關(guān)紅博 柯俊杰

(安康市人民醫(yī)院，陜西 安康 725000)

門靜脈血栓是指肝臟門靜脈系統(tǒng)主干及分支內(nèi)血栓形成，臨床上任何引起門靜脈系統(tǒng)血液高凝狀態(tài)導(dǎo)致血流瘀滯均可引起本病，最常見(jiàn)的是各種原因引起肝硬化、術(shù)后血液高凝狀態(tài)等[1]。門靜脈癌栓多繼發(fā)于惡性腫瘤患者，以原發(fā)性肝癌最常見(jiàn)。門靜脈癌栓和血栓在臨床上較為常見(jiàn)，雖然癌栓發(fā)病率較血栓高，但兩者在影像學(xué)上有較多相似之處，準(zhǔn)確鑒別門靜脈血栓和癌栓，對(duì)兩種疾病診斷和治療方案選擇，內(nèi)科溶栓和手術(shù)處理癌栓等均有重要參考價(jià)值，直接關(guān)系患者預(yù)后[2]。本次研究就觀察螺旋CT對(duì)門靜脈血栓和癌栓的鑒別情況，以早期做出鑒別診斷。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2017年9月至2019年9月我院收治的門靜脈癌栓患者167例和門靜脈血栓患者124例為研究對(duì)象。門靜脈血栓組男64例，女60例，平均年齡(57.24±4.57)歲；平均體質(zhì)量指數(shù)(22.56±5.13)kg/m2。門靜脈癌栓組男85例，女82例，平均年齡(57.31±4.63)歲；平均體質(zhì)量指數(shù)(22.64±5.22)kg/m2。納入標(biāo)準(zhǔn)[3]：參考衛(wèi)生部肝細(xì)胞病變?cè)\治規(guī)范，經(jīng)肝穿刺活檢病理組織學(xué)確診，配合腫瘤標(biāo)志物等明確為肝細(xì)胞肝癌/肝硬化，雙盲情況下由2名經(jīng)驗(yàn)豐富醫(yī)師經(jīng)診斷為門靜脈癌栓/血栓入組。排除標(biāo)準(zhǔn)：近期已行介入治療有偽影干擾測(cè)量者；排除有精神疾患者。兩組一般資料比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具可比性。

1.2方法 使用西門子128排炫速雙源CT(Siemens Somatom definition flash掃描儀)，掃描參數(shù)為螺距0.6,矩陣 512×512,重建層厚 0.75 mm，層距0.5 mm，掃描條件為管電壓 120 kV，管電流 240-260 mAs。掃描范圍為膈頂至髂嵴掃描。增強(qiáng)掃描采用雙通注射器，從肘前靜脈注射對(duì)比劑碘海醇(300 mgI/mL)，流速為3～5 mL/s，劑量為80～100 mL，同時(shí)以同樣速率注射生理鹽水。注藥后進(jìn)行肝動(dòng)脈期(20～30 s)，門靜脈期(50～60 s)肝硬化患者延遲5～8 s)及平衡期(120～180 s) 三期動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描。采集到的原始數(shù)據(jù)傳到西門子syngo.Via工作站行間距1.5 mm圖像重建，并采用最大密度投影(MIP)、多平面重建(MPR)、容積再現(xiàn)((VR)等后處理技術(shù)進(jìn)行三維重建顯示病變。

由2名有肝病經(jīng)驗(yàn)的副主任醫(yī)師在工作站圖像處理器上讀片，結(jié)合分析門靜脈栓塞位置，栓子CT表現(xiàn)，附栓管腔、管壁表現(xiàn)和側(cè)支循環(huán)等方面情況，門靜脈管腔粗界定標(biāo)準(zhǔn)為門靜脈主干在13 mm以上，分支直徑大于主干或主干分支粗細(xì)不成比例[4]。另外選擇病灶最大層面，圓形或橢圓形ROI放置在病灶中央，病灶面積為1/2～1/3，保存數(shù)據(jù)。該數(shù)據(jù)包含40-140keV各能量水平CT值，配對(duì)物質(zhì)濃度值，在腹窗下測(cè)量門靜脈栓子單能量CT值。

2 結(jié) 果

2.1門靜脈癌栓和血栓不同能量CT值比較 門靜脈癌栓組肝內(nèi)原發(fā)灶和癌栓在40-140kev不同單能量下CT值比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，而門靜脈血栓組肝內(nèi)原發(fā)灶和血栓在40-140kev不同單能量下CT值比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，呈能量值越高，CT值越小趨勢(shì)，且顯著低于肝內(nèi)原發(fā)灶(P<0.05)，見(jiàn)表1。

表1 門靜脈癌栓和血栓不同能量CT值比較

2.2門靜脈癌栓和血栓螺旋CT表現(xiàn)比較 門靜脈癌栓栓塞多位于右支，呈低密度，多為完全閉塞，形態(tài)多為結(jié)節(jié)狀、團(tuán)狀和分支型，管腔多受累擴(kuò)張，管壁不光滑，側(cè)支循環(huán)以食管-胃叢-脾叢多見(jiàn)；而門靜脈血栓多分布在主干上，呈高密度，部分偏心栓塞，形態(tài)呈條狀、柴捆狀，管腔不擴(kuò)張，連續(xù)光滑，側(cè)支循環(huán)以膽總管及周圍叢多見(jiàn)，兩者比較差異顯著(P<0.05)，見(jiàn)表2。

表2 門靜脈癌栓和血栓螺旋CT表現(xiàn)比較n(%)

3 討 論

門靜脈血栓常見(jiàn)于肝硬化、脾切除術(shù)后、急性胰腺炎等，而門靜脈癌栓則多見(jiàn)于肝癌。門靜脈血栓栓塞部位好發(fā)于主干，可經(jīng)主干沿血流方向向左右蔓延。而癌栓位置和癌病變病灶有明顯對(duì)應(yīng)性，左葉肝癌多左支受累，栓子進(jìn)一步逆血流方向蔓延生長(zhǎng)[5]。在密度上因血栓主要成分為纖維機(jī)化組織，伴有鈣鹽沉著，故顯示為高密度[6]。而癌栓多為活性腫瘤組織。因血栓會(huì)沿血流方向行走，管壁光滑，故造影后可見(jiàn)條狀或柴捆狀，部分充盈缺損，形成“陰陽(yáng)鏡”，而這是典型門靜脈主干血栓表現(xiàn)[7]。而惡性癌栓則陰病變部位繁殖生長(zhǎng)，完全充盈后在管腔內(nèi)會(huì)進(jìn)一步繁殖增大，故可見(jiàn)有局部結(jié)節(jié)狀。且因腫瘤細(xì)胞侵犯血管壁，造成栓塞血管壁不光滑連續(xù)，有外突結(jié)節(jié)，血管可見(jiàn)粗細(xì)不勻線狀，波浪狀等[8]。另外門靜脈血栓因多見(jiàn)于肝硬化，門脈高壓形成，因栓塞程度輕，故供血受阻影響性低，故側(cè)支循環(huán)往往不直接灌注肝臟而多為緩慢門脈高壓，故側(cè)支循環(huán)以食管胃叢、脾叢多見(jiàn)[9]。而門靜脈癌栓則因肝組織缺血，故側(cè)支循環(huán)以肝外側(cè)循環(huán)為主，多表現(xiàn)為膽囊周圍叢和膽總管周圍叢[10]。

本文結(jié)果顯示，CT能譜成像在門靜脈血栓和門靜脈癌栓中有不同CT值表現(xiàn)，表面門靜脈癌栓肝內(nèi)原發(fā)灶和栓子兩種物質(zhì)相近，同時(shí)栓子為肝內(nèi)原發(fā)灶浸潤(rùn)所致[11]。而門靜脈血栓組栓子不同Kev的CT值明顯低于肝內(nèi)原發(fā)灶，同時(shí)門靜脈栓子非肝內(nèi)原發(fā)灶浸潤(rùn)[12]，結(jié)合病史，推測(cè)為門靜脈血栓形成。報(bào)道稱，門靜脈血栓血液成分多為凝結(jié)的固體質(zhì)塊，不具有供血和生物活性，可輕度強(qiáng)化或不強(qiáng)化。而癌栓是存活腫瘤組織，具有腫瘤血供，其供血?jiǎng)用}包括門靜脈周圍細(xì)小動(dòng)脈和膽管周圍毛細(xì)血管，故強(qiáng)化明顯[13]。

綜上，門靜脈癌栓和血栓在密度、強(qiáng)化、管腔光滑度、栓塞位置等方面均有不同表現(xiàn)，且CT值也有所差異，故結(jié)合臨床病史可做出準(zhǔn)確判斷。