黃紅霞

(廣東省中山市黃圃人民醫(yī)院 護(hù)理部，廣東 中山，528429)

創(chuàng)傷是急診科常見的一種疾病類型，其種類繁多、情況復(fù)雜，迅速準(zhǔn)確地進(jìn)行分診對急診創(chuàng)傷患者具有重要意義。但是僅通過臨床表現(xiàn)難以判斷病情嚴(yán)重程度。在以往的分診過程中，分診護(hù)士通過測定呼吸、血壓等生命體征評估患者的病情并進(jìn)行分診[1]。隨著經(jīng)驗(yàn)的不斷累積，修正創(chuàng)傷評分(RTS)逐漸成為分診的重要標(biāo)準(zhǔn)，其借助格拉斯哥昏迷評分(GCS)、收縮壓和呼吸頻率評估患者的創(chuàng)傷嚴(yán)重程度，通過評分等級進(jìn)行分診[2]。有研究[3]表明，RTS可提高創(chuàng)傷患者的救治成功率。但是發(fā)生創(chuàng)傷時(shí)患者處于應(yīng)激狀態(tài)，機(jī)體各部位處于代償狀態(tài)，因此RTS在評估病情中存在一定的不穩(wěn)定性。修正休克指數(shù)(MSI)[4]是通過體溫、平均動(dòng)脈壓和年齡對休克指數(shù)進(jìn)行修正，可準(zhǔn)確地反映機(jī)體循環(huán)狀況。因此，本研究旨在探究基于MSI的分診護(hù)理對急診創(chuàng)傷患者救治效率及預(yù)后的影響。

1 對象與方法

1.1 研究對象

通過廣東省中山市黃圃人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審查，選取2020年3～10月因創(chuàng)傷至本院急診科就診的100例患者作為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：① 年齡為20～55周歲；② 無糖尿病、高血壓、冠心病等基礎(chǔ)疾?。虎?家屬能夠配合分診護(hù)士的分診規(guī)則；④ 知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：① 送至醫(yī)院時(shí)無生命體征；② 資料不全；③ 妊娠婦女。采用隨機(jī)數(shù)表法將研究對象分為觀察組(50例)和對照組(50例)，2組間一般資料的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)，見表1。

表1 2組患者一般資料比較

1.2 方法

1.2.1 病情評估

1.2.1.1 RTS 對照組患者采用RTS[5]評估病情。首先應(yīng)用GCS判斷患者的意識情況，其次測量患者的收縮壓和呼吸頻率，根據(jù)測量結(jié)果快速得到意識計(jì)分、收縮壓計(jì)分及呼吸計(jì)分，各個(gè)分值對應(yīng)情況見表2。根據(jù)RTS公式(RTS=0.9368×意識計(jì)分+0.7326×收縮壓計(jì)分+0.2908×呼吸計(jì)分)得到最終RTS分值。通過評分表格可見，意識計(jì)分、收縮壓計(jì)分和呼吸計(jì)分正常時(shí)均為4分，因此計(jì)算出正常時(shí)RTS為7.8408分，其分值越小表示患者病情越危重。分診護(hù)士根據(jù)創(chuàng)傷患者入院時(shí)測量的意識、收縮壓及呼吸頻率情況快速得出RTS分值，并迅速分診至相關(guān)治療單元進(jìn)行就診。

表2 RTS表分)

1.2.1.2 基于MSI改良的創(chuàng)傷評分 觀察組患者采用基于MSI改良的創(chuàng)傷評分[6]進(jìn)行病情評估，意識計(jì)分和呼吸計(jì)分仍采用與對照組患者相同方式進(jìn)行計(jì)算，循環(huán)情況則采用MSI進(jìn)行評定。分診護(hù)士快速測量創(chuàng)傷患者的體溫、平均動(dòng)脈壓和心率。具體方法為：① 采用額溫槍測量體溫并記錄；② 通過腕式血壓計(jì)測定患者的血壓和心率，并計(jì)算出平均動(dòng)脈壓水平，即平均動(dòng)脈壓=1/3(收縮壓+2×舒張壓)；③ 詢問患者的一般資料，記錄年齡。根據(jù)體溫變化、平均動(dòng)脈壓變化及年齡情況，計(jì)算MSI，MSI=脈搏/平均動(dòng)脈壓，求得MSI為1.02±0.35，從而估計(jì)穩(wěn)定患者的參考值范圍為0.34～1.7。年齡和體溫對平均動(dòng)脈壓存在一定影響，因此會影響休克指數(shù)。MSI為0.34～0.50時(shí)，記為0分；MSI為0.50～1.00時(shí)，記為1分；MSI為1.00～1.70時(shí),記為2分；MSI<0.34時(shí)，記為3分；MSI為>1.70時(shí)，記為4分。計(jì)算RTS，按照RTS計(jì)算方法，循環(huán)情況替換為MSI的分值，采用RTS=0.9368×意識計(jì)分+0.7326×收縮壓計(jì)分+0.2908×呼吸計(jì)分進(jìn)行計(jì)算，所得分?jǐn)?shù)越低表示病情越嚴(yán)重，并快速送至相應(yīng)治療單元。

1.2.2 分診方法 分診護(hù)士參照最終RTS將傷情分為4個(gè)等級，1級(危重組)的RTS評分<2分；2級(重度傷組)的RTS評分為2～4分；3級(中度傷組)的RTS評分為4～6分；4級(輕度傷組)的RTS評分為6～8分。分診護(hù)士將RTS評分>4分的患者送至普通診療室，根據(jù)傷情完善患者的影像學(xué)資料、血清學(xué)檢查及?？撇轶w，待得出相關(guān)結(jié)果后將患者轉(zhuǎn)診至相應(yīng)的?？瓶剖疫M(jìn)行規(guī)范化治療，每隔2 h對各組患者進(jìn)行1次相應(yīng)的快速評估，計(jì)算出RTS分值，若出現(xiàn)RTS評分<4分時(shí)，及時(shí)予以生命支持，送往搶救室進(jìn)行搶救。對于RTS評分為<4分的患者，分診護(hù)士將其立即送往搶救室，予以心電監(jiān)護(hù)監(jiān)測生命體征，建立靜脈通道并積極補(bǔ)液，根據(jù)血氧飽和度情況予以適當(dāng)吸氧，抽取動(dòng)脈血?dú)饧办o脈血，送檢血?dú)夥治?、血常?guī)、電解質(zhì)等相關(guān)檢驗(yàn)，完善交叉合血并積極備血，必要時(shí)予以輸血，同時(shí)積極完成心肺復(fù)蘇以及除顫準(zhǔn)備，根據(jù)患者的病情變化進(jìn)行相對應(yīng)的處理措施。每隔30 min對患者進(jìn)行1次快速評估，并計(jì)算RTS分值，若RTS評分連續(xù)3次<4分，積極進(jìn)行搶救，維持生命體征并轉(zhuǎn)入重癥監(jiān)護(hù)病房進(jìn)行進(jìn)一步的高級生命支持；若RTS評分連續(xù)3次為4～6分，完善相關(guān)檢查，積極尋找病因，根據(jù)病情情況轉(zhuǎn)診至相關(guān)科室進(jìn)一步治療，若有手術(shù)指征可急診手術(shù)，若RTS評分連續(xù)3次≥6分，完善相關(guān)檢查及檢驗(yàn)，積極尋找病因，根據(jù)病情情況轉(zhuǎn)診至相關(guān)科室進(jìn)一步治療，若有手術(shù)指征可急診手術(shù)。

1.3 觀察指標(biāo)

① 比較2組患者的分診效果，包括救治成功率、分診時(shí)間及分診錯(cuò)誤率；② 比較2組患者的預(yù)后情況，包括短期病死率及致殘率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 2組患者分診效果比較

比較2組患者的分診效果發(fā)現(xiàn)，觀察組的救治成功率高于對照組，分診時(shí)間短于對照組，分診錯(cuò)誤率低于對照組(P均<0.05)，見表3。

表3 2組患者分診效果比較

2.2 2組患者預(yù)后情況的比較

比較2組患者的預(yù)后情況發(fā)現(xiàn)，2組患者的短期病死率無明顯區(qū)別，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；觀察組的致殘率低于對照組(P<0.05)，見表4。

表4 2組患者預(yù)后情況的比較

3 討論

急診科是醫(yī)院搶救危重患者的科室，快速判斷病情并及時(shí)救治是急診科的重要任務(wù)。分診的主要任務(wù)是根據(jù)患者的病情嚴(yán)重程度將其分配至相應(yīng)的治療單元，使其得到快速且有效的治療。隨著醫(yī)療水平的不斷發(fā)展，RTS逐漸成為判斷病情的主要方法。唐晶晶等[7]發(fā)現(xiàn)，RTS結(jié)合血紅蛋白可明顯提高急診創(chuàng)傷患者的救治成功率。休克指數(shù)是心率和收縮壓的比值，可反映左心射血功能及外周血管灌注水平，被廣泛應(yīng)用于休克的判斷和評估中。有學(xué)者[8]發(fā)現(xiàn)，體溫、舒張壓及年齡可影響疾病的評估。MSI根據(jù)體溫、平均動(dòng)脈壓和年齡對休克指數(shù)進(jìn)行修正，從而應(yīng)用于對休克的早期判斷。

本研究結(jié)果顯示，觀察組的救治成功率高于對照組，分診時(shí)間和分診錯(cuò)誤率明顯低于對照組，同時(shí)觀察組的致殘人數(shù)少于對照組(P均<0.05)。分析其原因，RTS是一種以量化的形式快速評估創(chuàng)傷傷情的模式，分診人員根據(jù)意識、收縮壓及呼吸頻率可快速評估并進(jìn)行分診。而失血性休克是創(chuàng)傷患者早期死亡的重要原因，發(fā)生創(chuàng)傷時(shí)，患者處于應(yīng)激狀態(tài)，左心功能處于代償期，因此血壓受多種因素影響。MSI是一種在休克指數(shù)的基礎(chǔ)上進(jìn)行修正并判斷休克的方法，包括體溫MSI、平均動(dòng)脈壓MSI及年齡MSI。當(dāng)患者發(fā)生創(chuàng)傷時(shí)，體溫會發(fā)生變化。有研究[9]表明，心率會隨著體溫的變化而發(fā)生變化，從而導(dǎo)致循環(huán)水平發(fā)生變化。因此，體溫MSI可明顯降低體溫的影響,從而判斷其休克情況，而體溫MSI有助于急診創(chuàng)傷患者的快速評估，對患者的預(yù)后具有重要意義。研究[10]顯示，平均動(dòng)脈壓MSI評估創(chuàng)傷死亡風(fēng)險(xiǎn)時(shí)明顯優(yōu)于收縮壓等單項(xiàng)指標(biāo)。王艷飛等[11]的研究顯示，年齡是創(chuàng)傷預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。發(fā)生創(chuàng)傷早期，周圍血管發(fā)生收縮，有效循環(huán)血量尚未減少，收縮壓及舒張壓未發(fā)生變化，RTS中的收縮壓計(jì)分產(chǎn)生誤差，而休克指數(shù)可快速準(zhǔn)確地評估創(chuàng)傷早期的循環(huán)變化，但當(dāng)機(jī)體處于失代償期，以舒張壓為參數(shù)的平均動(dòng)脈壓MSI可更準(zhǔn)確地反映機(jī)體情況，對分診具有重要意義。分診護(hù)士通過了解患者的年齡情況以及測定體溫和血壓，結(jié)合RTS中意識及呼吸情況，快速地反映創(chuàng)傷患者的病情程度，根據(jù)病情程度及時(shí)進(jìn)行處置。

綜上所述，基于MSI的分診護(hù)理可明顯改善急診創(chuàng)傷患者的分診效果，降低并發(fā)癥致殘率，值得在臨床大力推廣。