巫昊,段鵬輝,賈童舒,曹振振,楊振浩, 侯曉東,徐博,呂昱衡,段昱光,李家龍

近20年來(lái)，在“微創(chuàng)”技術(shù)引領(lǐng)時(shí)代的必然趨勢(shì)中，腹腔鏡技術(shù)因其對(duì)患者創(chuàng)傷小、手術(shù)時(shí)間短、并發(fā)癥少等優(yōu)勢(shì)迅速獲得了廣大臨床醫(yī)生的青睞。腹腔鏡檢查或手術(shù)的首要步驟即是氣腹的建立，其意義在于增大腹腔空間，擴(kuò)大手術(shù)視野。氣腹針(Veress needle)法是目前國(guó)內(nèi)外應(yīng)用次數(shù)最多、最廣泛的建立氣腹的方法，其利用巧妙的設(shè)計(jì)建立穿刺通道將CO2注入腹腔內(nèi)，充盈起整個(gè)空間[1-3]。但該方法由于無(wú)法在直視下進(jìn)行操作，氣腹針的盲目穿刺、充氣可能會(huì)引起一系列嚴(yán)重的并發(fā)癥[4-5]。并且近年來(lái)我國(guó)肥胖人群持續(xù)增多，此類患者腹部脂肪層較厚，解剖結(jié)構(gòu)發(fā)生改變，這無(wú)疑增大了建立氣腹的難度和提高了穿刺的風(fēng)險(xiǎn)[6-7]。為此，本研究針對(duì)肥胖患者采用腹部超聲引導(dǎo)下氣腹針穿刺建立氣腹，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年6月至2020年6月在河南大學(xué)第一附屬醫(yī)院消化病聯(lián)合微創(chuàng)科采用超聲引導(dǎo)下氣腹針穿刺建立氣腹的肥胖(BMI>28 kg/m2)患者52例。排除既往腹部手術(shù)史者。52例患者中男22例，女30例；年齡28～65歲，平均(39.36±13.87)歲；BMI水平為(35.94±5.43)kg/m2；行膽囊切除手術(shù)26例，胃癌根治術(shù)8例，結(jié)腸癌根治術(shù)10例，闌尾切除術(shù)8例。本研究符合醫(yī)學(xué)倫理道德，經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，術(shù)前均獲得患者及家屬同意。

1.2 方法

1.2.1 儀器與材料 采用Philips HD15彩色多普勒超聲診斷儀，4C凸陣探頭，頻率4.0～10.0 MHz。Mindray M9床旁彩色多普勒超聲診斷儀，4C凸陣探頭，頻率4.0 MHz～10.0 MHz。日本Olympus氣腹針，外徑14G(2.1 mm)長(zhǎng)120 mm，枕芯中空附有側(cè)孔，可通過(guò)針芯注水、注氣和抽吸。

1.2.2 氣腹建立方法 術(shù)前患者取仰臥位由超聲科醫(yī)師行常規(guī)二維超聲檢查，于臍周通過(guò)超聲圖像觀察肥胖患者的腹腔整體情況，評(píng)估穿刺風(fēng)險(xiǎn)選擇合適的穿刺點(diǎn)，穿刺部位不僅要選擇皮下脂肪厚度較薄的區(qū)域，并且突破點(diǎn)需遠(yuǎn)離突出的腸管、毗鄰的器官，確定穿刺點(diǎn)后，于該點(diǎn)垂直測(cè)量腹壁厚度，告知手術(shù)操作醫(yī)師預(yù)計(jì)進(jìn)針深度(圖1)。術(shù)前評(píng)估完畢后，行常規(guī)消毒鋪巾，全身麻醉，超聲科醫(yī)師將無(wú)菌探頭套包裹超聲探頭，首先行實(shí)時(shí)超聲圖像監(jiān)測(cè)，同時(shí)手術(shù)醫(yī)生選擇臍環(huán)上緣或作為穿刺部位，將兩把巾鉗夾持在穿刺口兩側(cè)并向上提拉腹壁，后切開穿刺部位皮膚8 mm～12 mm，操作醫(yī)師左手上提巾鉗，右手夾持氣腹針針柄，手腕貼近腹壁作支撐，在超聲實(shí)時(shí)引導(dǎo)下緩慢將氣腹針垂直穿入腹腔，在入路過(guò)程中，時(shí)刻觀察超聲圖像調(diào)整進(jìn)針路徑，保證垂直入針(圖2)。

圖1 術(shù)前評(píng)估

圖2 穿刺實(shí)時(shí)引導(dǎo)

穿入過(guò)程中通過(guò)實(shí)時(shí)二維超聲圖像，動(dòng)態(tài)觀察氣腹針穿刺路徑，根據(jù)實(shí)時(shí)圖像證實(shí)穿刺成功。進(jìn)針后注入CO2，氣體流速為20 L/min，設(shè)定氣腹壓為13 mmHg。

1.3 觀察指標(biāo)

臍環(huán)上緣處腹壁的垂直厚度；氣腹針一次置入成功情況；建立氣腹的穿刺時(shí)間；開始通氣至氣腹壓達(dá)到13 mmHg的時(shí)間；記錄穿刺并發(fā)癥：皮下氣腫、腹膜外氣腫、腹壁血腫、大網(wǎng)膜及胃結(jié)腸韌帶損傷、臟器出血、穿孔等并發(fā)癥。

2 結(jié)果

超聲探查臍環(huán)上緣的腹壁垂直厚度為(6.97±1.03)cm。所有患者氣腹針均一次置入成功，成功率為100%。建立氣腹的穿刺時(shí)間為(12.36±1.16)s；開始通氣至氣腹壓達(dá)到13 mmHg的時(shí)間為(69.30±7.71)s。52例患者均未發(fā)生皮下氣腫、腹膜外氣腫、腹壁血腫、大網(wǎng)膜及胃結(jié)腸韌帶損傷、臟器出血、穿孔等并發(fā)癥。

3 討論

在腹腔鏡手術(shù)或檢查中，關(guān)鍵的一步是通過(guò)建立氣腹創(chuàng)造一個(gè)操作空間。肥胖患者由于突出的脂肪和皮膚，使腹壁厚度增大，解剖結(jié)構(gòu)顯著變形，增加了氣腹建立的難度。并且目前我國(guó)大約有9 000萬(wàn)名肥胖人群，其中1 200萬(wàn)屬于重度肥胖[8]，因此探究肥胖患者的氣腹建立方法很有必要。

目前國(guó)內(nèi)外針對(duì)肥胖患者氣腹的建立方法已有諸多討論，其中主要包括兩大類，即Hasson開放技術(shù)和氣腹針?lè)忾]技術(shù)。Hasson開放技術(shù)對(duì)于非肥胖型患者來(lái)說(shuō)，不僅可以顯著降低血管和腸道損傷的發(fā)生率，并可保證較高的置入成功率。但其對(duì)肥胖患者需要更長(zhǎng)的切口，并且很難將筋膜提吊起來(lái)，難以將腹腔封閉[9]。而對(duì)肥胖患者使用氣腹針可以克服這一難題，它不僅操作速度快，而且可以更好地保持腹腔的密閉性[10]。但需注意的是，此技術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生率雖然較低，但卻可造成嚴(yán)重的后果。有研究報(bào)道示氣腹針對(duì)腔靜脈、腹主動(dòng)脈和腸道產(chǎn)生穿刺損傷的概率雖很低，約在1/1 000～1/2 500[10-12]，但發(fā)生并發(fā)癥患者的死亡率高達(dá)2.5%～30%[13-15]。因此對(duì)氣腹針的安全問(wèn)題需要引起足夠的重視。

對(duì)于肥胖患者的盲穿則面臨著更加嚴(yán)峻的挑戰(zhàn)。在臨床工作中，醫(yī)師一般以氣腹針在分別穿過(guò)腹壁筋膜與腹膜時(shí)的兩次落空感，來(lái)判斷針頭是否進(jìn)入腹腔。但很多肥胖患者由于腹膜外脂肪層增厚，不能明顯感受到第二次落空感，并且醫(yī)師術(shù)前也無(wú)法評(píng)估其腹壁厚度進(jìn)而預(yù)測(cè)進(jìn)針深度，故此時(shí)便很難判斷氣腹針何時(shí)進(jìn)入腹腔[16-20]。王剛等[21]報(bào)道了2例肥胖(BMI>28 kg/m2)患者，在氣腹針盲穿過(guò)程中，因?qū)M(jìn)針深度的錯(cuò)誤預(yù)判造成了右髂總動(dòng)脈損傷。并且隨著腹壁厚度的增加其解剖結(jié)構(gòu)也發(fā)生了相應(yīng)的變化，Ambardar等[22]學(xué)者發(fā)現(xiàn)患者BMI的增加與臍孔位置的變化具有相關(guān)性，其逐漸下移直至腹主動(dòng)脈下方，改變了原有的位置結(jié)構(gòu)。因此腹壁厚度的增加不僅會(huì)使穿刺路徑的距離加長(zhǎng)，而且易造成進(jìn)針過(guò)程中路徑的偏斜，易造成進(jìn)針失敗，增加建立通路的次數(shù)。因此找到更好的方法去間接或直接評(píng)估氣腹針的實(shí)時(shí)位置非常重要[23-25]。

本研究將實(shí)時(shí)超聲引導(dǎo)與氣腹針穿刺相結(jié)合，力求避免發(fā)生因盲目穿刺所造成的不良后果。該方法的主要優(yōu)勢(shì)有以下三點(diǎn)：首先，術(shù)前利用超聲儀器探測(cè)患者臍周，評(píng)價(jià)腹腔情況，再根據(jù)入路相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)因素選擇安全、合適的穿刺點(diǎn)，再對(duì)其穿刺點(diǎn)皮下脂肪厚度進(jìn)行初步測(cè)量，由此可初步降低患者穿刺風(fēng)險(xiǎn)及可預(yù)評(píng)估需要的進(jìn)針深度；其次，在穿刺過(guò)程中，醫(yī)師在實(shí)時(shí)超聲圖像的指引下，可以通過(guò)觀察穿刺通路來(lái)確保在入路過(guò)程中針頭不發(fā)生偏移，從而防止氣腹針在較厚的脂肪層中誤入腹膜前間隙造成穿刺失敗、腹膜外氣腫，進(jìn)一步提高其一次置入成功率，縮短穿刺時(shí)間；最后，該技術(shù)可以直觀、準(zhǔn)確的觀察氣腹針的實(shí)時(shí)位置，指導(dǎo)醫(yī)師操作，從而提高了氣腹針穿刺的安全性，避免了原有的盲目性，以此方式可有效降低皮下氣腫、腸管及臟器損傷等并發(fā)癥的發(fā)生率。

本研究針對(duì)肥胖患者的氣腹建立，試圖探求一種更為直觀的穿刺方式。本研究所納入52例肥胖患者，氣腹針均一次置入成功，均未出現(xiàn)并發(fā)癥，表明在超聲引導(dǎo)下評(píng)估腹壁厚度、指導(dǎo)穿刺路徑、判斷是否穿刺成功，對(duì)肥胖患者是一種較為安全的穿刺方法，能降低以往盲目穿刺的不確定性。該研究目前還有一些不足，開展時(shí)間短，樣本量較少，未與以往的盲穿進(jìn)行比較研究，還需進(jìn)一步探索。