王 俊，肖科金，高兆玉，朱勝華，周 祎，劉曉瑜，蔡超群

(湖南中醫(yī)藥大學(xué)附屬岳陽醫(yī)院 腦病二科，湖南 岳陽 414000)

急性缺血性腦卒中(acute ischemic stroke, AIS)作為我國最常見的腦卒中類型，占所有卒中類型的2/3以上[1]。重組組織型纖溶酶原激活劑(recombinant tissue plasminogen activator, rt-PA) 是一種重組組織型纖溶酶原激活藥，通過其賴氨酸殘基與纖維蛋白結(jié)合，并激活與其結(jié)合的纖溶酶原轉(zhuǎn)變?yōu)槔w溶酶，但是循環(huán)系統(tǒng)中激活的纖溶酶原相比較弱，所以阿替普酶能選擇性地溶解梗死部位的血栓，因而很少產(chǎn)生其他出血并發(fā)癥。靜脈溶栓被公認(rèn)是目前臨床上急性腦梗塞的常規(guī)治療方法，大部分患者在4.5小時內(nèi)接受靜脈溶栓治療有顯著療效并能顯示更好的遠(yuǎn)期預(yù)后[2]。腦梗死根據(jù)累及供血動脈的不同分為前循環(huán)梗死和后循環(huán)梗死，后循環(huán)梗死占所有缺血性卒中的20%[3]。以往主流研究認(rèn)為后循環(huán)梗死病情更為嚴(yán)重，致死率及致殘率均較高，并且遠(yuǎn)期預(yù)后差[4-5]。以椎-基底動脈為主的后循環(huán)為小腦和腦干提供血供，迂曲纖細(xì)的血管更容易梗死[6]。但近年研究結(jié)果提出了新的質(zhì)疑[7]。目前對前、后循環(huán)系統(tǒng)缺血性卒中溶栓療效及預(yù)后差別的結(jié)論并不統(tǒng)一。本研究目的在于評價不同循環(huán)系統(tǒng)的腦梗死溶栓治療患者的短期療效及預(yù)后差異。將我院134例急性腦梗死患者治療及預(yù)后進(jìn)行回顧性分析，以探究前循環(huán)及后循環(huán)采取靜脈溶栓治療的差異性。

1 資料與方法

1.1病例選擇 2017年7月至2019年12月我院收治在發(fā)病至溶栓時間(onset to treatment time, OTT)≤4.5 h時間窗內(nèi)接受阿替普酶靜脈溶栓治療的缺血性腦卒中患者134例，結(jié)合牛津郡社區(qū)腦卒中項目分型以及頭顱CT和(或)MRI檢查區(qū)分缺血發(fā)生的血管分布區(qū)域。前循環(huán)卒中累及頸內(nèi)動脈、大腦中動脈或大腦前動脈供血區(qū)，后循環(huán)卒中累及椎-基底動系統(tǒng)，其中前循環(huán)腦梗死患者85例，男42例，女43例；后循環(huán)腦梗死患者49例，男33例，女16例。

1.2溶栓方法 相關(guān)研究表明對于亞洲人體質(zhì)低劑量阿替普酶靜脈溶栓療效肯定且安全性高[8-9]。故本研究擬采取rt-PA按0.75 mg/kg給藥，最大劑量為75 mg ，其中 10% 在最初1分鐘內(nèi)靜脈注射，其余90%維持1小時靜脈泵入[10]。患者在溶栓前及溶栓后 24小時均進(jìn)行 CT、MRI檢查，同時對患者病情變化進(jìn)行監(jiān)控，及時復(fù)查。

1.3評估方法 采用美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表(National Institutes of Health Stroke Scale，NIHSS)對所有患者入院時、溶栓后3 h、溶栓后24 h后進(jìn)行評分；治療后24 h NIHSS評分降低≥4分或者降至0分則判斷溶栓早期癥狀得到改善；采用改良的Rankin量表(Modified Rankin Scale，mRS)評估患者治療前、30 d、90 d的臨床結(jié)局，從而判斷其預(yù)后情況，mRS評分0～2分則判斷為預(yù)后良好；利用頭顱CT或MRI觀察患者的顱內(nèi)出血轉(zhuǎn)化情況，癥狀性顱內(nèi)出血轉(zhuǎn)化的判定以NIHSS評分增加≥4分并伴神經(jīng)功能惡化為標(biāo)準(zhǔn)。比較溶栓后3 h和24 h的NIHSS評分和治療前、30 d和90 d mRS評分、早期改善率來比較前后循環(huán)溶栓的臨床療效；比較癥狀性顱內(nèi)出血率、3個月病死率、預(yù)后良好率以評估溶栓安全性。

2 結(jié) 果

2.1基線資料比較 兩組年齡、溶栓時間、吸煙史、腦卒中史差異無統(tǒng)計學(xué)意義；后循環(huán)組的男性占比更高(P<0.05)。前循環(huán)組高血壓、心房顫動患病率高于后循環(huán)組(P<0.05)，而糖尿病患病率低于后循環(huán)組(P<0.05)。見表1。

表1 兩組基線資料比較

2.2NIHSS評分比較 兩組組間及不同時點(diǎn)NIHSS評分比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05);組間和不同時點(diǎn)的交互作用差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。兩組溶栓3 h評分、溶栓24 h評分分別較治療前改善明顯，并且后循環(huán)組的溶栓療效要優(yōu)于前循環(huán)組。見表2。

表2 兩組溶栓前后NIHSS評分比較分)

2.3mRS評分比較 兩組組間及不同時點(diǎn)mRS評分比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05);組間和不同時點(diǎn)的交互作用差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。兩組溶栓30 d、90 d時的mRS評分明顯改善，并且后循環(huán)組療效要優(yōu)于前循環(huán)組。見表3。

表3 兩組溶栓前后mRS評分比較分)

2.4預(yù)后及不良反應(yīng)比較 兩組早期癥狀改善率、預(yù)后良好率、癥狀性顱內(nèi)出血、3個月病死率方面比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表4。

表4 兩組預(yù)后及不良反應(yīng)比較[例(%)]

3 討 論

我國是一個腦卒中發(fā)病大國，缺血性腦卒中已經(jīng)成為國民的首位健康殺手。rt-PA是目前公認(rèn)的治療急性缺血性腦卒中的最有效藥物，在合理的時間窗內(nèi)選擇rt-PA靜脈溶栓被證實(shí)是改善腦梗死患者預(yù)后的有效治療方法[11]。而關(guān)于靜脈溶栓療效及安全性的研究也方興未艾。

本研究顯示后循環(huán)梗死發(fā)病人群的男性及糖尿病患者比例更高，這可能是因?yàn)樵谏罘绞缴喜涣剂?xí)慣導(dǎo)致男性的高血壓、糖尿病患病率較女性更高，有研究顯示糖尿病等危險因素與后循環(huán)梗死發(fā)病概率密切相關(guān)，高血壓與糖尿病更易導(dǎo)致小動脈玻璃樣變性和微梗死，而后循環(huán)相比于前循環(huán)在供給腦干、小腦、枕葉的血管的解剖結(jié)構(gòu)上血管走行及分支生理變異較大，大部分供應(yīng)腦干的深穿支比較細(xì)，許多小分支血管如內(nèi)聽動脈、小腦前下動脈、后下動脈及終末動脈等，極易受血液動力學(xué)和血管管腔改變的影響[12]。男性的高血壓、高血糖因素使后循環(huán)梗死發(fā)病率高于女性。而前循環(huán)組心房顫動患病率高于后循環(huán)組，原因可能為心房顫動極易導(dǎo)致前循環(huán)梗死。由于主動脈弓及分支大動脈解剖學(xué)的結(jié)構(gòu)特點(diǎn)和血流動力學(xué)，心源性栓塞其栓子多進(jìn)入頸內(nèi)動脈及大腦中動脈等大血管系統(tǒng)，栓子多累及主干而導(dǎo)致大面積梗死，故前循環(huán)的癥狀表現(xiàn)及評分要普遍高于后循環(huán)。

結(jié)果顯示不管是前循環(huán)組還是后循環(huán)組均在溶栓治療后明顯獲益，說明靜脈溶栓是一種有效、安全的缺血性腦卒中治療方式，這與諸多評估靜脈溶栓的研究結(jié)果相一致[13-15]。后循環(huán)組各時間點(diǎn)NIHSS評分和mRS評分的改善程度均優(yōu)于前循環(huán)組；雖然治療后兩組癥狀改善程度相近，但后循環(huán)組癥狀出血率極低，似乎后循環(huán)溶栓更安全。以往主流研究認(rèn)為由于后循環(huán)主要給小腦、腦干、丘腦等重要解剖結(jié)構(gòu)供血，所以發(fā)生梗死后，早期易出現(xiàn)意識障礙、呼吸衰竭等兇險病情，致殘率、病死率更高，故預(yù)后比前循環(huán)梗死差。但有研究指出后循環(huán)梗死靜脈溶栓不論是在時間窗范疇還是神經(jīng)功能改善方面均較前循環(huán)更佳[7, 16]。這種觀念的改變可能是因?yàn)槎喾矫嬖驅(qū)е碌模孩贅O高致死率和致殘率的急性基底動脈閉塞僅占全部后循環(huán)卒中的8%左右，腦干和丘腦等重要部位通常很少受累，且溶栓后后循環(huán)卒中患者很少發(fā)生腦出血，這意味著患者有更多的機(jī)會接受抗血小板或抗凝序貫治療來鞏固溶栓療效促進(jìn)恢復(fù)。②后循環(huán)卒中初起表現(xiàn)為眩暈、嗆咳嘔吐、視覺障礙、短暫意識喪失等癥狀，相較于可能隱匿急驟起病的以肢體偏癱為主要癥狀的前循環(huán)卒中，能更早的引起患者及家屬的重視并爭取時間就診，故多數(shù)后循環(huán)梗死患者入院時NIHSS評分水平較低。而現(xiàn)代社會重視腦梗死三級預(yù)防的重要意義，不斷加強(qiáng)對中風(fēng)病早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療的社區(qū)健康宣傳以及卒中中心、綠色通道的建設(shè)，使越來越多的輕型腦卒中患者能接受超早期治療[17]。后循環(huán)卒中治療時間窗較前循環(huán)更長，在發(fā)病時間窗內(nèi)針對性治療措施的介入愈早，故相較于前循環(huán)卒中治療效果就愈好，致殘程度就越低[11]。③rt-PA用于臨床治療腦梗死已經(jīng)20余年了，但我國起步較晚，并由于基層醫(yī)療水平以及社會經(jīng)濟(jì)條件的限制，早年溶栓治療并未在我國廣泛開展，10年前我國腦梗死患者靜脈溶栓治療率僅有2.4%，其中使用rt-PA溶栓治療僅1.6%[18]。導(dǎo)致我國在這方面的循證醫(yī)學(xué)資料的缺少，由于缺少針對我國人群溶栓療效及安全性的有力證據(jù)加上對溶栓后癥狀性出血的擔(dān)憂，所以臨床醫(yī)師在選擇rt-PA溶栓治療時持非常保守的態(tài)度，使很多早期后循環(huán)梗死患者錯失溶栓的最佳時機(jī)。

總之，與前循環(huán)卒中比較，后循環(huán)卒中雖然自然病程差，但如果及時接受rt-PA靜脈溶栓，短期癥狀改善以及遠(yuǎn)期神經(jīng)功能恢復(fù)更好，發(fā)生腦出血的風(fēng)險并不高于前者。本研究受納入樣本數(shù)量和質(zhì)量的局限，尚需進(jìn)一步擴(kuò)大樣本研究并設(shè)計更嚴(yán)謹(jǐn)?shù)难芯考右钥甲C。