李行淑，肖麗娜，胡莎莎，楊淑芬，丁雅怡

(1. 貴州中醫(yī)藥大學(xué) 研究生院，貴州 貴陽，550002； 2. 貴州中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院 護(hù)理部，貴州 貴陽，550003；3. 貴州中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院 皮膚科，貴州 貴陽，550003)

挪威疥是由人型疥螨引起的一種罕見的、極具傳染性的皮膚病，可通過接觸患者直接傳染，也可通過接觸患者的衣物等間接傳染[1]。該病多發(fā)于免疫力低下及存在皮膚感覺障礙等人群中，這類人群對(duì)疥螨的抵抗力較差。挪威疥的臨床表現(xiàn)為病變部位出現(xiàn)大量銀屑病樣鱗屑及厚痂，皮損內(nèi)存在大量疥螨[2]。家族性慢性良性天皰瘡是少見的一種常染色體顯性遺傳性皮膚病，臨床特點(diǎn)為頸部、腋下、腹股溝等皮膚皺褶處出現(xiàn)紅斑、水皰、糜爛、結(jié)痂，且愈合后又反復(fù)出現(xiàn)，常有瘙癢并伴有腥臭味[3-4]。貴州中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院收治的1例挪威疥合并家族性慢性良性天皰瘡的患者，經(jīng)中西醫(yī)結(jié)合治療及護(hù)理，該患者好轉(zhuǎn)出院，現(xiàn)將成功護(hù)理該患者的經(jīng)驗(yàn)報(bào)告如下。

1 病例介紹

患者女，81歲，軀干及雙上肢出現(xiàn)紅斑、丘疹、水皰伴疼痛10余年。2周前，患者的上述癥狀加重，且皮膚褶皺處有水皰破潰糜爛，于2021年3月4日至貴州中醫(yī)藥第二附屬醫(yī)院就診。患者既往診斷為“家族性慢性良性天皰瘡”，長期使用糖皮質(zhì)激素，年老體弱且長期臥床。入院時(shí)，患者自訴全身劇烈瘙癢且伴疼痛，查體可見：① 全身彌漫性紅斑、丘疹、水皰，以雙上肢和軀干為甚；② 左手背有一處約2 cm ×3 cm的紅色結(jié)節(jié)破潰滲液；③ 雙足、雙手指縫出現(xiàn)大量黃色鱗屑及厚痂；④ 乳房下、腋下、肛周及腹股溝處皮膚破潰糜爛，伴大量黃色膿液及特殊臭味；⑤ 全身散在大量血痂及抓痕，尼氏征(+)。入院前3 d院外疥螨檢查示：可見大量疥螨(蟲體、蟲卵)；一般細(xì)菌涂片示：① 左手背可見革蘭氏陽性球菌；② 左乳下可見大量革蘭氏陽性球菌。中醫(yī)診斷：天皰瘡(脾虛濕蘊(yùn)證)。西醫(yī)診斷：① 挪威疥；② 家族性慢性良性天皰瘡。確診后立即將患者收入隔離病房予接觸隔離，遵醫(yī)囑行特級(jí)護(hù)理。采用中西醫(yī)結(jié)合治療及護(hù)理：予葡萄糖酸鈣注射液、復(fù)方甘草酸甘針、甲潑尼龍琥珀酸鈉等靜脈輸液治療來改善血管通透性、抗炎、調(diào)節(jié)免疫，予慶大霉素、夫西地酸乳膏外敷皮損處來抗感染，予中藥抗疥乳膏涂擦全身以殺蟲，予中藥封包及中藥熏洗皮損處以止癢止痛。3月8日，患者自訴全身皮膚瘙癢疼痛較前緩解，查體未見新發(fā)皮損，尼氏征(-)，遵醫(yī)囑改特級(jí)護(hù)理為I級(jí)護(hù)理。3月9日，患者皮膚瘙癢疼痛感明顯減輕，原發(fā)性皮膚損害進(jìn)一步好轉(zhuǎn)，臭味消失。3月10日，患者遵醫(yī)囑出院，1周后復(fù)診，患者情況穩(wěn)定。

2 中西醫(yī)結(jié)合護(hù)理方法和治療結(jié)果

2.1 預(yù)防傳染

① 患者入隔離病房后，病區(qū)護(hù)士指導(dǎo)患者及其密切接觸者換掉衣物。全身噴灑10%硫磺液消毒，更換的衣物用雙層黃色醫(yī)療垃圾袋以鵝頸式密扎，1周后待蟲體、蟲卵自然死亡再進(jìn)行高溫消毒處理。② 使用2 000 mg/L含氯消毒制劑對(duì)患者接觸的物品進(jìn)行擦拭消毒，對(duì)周圍環(huán)境進(jìn)行噴灑消毒。③ 隔離病房明確標(biāo)識(shí)“隔離病房—接觸隔離”，防止他人誤入。④ 醫(yī)護(hù)人員對(duì)患者進(jìn)行操作時(shí)采取一級(jí)預(yù)防措施，操作結(jié)束后使用硫磺皂嚴(yán)格按照“七步洗手法”洗手。⑤ 患者的生活用品盡量選擇一次性物品，每日餐食由病區(qū)內(nèi)專人遞送。患者接觸過的醫(yī)療用品如聽診器、體溫計(jì)均為專人專用，使用后均用含氯制劑進(jìn)行消毒。⑥ 每日由專護(hù)人員收集隔離病房內(nèi)醫(yī)療垃圾，用菊酯類殺蟲劑噴灑垃圾袋消毒，最后交由醫(yī)療垃圾轉(zhuǎn)運(yùn)人員處置。⑦ 患者出院后，對(duì)隔離病房進(jìn)行嚴(yán)格的終末消毒。床單、被套、床墊等物品按醫(yī)療垃圾處理。物體表面使用菊酯類殺蟲劑進(jìn)行噴灑消毒，密閉3 h后開窗通風(fēng)。

2.2 辨證施護(hù)

該患者中醫(yī)診斷為天皰瘡，證型為脾虛濕蘊(yùn)證。脾虛濕蘊(yùn)證是指飲食不節(jié)，脾胃運(yùn)化失職從而濕熱內(nèi)生，蘊(yùn)于肌膚表現(xiàn)出皮損，大便稀溏，舌淡，苔白，脈沉緩[5]。該證型患者的治療及護(hù)理重點(diǎn)在于清熱解毒及健脾除濕：① 遵醫(yī)囑予參苓白術(shù)散口服，每日3次，飯前服用，以健脾胃。② 膳食方面予山藥、茯苓、薏仁、藕粉等具有健脾、益氣及除濕功效的食物。③ 遵醫(yī)囑予穴位埋針以幫助患者調(diào)理全身，清肝瀉火，涼血解毒。所選穴位為脾俞、肺俞、腎俞、心俞、足三里、陰陵泉、曲池、血海及三陰交，每日1次。④ 氦氖激光照射雙側(cè)足三里、血海、三陰交及天樞，使穴位產(chǎn)生有效刺激，沿經(jīng)脈傳輸，激發(fā)全身氣血運(yùn)行，提高機(jī)體免疫力。

2.3 皮膚護(hù)理

患者入院時(shí)，皮膚完整性嚴(yán)重受損，疼痛及瘙癢感劇烈。采用數(shù)字評(píng)定量表(NRS)[6]評(píng)估患者的疼痛程度，得分為7分(中度)；采用改良皮膚瘙癢癥綜合評(píng)價(jià)量表[7]評(píng)估患者的皮膚瘙癢程度，得分為4分(重度)。根據(jù)以上評(píng)分采取的護(hù)理措施如下：① 入院第1天，遵醫(yī)囑予0.9%氯化鈉溶液500 mL+硫酸慶大霉素64萬U外敷皮損處以抗感染，每日2次。第4天，患者皮損好轉(zhuǎn)，改用康復(fù)新液濕敷以活血化瘀，養(yǎng)陰生肌，每日2次；② 患者皮損處予夫西地酸乳膏外涂抗炎，全身其余處涂擦中藥抗疥乳膏以清熱解毒、殺蟲止癢，每日2次；③ 睡前患者全身予以中藥熏洗以清熱、潤膚、止癢；熏洗后，雙上肢、雙下肢、軀干及腹股溝處予中藥止癢膏封包以清熱、利濕、止癢；④ 協(xié)助患者做好全身皮膚清潔，修剪指甲，囑其勿用力抓撓皮膚；⑤ 確保患者的貼身衣物干凈柔軟，床單、被套干凈平整并每日更換；⑥ 行靜脈穿刺時(shí)避開皮損部位，采用無菌紗布覆蓋穿刺點(diǎn)，嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作；撕扯膠布時(shí)力度輕柔，防止皮膚繼發(fā)性損傷。

2.4 生活護(hù)理

患者入院時(shí)，采用Barthel指數(shù)評(píng)定量表[8]評(píng)估患者的自理能力，得分為10分(重度依賴)；采用Morse跌倒評(píng)估量表(MFS)[9]分析患者的跌倒風(fēng)險(xiǎn)，得分為55分(高度風(fēng)險(xiǎn))；采用Braden評(píng)分量表[10]分析患者的壓瘡風(fēng)險(xiǎn)，得分為14分(中度風(fēng)險(xiǎn))。根據(jù)以上各項(xiàng)評(píng)分，采取以下護(hù)理措施：① 固定1名家屬24 h陪護(hù)患者，滿足其日常所需；② 日間協(xié)助患者床旁活動(dòng)時(shí)，保持病房地面清潔干燥、無障礙物；為患者準(zhǔn)備防滑拖鞋，活動(dòng)過程中注意患者安全，預(yù)防跌倒；③ 保持床單清潔干燥，每隔2 h協(xié)助患者翻身，加強(qiáng)全身營養(yǎng)，預(yù)防壓力性損傷。

2.5 心理護(hù)理

患者入院時(shí)，采用漢密爾頓焦慮量表[11]分析患者的焦慮狀況，得分為24分(中度焦慮)。根據(jù)以上評(píng)分采取措施如下：① 仔細(xì)向患者講解疾病治療的必要性及可靠性，使其充分了解自身疾病情況；② 耐心傾聽患者，鼓勵(lì)患者，幫助其樹立治療的信心；③ 為患者播放輕松幽默的視頻轉(zhuǎn)移其注意力；醫(yī)護(hù)人員與家屬添加微信，方便家屬及時(shí)了解患者的病情。

2.6 出院宣教

① 患者免疫力低下，日常生活中應(yīng)加強(qiáng)手部衛(wèi)生，避免去人多的公共場所，防止交叉感染；② 患者宜單獨(dú)居住，保持居住環(huán)境清潔干燥，勤通風(fēng)；③ 為患者選擇質(zhì)地柔軟、寬松的全棉貼身衣物，勤換洗；④ 患者個(gè)人物品應(yīng)專人專用，衣物及床單被套使用后需采取煮沸或陽光下暴曬消毒；⑤ 告知患者忌用熱水燙洗皮膚，勤剪指甲，避免用力抓撓皮膚；⑥ 如原有皮損加重或出現(xiàn)新發(fā)皮損，自覺疼痛瘙癢癥狀加重時(shí)及時(shí)到醫(yī)院治療。

2.7 治療結(jié)果

患者出院時(shí)仍然采用入院時(shí)選擇的評(píng)估工具對(duì)患者進(jìn)行評(píng)估，各項(xiàng)情況如下：① 原發(fā)性皮膚損害明顯好轉(zhuǎn)，未出現(xiàn)新發(fā)皮損，疼痛評(píng)分2分(輕度)，瘙癢程度評(píng)分2分(輕度)，疼痛與瘙癢明顯減輕；② 自理能力評(píng)分45分(中度依賴)，較入院時(shí)得到提高；③ 跌倒評(píng)分25分(中度風(fēng)險(xiǎn))，風(fēng)險(xiǎn)降低且未發(fā)生跌倒；④ 壓瘡評(píng)分16分(輕度風(fēng)險(xiǎn))，風(fēng)險(xiǎn)降低且未發(fā)生壓瘡；⑤ 焦慮評(píng)分14分(輕度焦慮)，較入院時(shí)明顯減輕；⑥ 收治該患者過程中，未發(fā)生挪威疥院內(nèi)感染。

3 討論與總結(jié)

挪威疥具有高度傳染的風(fēng)險(xiǎn)，在臨床上極其容易與紅皮病、泛發(fā)性濕癥等其他常見皮膚疾病混淆，因此易被誤診或者診斷不及時(shí)[12-13]。家族性良性慢性天皰瘡是一種罕見且具有遺傳性的水皰性皮膚病，其皮損經(jīng)治愈后易反復(fù)發(fā)作，臨床醫(yī)師一般依靠經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行治療，無特效療法，因此臨床治療及護(hù)理難度較高[14]。

回顧本例患者的收治及護(hù)理過程，認(rèn)為在以下幾個(gè)方面值得借鑒。① 思想上高度重視：由于挪威疥患者的皮損會(huì)出現(xiàn)角質(zhì)層增厚、結(jié)痂等過度樣改變，原始皮損易被掩蓋，因此在臨床上極易造成誤診[15-16]。而對(duì)挪威疥的診斷延誤容易導(dǎo)致患者暴露時(shí)間過長，增加了其他患者及醫(yī)護(hù)人員感染該疥瘡的風(fēng)險(xiǎn)，甚至可能會(huì)引發(fā)挪威疥在院內(nèi)暴發(fā)，最終耗費(fèi)大量人力、物力及財(cái)力，給其他患者及醫(yī)院帶來巨大損失[17]。因此，對(duì)確診的挪威疥患者，全體醫(yī)護(hù)人員應(yīng)在思想上引起高度重視，積極調(diào)動(dòng)各相關(guān)部門進(jìn)行配合以避免暴發(fā)醫(yī)院感染。對(duì)于本研究中收治的病例，貴州中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院皮膚科的醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)反應(yīng)迅速，第一時(shí)間將患者情況上報(bào)到相關(guān)部門。各級(jí)領(lǐng)導(dǎo)立即針對(duì)該患者召開緊急會(huì)議，對(duì)醫(yī)療、護(hù)理、后勤保衛(wèi)處等多部門進(jìn)行協(xié)調(diào)與安排，成立挪威疥應(yīng)急領(lǐng)導(dǎo)小組，有效避免了挪威疥院內(nèi)傳染及暴發(fā)。② 挪威疥應(yīng)急方案的制定：挪威疥應(yīng)急領(lǐng)導(dǎo)小組成立后立即針對(duì)該病例進(jìn)行反復(fù)討論，在最短時(shí)間內(nèi)做出了專業(yè)的決策，迅速制定出科學(xué)有效的應(yīng)急方案。該應(yīng)急方案針對(duì)隔離病房的準(zhǔn)備、物資準(zhǔn)備、人員管理、消毒隔離措施等方面進(jìn)行了具體與科學(xué)的安排。同時(shí)，在院內(nèi)成立了包含醫(yī)師、護(hù)士、護(hù)工等在內(nèi)的挪威疥防控護(hù)理應(yīng)急處置小組，組內(nèi)各成員任務(wù)分工明確、積極配合，使挪威疥應(yīng)急方案得以有效執(zhí)行。③ 中西醫(yī)護(hù)理技術(shù)的結(jié)合：該患者入院時(shí)皮損嚴(yán)重，瘙癢及疼痛感劇烈，對(duì)護(hù)理提出了極高的要求。貴州中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院皮膚科護(hù)理人員不僅從西醫(yī)護(hù)理的角度對(duì)該患者進(jìn)行了對(duì)癥護(hù)理，包括皮膚護(hù)理、生活護(hù)理及心理護(hù)理等，快速有效地緩解了患者的皮膚瘙癢程度，控制了患者的皮損進(jìn)一步發(fā)展；又從中醫(yī)護(hù)理的角度針對(duì)天皰瘡中“脾虛濕蘊(yùn)證”這一證型對(duì)該患者進(jìn)行辨證施護(hù)，抓住“清熱解毒”“健脾除濕”這兩個(gè)重點(diǎn)對(duì)患者進(jìn)行護(hù)理，充分展現(xiàn)了中醫(yī)護(hù)理的獨(dú)特優(yōu)勢，最終有效控制住患者病情的發(fā)展，縮短了患者住院周期，減輕了患者的痛苦。相較于單獨(dú)使用西醫(yī)護(hù)理或中醫(yī)護(hù)理的方式，選擇中西醫(yī)結(jié)合護(hù)理，既重視患者局部皮膚的護(hù)理，同時(shí)注重調(diào)理患者全身，做到了標(biāo)本兼治，是成功護(hù)理該病例的關(guān)鍵。