血?jiǎng)用}具有指引作用，可提高介入手術(shù)的成功率，縮短手術(shù)時(shí)間[17]。

然而對(duì)急診動(dòng)脈出血患者，是優(yōu)先選擇內(nèi)鏡治療、外科手術(shù)，還是介入栓塞，目前尚有爭(zhēng)議；但在醫(yī)源性損傷或內(nèi)鏡治療無效情況下，介入栓塞應(yīng)放在優(yōu)先選項(xiàng)。介入治療應(yīng)首先積極預(yù)防和糾正休克、輸血的前提下，盡快選擇合適的栓塞材料行介入手術(shù)，達(dá)到止血目的。Glubran-2膠栓塞具有快捷、徹底，血管很難再通等優(yōu)點(diǎn)，但有報(bào)道術(shù)后有腸道缺血壞死等風(fēng)險(xiǎn)。本組患者術(shù)后無嚴(yán)重并發(fā)癥，止血成功率較高，預(yù)示Glubran-2膠在治療急診動(dòng)脈出血有廣闊應(yīng)用前景。當(dāng)然本研究為回顧性研究，病例數(shù)偏少，如何判斷術(shù)中單獨(dú)或聯(lián)合應(yīng)用各種栓塞材料，聯(lián)合栓塞材料的選擇及注射膠水的量、速率等，介入手術(shù)的安全性及并發(fā)癥，還需在臨床工作中進(jìn)一步總結(jié)。