張玉蓮，程 偉，付麗媛,，趙春雷，許尚文,，肖 慧,（通訊作者）

（1福建中醫(yī)藥大學(xué) 福建 福州 350012）

（2福建中醫(yī)藥大學(xué)?？偨虒W(xué)醫(yī)院<第九〇〇醫(yī)院>放射診斷科 福建 福州 350012）

（3福建醫(yī)科大學(xué)附屬福清市醫(yī)院內(nèi)窺鏡室 福建 福州 350300）

癲癇是一種腦功能失調(diào)綜合征，具長期反復(fù)誘發(fā)自發(fā)性癲癇發(fā)作的傾向[1]，為神經(jīng)系統(tǒng)常見疾病，顳葉癲癇（Temporal lobe epilepsy，TLE）是最常見的難治性癲癇類型，30%TLE可發(fā)展為藥物難治性癲癇[2]，需通過手術(shù)徹底切除病灶以達到臨床治愈標準，術(shù)前精準定位致癇灶是手術(shù)成功的關(guān)鍵。近年氫質(zhì)子磁共振波譜分析（hydrogen proton spectroscopy，1H-MRS）及正電子發(fā)射斷層掃描計算機斷層成像（positron emissiontomography/computedtomography，PET/CT）等技術(shù)在癲癇病灶定位的應(yīng)用，為外科診療提供有力支持。本研究旨在評價1H-MRS及PET/CT技術(shù)對TLE患者致癇灶診斷定位的價值。

1 材料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析我院2017年1月—2020年6月經(jīng)病理證實的60例（男35例，女25例）經(jīng)顳葉切除術(shù)后患者的影像資料，平均年齡（28±12.58）歲。納入患者根據(jù)國際抗癲癇聯(lián)盟（ILAE）于2017年4月發(fā)布的診斷標準診斷為難治性顳葉癲癇[3]；術(shù)前均進行1H-MRS和18F-FDG PET/CT兩種檢查。

1.2 檢查方法

1H-MRS檢查：西門子Trio Tim 3.0T磁共振掃描儀，多通道頭部線圈。3DT1WI矢狀位掃描參數(shù)：TR=2 000 ms，TE=2.5 ms，F(xiàn)OV=256 mm，矩陣=256×256，掃描層數(shù)176，厚度為1 mm，體素1.0×1.0×1.0 mm3；采集時間50 min。根據(jù)矢狀位得到橫斷位與冠狀位定位圖。在雙顳葉內(nèi)側(cè)采樣，掃描參數(shù)TR=1 700 ms，TE=135 ms，掃描時間7 min，采用手動勻場至半高寬≤10 Hz。選擇兩側(cè)海馬對稱部位ROI進行測量。計算N－乙酰天門冬氨酸（NAA），膽堿（Cho）和肌酸（Cr）代謝物峰下面積及病灶NAA/（Cho+Cr）比值及健側(cè)NAA/（Cho+Cr）比值結(jié)果。

PET/CT檢查：使用集成PET/CT掃描儀（GE Discovery LS），參數(shù)如下：管電壓為120 kV，管電流為200 mA，患者禁食6 h以上，控制血糖水平正常，18F-FDG顯像劑在檢查前30 min進行注射，掃描時長45～60 min，測量雙側(cè)海馬正常攝取量（SUV）并計算AI指數(shù)，AI＞15%為病灶所在位置。全腦掃描后采集PET圖像以獲得融合圖像。

1.3 統(tǒng)計學(xué)分析

SPSS 22.0軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計。正態(tài)分布的計量資料（）表示，組間比較采用方差分析；計數(shù)資料用例（%）表示，進行χ2檢驗，并進行兩兩比較。P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

行手術(shù)結(jié)合術(shù)后病理檢查，發(fā)現(xiàn)60例患者癲癇病灶，左顳葉癲癇25例，右顳葉癲癇21例，雙側(cè)顳葉癲癇14例。患者術(shù)后療效根據(jù)Engel分級進行[4]，術(shù)后病理證實不同程度神經(jīng)元丟失及膠質(zhì)增生。

2.1 1H-MRS結(jié)果

以NAA/（Cho+Cr）值＜0.68或雙側(cè)明顯不對稱且雙側(cè)差值＞7%為癲癇定位致病側(cè)的標準，60例癲癇患者中，有44例患者NAA/（Cho+Cr）比值不同程度降低（單側(cè)或者雙側(cè)），明確單側(cè)定位有27例（圖1b-c），8例根據(jù)雙側(cè)差值＞7%可定位致病灶。6例NAA/（Cho+Cr）值減低相差太小，無法確定患側(cè)。3例位置不正確，表現(xiàn)為癲癇病灶對側(cè)海馬的新陳代謝下降，16例1H-MRS表現(xiàn)為NAA/（Cho+Cr）未見明顯降低。

2.2 PET/CT結(jié)果

本組發(fā)作間期PET/CT圖像顯示57例患者顳葉廣泛或局限性代謝減少，41例表現(xiàn)為單側(cè)代謝減低，其中23例在顳葉內(nèi)側(cè)、外側(cè)均存在代謝減低，8例在顳葉的雙側(cè)代謝減低（圖1d-e），癲癇病灶定側(cè)明確；2例在顳葉內(nèi)外側(cè)代謝減低，均以左側(cè)顳葉為主，可明確定位左側(cè)癲癇。6例雙側(cè)顳葉代謝減低程度差異較小，無法明確致癇灶所在位置。

2.3 兩種檢查方法聯(lián)合診斷

1H-MRS、PET/CT及兩者聯(lián)合對致癇灶進行定側(cè)，兩種方法分別陽性表現(xiàn)，PET/CT判定為陽性，1H-MRS則確定致病灶，兩種方法均陽性，判定為陽性。1H-MRS定側(cè)準確率為58.3%（35/60），PET/CT定側(cè)準確率為85.0%（51/60），兩種聯(lián)合診斷正確率90.0%（54/60）（P＜0.01）。進一步兩兩比較：18F-FDG PET/CT和兩者聯(lián)合應(yīng)用在顳葉癲癇患者中癲癇灶的定位準確性高于1H-MRS（P＜0.05）。

圖1 聯(lián)合診斷影像圖

3 討論

顳葉癲癇是我國最常見癲癇類型，藥物難治性顳葉癲癇經(jīng)藥物治療達不到預(yù)期治療效果，約占顳葉癲癇的1/3[2]，需通過手術(shù)干預(yù)以徹底切除病灶，術(shù)前準確定位致癇灶是術(shù)前評估的基礎(chǔ)，PET及MRI陽性有助于術(shù)前致病灶準確定位及術(shù)中完整切除[5]，常規(guī)MRI只可診斷結(jié)構(gòu)性改變的癲癇病灶，且空間分辨率不及1H-MRS譜線分辨率[6]，因此在癲癇早期診斷效果有限，MRS的應(yīng)用原理是確定神經(jīng)學(xué)上起關(guān)鍵作用生化成分量。NAA/（Cho+Cr）值反映神經(jīng)元受損病理代謝的早期改變[7]，1H-MRS相較常規(guī)MRI優(yōu)勢為可早期準確發(fā)現(xiàn)致病灶。為降低操作者主觀因素，本研究MRS數(shù)據(jù)收集及后處理均通過標準模式獲得。本組研究中35例患者患側(cè)海馬NAA/（Cr+Cho）值明顯低于健側(cè)，部分患者雙側(cè)顳葉NAA/（Cr+Cho）值均未見明顯減低，可能與病變程度較輕有關(guān)。

研究表明PET/CT定位致癇灶與腦組織代謝及血流量增減相關(guān)。癲癇發(fā)作期PET/CT表現(xiàn)為致癇灶區(qū)域高代謝；發(fā)作間期呈低代謝[8]，60例癲癇患者中，51例可準確定位致癇灶位置，本組PET/CT相較MRS定側(cè)準確性更高，表明PET/CT結(jié)合解剖結(jié)構(gòu)和功能顯像，具有在微觀層面檢出病灶病理及代謝改變的優(yōu)勢[9]，PET/CT圖像還可從解剖、代謝、生化及血流等多方面進行定量顯像分析，為難治性癲癇術(shù)前準確診斷致癇灶的重要影像技術(shù)，研究表明PET/CT顯示的多發(fā)低代謝病灶區(qū)并非均為致癇灶，除顳葉與同側(cè)海馬、海馬旁回顯示為低代謝，在雙側(cè)小腦等區(qū)域也存在低代謝[10]，可能與病變神經(jīng)元異常放電影響周圍神經(jīng)元有關(guān)。結(jié)合MRS可同時顯示代謝及解剖信息，以提高術(shù)前定位病灶準確性。

本組病例PET/CT定側(cè)準確率高于1H-MRS，聯(lián)合1H-MRS及PET/CT兩種檢查手段定位準確率高于1H-MRS及PET/CT，術(shù)前有條件時可將1H-MRS、PET兩檢查技術(shù)相結(jié)合，是癲癇手術(shù)成功及改善預(yù)后的關(guān)鍵。