吳永友

保留幽門的胃切除術(shù)(pylorus-preserving gastrectomy，PPG)作為一種保功能手術(shù)，已有近60年的歷史，在日韓開展廣泛。在我國，隨著早期胃癌的增加，PPG也逐漸受到重視。該手術(shù)在理念上體現(xiàn)了對“精準(zhǔn)醫(yī)療”的追求，在操作上，需要精細(xì)入微的匠心與良好的團(tuán)隊(duì)配合。但由于國內(nèi)大多外科醫(yī)生對該手術(shù)的意義與潛在并發(fā)癥存在疑慮，目前尚不普及，僅在少數(shù)中心開展。本文詳細(xì)介紹PPG的發(fā)展歷史、技術(shù)要點(diǎn)、并發(fā)癥及實(shí)際效果，以期為該手術(shù)的規(guī)范、積極開展提供參考。

1 PPG手術(shù)的發(fā)展歷史

早在19世紀(jì)末即有學(xué)者嘗試進(jìn)行保留胃竇及幽門的胃切除術(shù)，以減少幽門、胃竇喪失導(dǎo)致的傾倒綜合征與膽汁反流。Mikulicz于1897年就報(bào)道了節(jié)段胃切除(segmental gastrectomy，SG)用于治療胃潰瘍[1]。但因吻合口狹窄、潰瘍復(fù)發(fā)以及胃排空障礙等并發(fā)癥，該手術(shù)在上世紀(jì)20年代前后被摒棄[2]。上世紀(jì)50年代，Nissen 等[3]探索了高位胃惡性病變的保留胃竇、幽門的手術(shù)，并稱之為“保留胃竇(preservation of the antrum)”或“保留幽門部胃竇(preservation of the pyloric antrum)”。Killen等[4]于1962年報(bào)道了剝除胃竇黏膜、保留胃竇肌層與幽門括約肌的動(dòng)物實(shí)驗(yàn)。真正意義上的PPG手術(shù)始于1964年10月，由日本東北大學(xué)病院外科的Maki教授設(shè)計(jì)并用于臨床，他于1966年、1967年分別以日文及英文對該術(shù)式進(jìn)行了報(bào)道，并對其進(jìn)行了定義與系統(tǒng)闡述[5-6]。PPG手術(shù)起初用于治療胃潰瘍，后有學(xué)者嘗試用于十二指腸潰瘍的治療。然而，隨著消化性潰瘍內(nèi)科治療的巨大進(jìn)步，手術(shù)逐漸淡出歷史舞臺(tái)；而隨著對早期胃癌認(rèn)識的深入，PPG的手術(shù)對象逐步過渡到胃癌。1991年Kodama根據(jù)臨床病理資料的分析，首次提出了早期胃癌進(jìn)行PPG的適應(yīng)證[7]：要求T1N0M0胃癌，位于胃中部1/3，腫瘤下緣距離幽門4 cm以上。但由于T1aN0M0病例大多屬于內(nèi)鏡治療的適應(yīng)證，PPG的適應(yīng)證主要是不適合行EMR/ESD的T1aN0M0病例及T1bN0M0病例，也可作為內(nèi)鏡治療后的追加手術(shù)。1994年，胃癌的腹腔鏡手術(shù)被報(bào)道以后，腹腔鏡下保留幽門的胃切除術(shù)(laparoscopic pylorus-preserving gastrectomy，LPPG)也迅速在日韓兩國得到普及推廣，目前采用腹腔鏡技術(shù)已成為進(jìn)行PPG 的主要手段。

2 早期胃癌PPG手術(shù)的切除范圍及與SG的異同

PPG手術(shù)屬于SG的一種特殊類型。按照字面意義，只要是保留幽門的中段胃切除均可稱為PPG，但根據(jù)Maki的定義，PPG手術(shù)應(yīng)切除胃的1/2～2/3，保留幽門管近側(cè)胃竇的長度在1.5～2.0 cm[4]。根據(jù)第六版《日本胃癌治療指南》，PPG需保留胃上部1/3、幽門管及由幽門下動(dòng)靜脈支配的部分胃竇區(qū)域，腫瘤下緣距幽門管距離在4 cm以上[8]。然而，多項(xiàng)研究表明，為發(fā)揮所保留胃竇與幽門的功能，減少胃排空障礙，幽門管上方胃竇的保留長度至少應(yīng)達(dá)到2.5～3.0 cm。在實(shí)際操作時(shí)，甚至有些中心要求保留的胃竇長度在4.0 cm以上[9]。我們中心的做法也是保留胃竇長度4.0～5.0 cm。因此，筆者認(rèn)為切除胃的1/2～2/3，保留胃竇長度在5.0 cm以內(nèi)者，當(dāng)屬于PPG。近年來，隨著對早期胃癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移規(guī)律的深入認(rèn)識，某些胃上部1/3的早期胃癌也可保留賁門及胃的遠(yuǎn)側(cè)部分，有人稱之為高位PPG，但按照PPG的定義，應(yīng)歸屬于SG更貼切。

3 早期胃癌PPG手術(shù)的淋巴結(jié)清掃要求

PPG淋巴結(jié)清掃范圍的確定是基于腫瘤學(xué)安全性與避免胃排空障礙兩方面的考慮。30余年來對早期胃中部癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移規(guī)律的探索，為PPG手術(shù)的淋巴結(jié)清掃提供了理論依據(jù)。1991年，Kodama等[7]報(bào)道利用距幽門5 cm小彎側(cè)及距幽門6 cm大彎側(cè)漿膜下注射活性炭的方法，探討胃中部區(qū)域的淋巴引流途徑，發(fā)現(xiàn)小彎側(cè)引流主要是No.3、No.7淋巴結(jié)，向No.5淋巴結(jié)引流者極少，7例中僅有1例出現(xiàn)了染色，而大彎側(cè)淋巴引流包括No.4d及No.6淋巴結(jié)。作者分析了82例胃中部T1a胃癌的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況，發(fā)現(xiàn)No.5、No.6均無轉(zhuǎn)移，而72例胃中部T1b胃癌，無No.5淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，但有3例發(fā)生No.6淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。韓國一項(xiàng)涉及1 802例胃癌手術(shù)患者的回顧性研究發(fā)現(xiàn)，胃體中部及高位胃體的直徑4 cm以內(nèi)的T1胃癌及高中分化T2胃癌，No.5淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移發(fā)生率為0，No.6淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移發(fā)生率僅為0.4%，12a，11p淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移可忽略不計(jì)。因此，作者提出直徑4 cm以內(nèi)的T1胃癌及高、中分化的T2 胃癌，行PPG或SG是安全的[10]。2013年，Shinohara等[11]研究了幽門下區(qū)域的胚胎學(xué)與解剖學(xué)特征，提出No.6淋巴結(jié)可分為3個(gè)亞區(qū)：6a，6v，6i。其中6i是幽門下血管所在的區(qū)域，極少出現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，為PPG手術(shù)中選擇性清掃No.6淋巴結(jié)提供了重要的理論依據(jù)。

不同站別淋巴結(jié)的選擇性清掃也是出于防止胃排空障礙的考慮：為保證幽門與胃竇的功能，PPG需保留迷走神經(jīng)的幽門支。幽門支來自迷走神經(jīng)肝支，經(jīng)肝十二指腸韌帶分布于幽門區(qū)域，因此No.5及No.12a淋巴結(jié)不作清掃；同樣，為保留幽門及胃竇遠(yuǎn)側(cè)的血供，不可從根部離斷幽門下動(dòng)靜脈及胃網(wǎng)膜右動(dòng)靜脈，因此，No.6淋巴結(jié)中，保留No.6i，不可作徹底清掃。對于早期胃癌，PPG手術(shù)需清掃No.1,3,4sb,4d,6a,6v,7,8a,9組淋巴結(jié)。由于No.11p淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率非常低，因此PPG并不要求進(jìn)行清掃，但在實(shí)際操作過程中，日韓兩國及我國的學(xué)者，似乎對No.11p淋巴結(jié)還是會(huì)進(jìn)行一定程度的清掃。我們中心也常規(guī)清掃No.11p淋巴結(jié)。

4 腹腔鏡PPG手術(shù)的重建方法

腹腔鏡下PPG手術(shù)的消化道重建，早期以小切口手工吻合為主。輔助小切口手工吻合的最大優(yōu)點(diǎn)在于，可準(zhǔn)確把握切緣，避免切緣不足與胃壁切除過多，是一種安全與經(jīng)濟(jì)的重建方式?？蛇x擇胃竇與胃體大彎側(cè)行分層間斷吻合，但連續(xù)縫合的也并不增加吻合口狹窄等并發(fā)癥。隨著全腹腔鏡手術(shù)理念的普及，體內(nèi)吻合的報(bào)道越來越多。全腹腔鏡下體內(nèi)吻合的方法很多，全手工縫合從經(jīng)濟(jì)學(xué)角度而言是一個(gè)不錯(cuò)的選擇，采用倒刺線可縮短縫合時(shí)間；也有采用后壁直線閉合器閉合，前壁手工倒刺線連續(xù)手工縫合的雜交法；日本癌研有明病院Ohashi等[12]采用直線閉合器穿破胃壁的方法，進(jìn)行全腹腔鏡下的端端吻合，但該法繁瑣、耗時(shí)，難以推廣。Delta吻合是一種較簡便的體內(nèi)吻合方式[9]，但需要犧牲一點(diǎn)長度的胃竇，對于胃竇保留長度較短的病例并不合適。同樣，Overlap吻合，也需要犧牲一定長度的胃竇，打斷環(huán)形肌，可能對胃竇功能產(chǎn)生一定的影響。

5 PPG手術(shù)的主要并發(fā)癥及其預(yù)防

與遠(yuǎn)端胃切除后的BillrothⅠ、BillrtohⅡ或Roux-en-Y吻合相比，PPG手術(shù)由于減少了傾倒綜合征，避免了十二指腸殘端瘺及輸入或輸出袢梗阻等并發(fā)癥，減輕了膽汁反流，同時(shí)，由于保留了迷走神經(jīng)肝支，可減少膽汁淤積與膽囊結(jié)石的發(fā)生，總體而言是一種非常安全的手術(shù)。但PPG術(shù)后胃排空障礙還是一個(gè)值得關(guān)注的問題。然而，對于胃排空障礙的定義與判斷標(biāo)準(zhǔn)并不統(tǒng)一，英語文獻(xiàn)中存在delayed gastric emptying(DGE)， gastric stasis及gastroparesis等表述。Takahashi等[13]通過897例PPG病例的大樣本研究，首次將術(shù)后胃排空障礙分為早期排空障礙(early postoperative gastric stasis，E-stasis)及晚期食物殘留(late postoperative food residue，L-residue)，E-stasis定義為術(shù)后1個(gè)月出現(xiàn)上腹膨脹，影像學(xué)上殘胃擴(kuò)張，需禁食超過72 h，L-residue定義為內(nèi)鏡下2度以上的食物殘留(根據(jù)食物殘留、膽汁、胃炎進(jìn)行分級)。作者發(fā)現(xiàn)E-stasis的發(fā)生率為7.6%，發(fā)生E-stasis的患者中，42.5%的患者發(fā)生了L-residue。在我們中心的38例LPPG患者中，術(shù)后排空障礙需要禁食72 h以上的患者僅有1例，雖然胃鏡發(fā)現(xiàn)食物殘留很常見(文獻(xiàn)報(bào)道最高可達(dá)76%)，但絕大多數(shù)患者并無癥狀。

糖尿病、高齡(75歲以上)、術(shù)后腹腔感染是胃排空障礙的高危因素，選擇行PPG手術(shù)需謹(jǐn)慎考慮[13]。術(shù)中人為擴(kuò)張幽門有助于防止胃排空障礙，但對此不少學(xué)者持懷疑態(tài)度?，F(xiàn)已明確，保留3.0 cm的胃竇長度與1.5 cm相比，有可能減少胃排空的發(fā)生，保留胃竇過短，由于環(huán)形肌的收縮，可能增加吻合口狹窄的風(fēng)險(xiǎn)。保留幽門下血管，尤其是幽門下靜脈，有助于減少胃排空的發(fā)生，雖然存在爭議，但筆者的做法是常規(guī)保留幽門下動(dòng)脈及靜脈。對于胃網(wǎng)膜右動(dòng)脈第1分支的保留，雖有學(xué)者認(rèn)為可更好保持胃竇血供，減少胃排空的發(fā)生，但筆者認(rèn)為，幽門下動(dòng)靜脈的供血范圍可覆蓋幽門近側(cè)4～5 cm的胃竇，保留胃網(wǎng)膜右動(dòng)脈第1支的意義并不一定很明顯。

另外，為避免食管反流，對于存在食管裂孔疝的患者與反流性食管炎的患者，不應(yīng)選擇PPG手術(shù)[8]。

6 PPG手術(shù)的腫瘤學(xué)安全性與臨床獲益

PPG手術(shù)尚未得到普遍開展的原因，除對于并發(fā)癥的擔(dān)心以外，對于PPG手術(shù)的腫瘤學(xué)安全性與臨床實(shí)際獲益的顧慮也是很重要的因素。在腫瘤學(xué)安全性方面，由于PPG手術(shù)與遠(yuǎn)端胃切除一樣，需滿足切緣要求，故對于符合適應(yīng)證的病例，可能對腫瘤學(xué)預(yù)后造成影響的因素只是淋巴結(jié)清掃范圍的縮小。但No.5，6i，12a，11p淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移發(fā)生率很低，即使不進(jìn)行清掃，也不至于出現(xiàn)復(fù)發(fā)。Takahashi等[13]報(bào)道的897例PPG手術(shù)病例，出現(xiàn)復(fù)發(fā)者僅3例。另外，由于受術(shù)前分期準(zhǔn)確性的局限，部分患者存在術(shù)后分期為T2及以上的可能，這類患者是否需追加手術(shù)是一個(gè)令人關(guān)心的問題。目前認(rèn)為，與術(shù)前即診斷為T2的病例相比，術(shù)前診斷T1術(shù)后證實(shí)為T2的病例具有更好的預(yù)后[14]。事實(shí)上，這897例PPG手術(shù)病例中，6.4%的患者術(shù)后診斷為T2及以上，這些患者并沒有追加手術(shù)或表現(xiàn)出更高的復(fù)發(fā)率[13]。在生存率方面，只要嚴(yán)格遵守適應(yīng)證，PPG手術(shù)與遠(yuǎn)端胃切除術(shù)患者的3年、5年生存率無顯著性差異。我們中心的38例患者，隨訪時(shí)間不長，無復(fù)發(fā)病例及死亡病例。

PPG手術(shù)的臨床獲益，主要體現(xiàn)在傾倒綜合征的減少與體重維持方面。雖然各家報(bào)道的傾倒綜合征發(fā)生率存在很大差異，但PPG與BillrothⅠ吻合相比，可顯著降低傾倒綜合征的發(fā)生。同樣，PPG手術(shù)患者術(shù)后膽汁反流也明顯較少。在術(shù)后體重減輕方面，PPG術(shù)后患者可更好地維持體重。在我們的病例中，部分患者術(shù)后體重甚至超過術(shù)前。另外，雖然PPG手術(shù)中，保留迷走神經(jīng)腹腔支的意義已被多數(shù)研究否定，但已經(jīng)明確，保留迷走神經(jīng)肝支有助于減少膽囊淤滯與膽囊結(jié)石形成[8]。

總之，經(jīng)過60年的發(fā)展，尤其是近20年來，PPG手術(shù)在淋巴結(jié)清掃、胃竇保留長度、神經(jīng)保留、血管的保留等方面逐漸達(dá)成共識，術(shù)式日臻完善與定型，已經(jīng)成為一種安全、有效的手術(shù)，其并發(fā)癥發(fā)生率低，嚴(yán)重并發(fā)癥少，在提高患者生活質(zhì)量方面具有一定優(yōu)勢。然而，迄今為止，尚缺乏多中心的大型RCT研究數(shù)據(jù)，韓國的KLASS-04研究結(jié)果值得期待。隨著我國早期胃癌病例的增加，有理由相信PPG手術(shù)將會(huì)逐漸得到普及，不再成為個(gè)別醫(yī)生的孤芳自賞。