趙美麗，肖立遠(yuǎn)，劉 林，康 超，張秋香

(1.金鄉(xiāng)縣人民醫(yī)院 心內(nèi)一科， 山東 濟(jì)寧 272200；2.濟(jì)寧市第一人民醫(yī)院 急診科，山東 濟(jì)寧 272000)

慢性心力衰竭(CHF)是多種因素導(dǎo)致的心肌收縮力減弱、心臟泵血功能降低而無法維持心排量的表現(xiàn)。該病常伴發(fā)心律失常，尤其以心房顫動(dòng)最為常見，國外研究報(bào)道，在初診心力衰竭患者中，大約1/4的患者合并心房顫動(dòng)，接近1/5的患者將來發(fā)展為心房顫動(dòng)[1]。心房顫動(dòng)可進(jìn)一步影響心臟充盈與泵血功能，損害心功能，誘發(fā)嚴(yán)重并發(fā)癥，增加患者再住院率與死亡率[2-3]。因此，探討CHF患者發(fā)生心房顫動(dòng)的危險(xiǎn)因素，并給予適當(dāng)干預(yù)，以維持竇性心律，對(duì)于改善CHF患者的預(yù)后至關(guān)重要。B型利鈉肽(BNP)是由心室肌細(xì)胞分泌的神經(jīng)肽類激素，N末端B型利鈉肽原 (NT-proBNP)是BNP的前體，生物穩(wěn)定性好，作為 心血管病的預(yù)測(cè)因子更具優(yōu)勢(shì)。超敏C-反應(yīng)蛋白(hs-CRP)是由肝臟合成的急性相反應(yīng)蛋白，本研究分析了NT-proBNP、hs-CRP、左心房內(nèi)徑(LAD)與CHF合并心房顫動(dòng)的相關(guān)性，以期為該病的診斷與治療提供理論參考。

1 資料與方法

1.1病例選擇 2019年9月-2020年9月我院治療的CHF患者287例，納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合《慢性心力衰竭診斷治療指南》[4]關(guān)于CHF診斷標(biāo)準(zhǔn)；(2)自愿參加研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并肺、肝、腎系統(tǒng)嚴(yán)重疾病；(2)合并血液系統(tǒng)疾??；(3)合并惡性腫瘤；(4)合并心臟瓣膜病、感染性心內(nèi)膜炎、心包疾病、先天性心臟病、甲亢心臟病等。

1.2方法

1.2.1分組方法 按照是否合并心房顫動(dòng)，將患者分為兩組，其中合并心房顫動(dòng)患者91例為觀察組，未合并心房顫動(dòng)患者196例為對(duì)照組。心房顫動(dòng)診斷標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)《2019心房顫動(dòng)患者管理指南更新》[5]。

1.2.2資料收集 建立電子信息表，登記患者性別、年齡、體質(zhì)量指數(shù)(BMI)、飲酒史、吸煙史、合并癥等。

1.2.3實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn) 采用日立全自動(dòng)生化分析儀檢測(cè)空腹血糖(FBG)、總膽固醇(TC)、甘油三酯(TG)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)、尿酸(UA)、肌酐(Cr)。NT-proBNP采用萬孚免疫熒光飛特多通道檢測(cè)儀測(cè)定，檢測(cè)方法：抽取空腹靜脈全血2 ml，加入到EDTA 抗凝管，4 ℃下離心15 min，轉(zhuǎn)速3 000 r/min，抽取75 μl血漿，采用熒光免疫分析法行測(cè)定。hs-CRP采用德國西門子BN Prospec特種蛋白分析儀及其配套試劑盒，選用免疫散射比濁法檢測(cè)，嚴(yán)格按照說明書進(jìn)行操作。

1.2.4影像學(xué)檢查 采用超聲心動(dòng)圖測(cè)定左心室收縮末期內(nèi)徑(LVESD)、左心室舒張末期內(nèi)徑(LVED)、LAD、左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)，按Devereux 校正公式計(jì)算左心室質(zhì)量指數(shù)(LVMI)。

2 結(jié) 果

2.1基線資料比較 觀察組病程長于對(duì)照組，NYHA 分級(jí)為Ⅳ級(jí)的患者比例均高于對(duì)照組(P<0.01)，見表1。

表1 兩組一般資料比較

2.2血糖、血脂、腎功能指標(biāo)比較 觀察組UA、Cr高于對(duì)照組(P<0.01)，兩組其他指標(biāo)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表2。

表2 兩組血糖、血脂、腎功能指標(biāo)比較

2.3NT-proBNP與hs-CRP水平比較 觀察組NT-proBNP與hs-CRP水平高于對(duì)照組(P<0.01)，見表3。

表3 兩組NT-proBNP與hs-CRP水平比較

2.4超聲心電圖指標(biāo)比較 觀察組LAD大于對(duì)照組(P<0.01)，兩組其他指標(biāo)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表4。

表4 兩組超聲心電圖指標(biāo)比較

2.5回歸分析 Logistic回歸分析顯示，病程(OR=1.638)、NYHA分級(jí)(OR=2.242)、NT-proBNP(OR=2.863)、hs-CRP(OR=2.341)、LAD(OR=3.671)是導(dǎo)致CHF合并房顫的主要影響因素(P<0.05)，見表5。

表5 CHF合并房顫影響因素的Logistic回歸分析

3 討 論

CHF是多種心臟病的最終結(jié)局，發(fā)病率較高。心臟結(jié)構(gòu)與功能的異常改變是導(dǎo)致CHF的重要原因，同時(shí)也為心房顫動(dòng)的發(fā)病提供重要病理基礎(chǔ)[6]，因此大部分CHF患者伴有心房顫動(dòng)。 研究資料表明，CHF合并心房顫動(dòng)可加速病程進(jìn)展，導(dǎo)致心功能急劇下降，誘發(fā)多種心血管并發(fā)癥，增加死亡風(fēng)險(xiǎn)[2-3]。在CHF的臨床治療中，預(yù)防心房顫動(dòng)對(duì)于改善患者預(yù)后至關(guān)重要。

本研究結(jié)果顯示，病程、NYHA分級(jí)、NT-proBNP水平、hs-CRP水平以及LAD是導(dǎo)致CHF發(fā)生心房顫動(dòng)的主要危險(xiǎn)因素。隨著病程延長，神經(jīng)激素、細(xì)胞因子的長期異常激活，離子通道調(diào)節(jié)紊亂，促進(jìn)心臟重構(gòu)，加重心肌損傷，導(dǎo)致心臟負(fù)荷不斷增加[7]，心房顫動(dòng)發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)也隨之增加。國外研究對(duì)CHF患者進(jìn)行長期隨訪，發(fā)現(xiàn)4.2年期間大約22%的CHF患者出現(xiàn)心房顫動(dòng)并發(fā)癥，平均年發(fā)病率為5.4%，這表明患者病程與心房顫動(dòng)發(fā)生率存在相關(guān)[1]。CHF患者心功能分級(jí)越高，心臟功能與結(jié)構(gòu)損傷越嚴(yán)重，發(fā)生心房顫動(dòng)的風(fēng)險(xiǎn)也越高。國外研究報(bào)道，NYHA分級(jí)為I級(jí)時(shí)心房顫動(dòng)發(fā)生率大約為5%，NYHA分級(jí)為Ⅳ級(jí)時(shí)心房顫動(dòng)發(fā)生率升高至50%[2]。本研究結(jié)果與上述結(jié)論存在一致性。

NT-proBNP主要由心室肌細(xì)胞分泌，其主要功能是抑制腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)的過度激活，升高腎小球?yàn)V過率，促進(jìn)血管舒張，減輕水、鈉潴留，從而減輕心臟負(fù)荷[8]。已有研究表明，當(dāng)心功能不全時(shí)，NT-proBNP大量釋放進(jìn)入循環(huán)系統(tǒng)，通過檢測(cè)血清NT-proBNP水平，可準(zhǔn)確評(píng)估心力衰竭嚴(yán)重程度及治療預(yù)后[9-10]。隨著CHF病情加重，NT-proBNP逐漸升高，發(fā)生心房顫動(dòng)的風(fēng)險(xiǎn)明顯增加[11]。炎癥因子是參與CHF發(fā)病過程的重要因素[12]。hs-CRP是一種急性相反應(yīng)蛋白，當(dāng)機(jī)體遭受病原體侵襲或組織創(chuàng)傷時(shí)，其濃度急劇升高，是評(píng)估多種疾病的活動(dòng)性指標(biāo)[13]。多項(xiàng)研究證實(shí)，hs-CRP可作為慢性炎癥導(dǎo)致心血管疾病的評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)[14]，hs-CRP水平與CHF的發(fā)生、發(fā)展密切相關(guān)[15-16]。hs-CRP可作用于心肌細(xì)胞膜相關(guān)受體，導(dǎo)致心房肌細(xì)胞損傷，是誘發(fā)心房顫動(dòng)的獨(dú)立危險(xiǎn)因子[17]。

已有研究表明，CHF患者心臟長期壓力負(fù)荷過重，心肌細(xì)胞的正常凋亡功能降低，心臟實(shí)質(zhì)心肌細(xì)胞、間質(zhì)膠原纖維的形態(tài)、數(shù)量及分布均發(fā)生病理性改變，打破正常的心肌間質(zhì)與實(shí)質(zhì)之間的比例平衡，導(dǎo)致心臟重構(gòu)[18]。LAD增大是CHF患者左心房重構(gòu)的結(jié)果。近年研究認(rèn)為，心房重構(gòu)是心房顫動(dòng)發(fā)生與維持的中心環(huán)節(jié)[19]。隨著左心室內(nèi)壓力及容積升高，左心房壓也隨之升高，引起左心房失代償性擴(kuò)大，可促進(jìn)心房顫動(dòng)發(fā)生[20]，這表明LAD增大是心房顫動(dòng)的重要影響因素，與本研究結(jié)論一致。本研究中觀察組NYHA分級(jí)為Ⅳ級(jí)的患者比例、NT-proBNP水平均高于對(duì)照組，而觀察組LVEF小于對(duì)照組，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.066)，這可能與疾病進(jìn)展過程中，左心房的部分代償性作用有關(guān)，具體還有待進(jìn)一步研究深入探討。

綜上所述，CHF合并心房顫動(dòng)受多種因素影響，病程長、NYHA分級(jí)為Ⅳ級(jí)、NT-proBNP以及hs-CRP水平升高、LAD增大的CHF患者合并心房顫動(dòng)的風(fēng)險(xiǎn)升高，對(duì)于存在上述危險(xiǎn)因素的CHF患者應(yīng)加強(qiáng)針對(duì)性干預(yù)，以減少心房顫動(dòng)的發(fā)生。