李厚貴

1 概述

頸部惡性腫瘤，以轉(zhuǎn)移癌最為常見(jiàn)。癌細(xì)胞一旦進(jìn)入淋巴結(jié)，在腫瘤病理學(xué)上即稱為淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。任何部位癌瘤發(fā)生在頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移均稱為頸部轉(zhuǎn)移癌。

國(guó)外學(xué)者在頸部腫塊的臨床研究中，總結(jié)出一個(gè)所謂“80%規(guī)律”，其內(nèi)容如下：①頸部非甲狀腺腫塊：20%為炎癥、畸形或其他非腫瘤疾病，80%為腫瘤。②腫瘤性腫塊：20%為良性，80%為惡性。③惡性腫瘤：20%為頸部原發(fā)性惡性腫瘤，80%為轉(zhuǎn)移性惡性腫瘤。④轉(zhuǎn)移性惡性腫瘤：20%來(lái)源于腦腺部，80%來(lái)源于頭頸部。⑤轉(zhuǎn)移性惡性腫瘤：20%找不到原發(fā)灶，80%可以找到原發(fā)灶。⑥性別：20%為女性，80%為男性。綜合國(guó)外資料表明頸部轉(zhuǎn)移癌占所有頸部腫塊的23% ～46%，所以40歲以上特別是男性，發(fā)現(xiàn)頸部進(jìn)行性增大的無(wú)痛性腫塊者，應(yīng)高度懷疑頸部轉(zhuǎn)移癌之可能。

淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移機(jī)理：關(guān)于淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移機(jī)理研究甚多，大致可歸納下列三種方式：(1)頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移;(2)經(jīng)血行轉(zhuǎn)移;(3)直接侵犯淋巴結(jié)。

由于頸部淋巴結(jié)解剖特點(diǎn)：淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移多見(jiàn)的是向下一站淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，但當(dāng)淋巴管阻塞時(shí)也有發(fā)生逆行轉(zhuǎn)移的可能。少見(jiàn)越站轉(zhuǎn)移。其原發(fā)癌不同可分為三大類：①來(lái)自頭頸部的頸部轉(zhuǎn)移癌;②來(lái)自鎖骨以下多處的頸部轉(zhuǎn)移癌;③原發(fā)灶不明的頸部轉(zhuǎn)移癌。各類在病理、臨床表現(xiàn)、診斷方法及治療原則上存在著差異。

2 病理

2.1 病理組織學(xué)檢查方法 一方面可以幫助確定原發(fā)癌的部位，又是原發(fā)灶不明的頸部轉(zhuǎn)移癌確診的主要依據(jù)。其中以穿刺針吸活檢最為適宜，重要時(shí)行手術(shù)活檢。

2.2 病理組織學(xué)類型

2.2.1 鱗狀細(xì)胞癌 自古頸部轉(zhuǎn)移癌的70%主要來(lái)源于頭頸部器官，少數(shù)來(lái)自肺、食道、宮頸。

2.2.2 腺癌 以來(lái)源于甲狀腺癌的轉(zhuǎn)移最為常見(jiàn)。也有來(lái)自于涎腺的惡性混合瘤、腺樣囊性癌、腺癌、粘囊癌以及鼻腔、乳腺、胃胰腺等處的腺癌。

2.2.3 未分化癌 以來(lái)源于鼻咽、扁桃體為多，其次是來(lái)自下咽、舌根、食道及肺的未分化癌。

2.2.4 其他類型的轉(zhuǎn)移癌 惡性黑色素瘤頸轉(zhuǎn)移多來(lái)自頭頸皮膚、少數(shù)來(lái)自口腔、鼻腔或眼黏膜。

2.2.5 未能定型的頸部轉(zhuǎn)移癌 病檢只能判斷是轉(zhuǎn)移癌尚無(wú)法確定病理類型，此時(shí)若在臨床已查到原發(fā)灶，則參照原發(fā)灶的病理類型;若臨床上找不到原發(fā)灶，此時(shí)轉(zhuǎn)移灶不論是哪種病理類型，臨床上都稱之為原發(fā)灶不明的頸部轉(zhuǎn)移癌。

3 臨床表現(xiàn)

3.1 頸部轉(zhuǎn)移癌的一般臨床表現(xiàn) 頸部轉(zhuǎn)移癌均表現(xiàn)為頸部進(jìn)行性增大之腫塊，多數(shù)在發(fā)現(xiàn)頸部腫塊的同時(shí)能發(fā)現(xiàn)原發(fā)灶的局部癥狀。頸部轉(zhuǎn)移灶的初始較小、質(zhì)軟、活動(dòng)、無(wú)粘連，繼而逐漸增大、變硬、數(shù)目增多或融合成團(tuán)塊狀，重者可固定。此時(shí)有因壓迫神經(jīng)、血管、食管、靜脈產(chǎn)生疼痛等相應(yīng)癥狀，同時(shí)也可在皮膚粘連，并出現(xiàn)皮膚充血水腫感染甚至破潰等并發(fā)癥。

3.2 頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移規(guī)律

3.2.1 淋巴結(jié)引流各分區(qū)轉(zhuǎn)移規(guī)律 上頸部：原發(fā)灶多發(fā)生在鼻咽、口咽、腮腺、鼻腔扁桃體及頭皮。中頸部：原發(fā)灶多發(fā)生在咽喉甲狀腺、下咽、舌根等部位。下頸部(包括鎖骨上)：原發(fā)病灶多發(fā)生于梨狀窩、甲狀腺、消化道、乳腺、肺、盆腔。但是有時(shí)頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移并不按一般常規(guī)，可出現(xiàn)逆向轉(zhuǎn)移、越位轉(zhuǎn)移。

3.2.2 頭顱部癌頸轉(zhuǎn)移規(guī)律 頭頸部各個(gè)器官的淋巴都引流到頸部，各器官惡性腫瘤是否發(fā)生頸轉(zhuǎn)移，轉(zhuǎn)移的早晚和部位、轉(zhuǎn)移灶的大小都與原發(fā)癌的生物學(xué)特性、病理組織學(xué)類型、癌細(xì)胞的分化程度、病期的早晚及全身狀況等多種因素有關(guān)。

3.2.3 鎖骨以下各處癌頸轉(zhuǎn)移的規(guī)律 頸部是全身淋巴的總匯區(qū)，胸導(dǎo)管是全身最大的淋巴總干，它收集全身除右上半身以外的淋巴回流。由于胸導(dǎo)管所接納的許多屬支，各段與淋巴管之間有豐富的側(cè)支循環(huán)，所以原發(fā)于胸腹腔的癌瘤可向鎖骨上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，其中以左鎖骨上轉(zhuǎn)移更為常見(jiàn)。

4 診斷

頸部轉(zhuǎn)移癌診斷有三大要素：(1)確定頸部腫塊是否是轉(zhuǎn)移癌?(2)原發(fā)癌在哪里?(3)原發(fā)灶不明的頸轉(zhuǎn)移癌的診斷問(wèn)題。

4.1 原發(fā)灶尋找的步驟 (1)仔細(xì)詢問(wèn)病史;(2)全面體檢重點(diǎn)頭面部;(3)X線檢查;(4)特殊檢查。但是在臨床工作中，并不需要每個(gè)人都進(jìn)行上述面面俱到的檢查，而應(yīng)因人而異，首先依據(jù)某些足以提示原發(fā)灶隱匿部位的癥狀有目的地檢查;再根據(jù)常見(jiàn)的原發(fā)灶部位去尋找，然后根據(jù)淋巴引流的一般規(guī)律尋找原發(fā)灶。如仍找不到時(shí)，再行淋巴結(jié)穿刺檢查或手術(shù)判斷活檢。病理檢查方面能幫助確定是否是轉(zhuǎn)移癌，一方面還可提供其組織來(lái)源幫助確定原發(fā)灶。

4.2 原發(fā)灶不明的頸轉(zhuǎn)移癌 頸部轉(zhuǎn)移癌未經(jīng)治療前經(jīng)反復(fù)檢查仍找不到原發(fā)灶稱之。

4.2.1 原發(fā)灶不明的原因 ①原發(fā)灶細(xì)小隱蔽或生長(zhǎng)緩慢長(zhǎng)期處于靜止?fàn)顟B(tài)不易查出;②對(duì)轉(zhuǎn)移灶的大面積放療或全身化療，使敏感的原發(fā)灶受到抑制或消滅。原發(fā)灶微小又靠近轉(zhuǎn)移灶手術(shù)時(shí)已一并切除;③原發(fā)灶呈自行消退，而轉(zhuǎn)移灶繼續(xù)存在和發(fā)展。

4.2.2 原發(fā)灶不明的頸轉(zhuǎn)移癌的診斷 同頸部轉(zhuǎn)移癌具有相同的臨床表現(xiàn)，同不伴其他癥狀故多數(shù)就診晚，凡經(jīng)臨床檢查未發(fā)現(xiàn)原發(fā)灶，病理診斷為頸轉(zhuǎn)移癌或未能分型的惡性腫瘤細(xì)胞者均可診斷為原發(fā)灶不明的頸部轉(zhuǎn)移癌。

5 治療

5.1 原發(fā)灶明確的頸轉(zhuǎn)移癌的治療 應(yīng)根據(jù)原發(fā)部位病理類型、侵犯粘度及分期綜合考慮。應(yīng)在治療原發(fā)灶的同時(shí)治療轉(zhuǎn)移灶。

5.2 原發(fā)灶不明的頸轉(zhuǎn)移癌的治療 對(duì)原發(fā)灶不明的頸轉(zhuǎn)移癌應(yīng)抱積極態(tài)度，特別是發(fā)展迅速、有顯著壓迫性疼痛，或有危及生命可能性的病例，不能過(guò)分強(qiáng)調(diào)尋找原發(fā)灶，應(yīng)爭(zhēng)取時(shí)間及時(shí)治療。常用的方法如下：①手術(shù)治療;②放射治療;③化療。