申麗霞，劉麗爽，劉愛賢，秦思蘭

(首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京康復(fù)醫(yī)院，北京 100144)

氣壓損傷性中耳炎又稱中耳氣壓傷，是由于在加壓艙內(nèi)加、減壓時(shí)，環(huán)境氣壓變化，導(dǎo)致中耳鼓室內(nèi)外壓力不平衡造成的[1]。中耳氣壓傷是高壓氧治療最常見的并發(fā)癥，其發(fā)生率高達(dá)10.3%～12.8%[2-3]。中耳氣壓傷輕癥患者表現(xiàn)為耳堵塞感、疼痛、中耳黏膜血管擴(kuò)張，甚至充血和滲出；重癥患者表現(xiàn)為劇烈耳痛，疼痛可放射至面部，并發(fā)聽力減退，鼓膜廣泛充血，甚至鼓膜破裂等[4]。高壓氧治療時(shí)若發(fā)生中耳氣壓傷則會(huì)迫使患者終止治療，從而延長了治療時(shí)間，甚至錯(cuò)過最佳治療時(shí)機(jī)，影響患者預(yù)后。目前，專業(yè)、有效、高效的護(hù)理工作是高壓氧治療后中耳氣壓傷患者康復(fù)的關(guān)鍵環(huán)節(jié)之一。既往針對(duì)此類患者臨床多采用傳統(tǒng)的、單一的護(hù)理模式進(jìn)行干預(yù)，綜合療效不甚理想。精細(xì)化護(hù)理是建立在以患者為中心，使患者能感受到護(hù)理過程中舒適、放心和滿意的基礎(chǔ)上，建立的一種有效護(hù)理服務(wù)模式[5]。本研究探討了精細(xì)化護(hù)理干預(yù)模式對(duì)急性腦梗死患者經(jīng)高壓氧治療后所致中耳氣壓傷癥狀體征、治療依從性和生活質(zhì)量的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1診斷標(biāo)準(zhǔn) ①急性腦梗死診斷標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)2018年版《中國急性缺血性腦卒中診治指南》[6]，且發(fā)病時(shí)間小于48 h，經(jīng)腦CT或MRI檢查確診。②中耳氣壓傷診斷標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)2004年《中耳炎診治指南》[7]中氣壓創(chuàng)傷性中耳炎診斷標(biāo)準(zhǔn)，有耳痛、耳脹、耳鳴、聽力減退等表現(xiàn)，有咽鼓管阻塞及鼓膜內(nèi)陷等體征，耳鏡檢查鼓膜、鼓室有病理性改變。采用Teed鼓膜損傷分級(jí)：鼓膜正常為0級(jí)；鼓膜內(nèi)陷及松弛，合并沿錘骨柄部輕度充血為Ⅰ級(jí)；全鼓膜內(nèi)陷及全部充血為Ⅱ級(jí)；在Ⅱ級(jí)基礎(chǔ)上合并中耳積液為Ⅲ級(jí)。

1.2納入標(biāo)準(zhǔn) 符合以上診斷標(biāo)準(zhǔn)；年齡40～75歲；意識(shí)清楚，能自主溝通，無認(rèn)知障礙和精神疾病史；首次行高壓氧治療后中耳損傷；鼓膜完整無穿孔。

1.3排除標(biāo)準(zhǔn) 嚴(yán)重肝腎功能不全、惡性腫瘤、妊娠或哺乳期患者；急慢性中耳炎感染者；耳部腫瘤者；鼻咽部炎性病變或腫瘤者；對(duì)本研究相關(guān)治療手段排斥者。

1.4一般資料 選取2018年1月—2019年12月北京康復(fù)醫(yī)院收治的120例急性腦梗死經(jīng)高壓氧治療后所致中耳氣壓傷患者。將120例納入研究的患者按照隨機(jī)數(shù)字表分為2組：對(duì)照組60例，男38例，女22例；年齡43～72(54.7±9.2)歲；鼓膜Ⅰ級(jí)損傷23例，Ⅱ級(jí)損傷24例，Ⅲ級(jí)損傷13例；1 000 Hz時(shí)聽閾(53.32±8.12)dB。觀察組60例，男37例，女23例；年齡43～75(53.4±8.6)歲；鼓膜Ⅰ級(jí)損傷24例，Ⅱ級(jí)損傷23例，Ⅲ級(jí)損傷13例；1 000 Hz時(shí)聽閾(54.12±7.42)dB。2組一般資料比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)，具有可比性?；颊呔炇鹬橥鈺狙芯糠稀逗諣栃粱浴丰t(yī)學(xué)倫理學(xué)要求。

1.5護(hù)理方法 2組患者停止高壓氧治療后，繼續(xù)給予常規(guī)神經(jīng)內(nèi)科治療，包括阿司匹林抗血小板、他汀類藥物調(diào)節(jié)血脂、丁苯酞改善腦能量代謝，對(duì)合并高血壓、糖尿病者給予對(duì)癥降壓、降糖治療。

1.5.1對(duì)照組 在神經(jīng)內(nèi)科常規(guī)積極治療原發(fā)疾病的基礎(chǔ)上，采取常規(guī)護(hù)理方法：向患者及家屬詳細(xì)宣講急性腦梗死及高壓氧治療后所致中耳氣壓傷的危險(xiǎn)因素、防治措施；給予低脂低鹽、高蛋白、高微量元素、高纖維素飲食，戒煙戒酒等；動(dòng)態(tài)監(jiān)護(hù)患者服藥情況，記錄藥物不良反應(yīng)，以防漏服、多服；指導(dǎo)患者進(jìn)行相關(guān)肢體主動(dòng)和被動(dòng)活動(dòng)，督促患者自我鍛煉，引導(dǎo)患者正確的肢體位置擺放。

1.5.2觀察組 在對(duì)照組護(hù)理基礎(chǔ)上給予精細(xì)化護(hù)理干預(yù)模式。①建立精細(xì)化護(hù)理小組：由護(hù)士長組建“高壓氧治療致中耳氣壓傷”微信群，核心組員由護(hù)士長、主任醫(yī)師、主治醫(yī)師及臨床藥師各1名，主管護(hù)師2名組成，護(hù)士長任群主；確診患者住院期間由責(zé)任護(hù)士邀請(qǐng)患者或家屬加入微信群，定期以視頻、文字或圖片形式發(fā)送高壓氧并發(fā)癥防治小常識(shí)、居家服藥及護(hù)理注意事項(xiàng)；針對(duì)患者特殊護(hù)理需求，群內(nèi)討論后制定個(gè)體化護(hù)理方案。②心理干預(yù)：高壓氧治療后所致中耳氣壓傷又進(jìn)一步加重了患者對(duì)腦梗死治療康復(fù)的恐慌、焦慮及抑郁情緒，應(yīng)密切觀察患者心理變化，主動(dòng)積極與患者溝通，緩解患者負(fù)面情緒，與患者進(jìn)行雙向溝通，向患者介紹病友康復(fù)案例，增強(qiáng)患者治療信心。③共情體驗(yàn)護(hù)理：患者在病情影響下會(huì)出現(xiàn)各種訴求和疑問，護(hù)理人員應(yīng)主動(dòng)傾聽患者想法，保持耐心，根據(jù)患者語言或肢體動(dòng)作分析其心理疑惑，及時(shí)給予幫助，滿足患者需求；同時(shí)護(hù)理人員應(yīng)該眼睛直視患者，通過點(diǎn)頭或撫摸患者手背表示理解患者情感，加深患者對(duì)溝通的信任，進(jìn)一步深入了解患者需求。④鼓膜按摩護(hù)理：取得患者信任后，將鼓氣耳鏡置于外耳道，使耳鏡緊貼外耳道皮膚后，反復(fù)擠壓、松開外部橡皮球，同時(shí)觀察鼓膜活動(dòng)情況，中耳氣壓傷后，每天對(duì)患者鼓膜進(jìn)行按摩，每次5 min，每天3次。⑤家屬教育：護(hù)理人員護(hù)理時(shí)也與家屬進(jìn)行溝通，鼓勵(lì)家屬需要對(duì)患者用藥進(jìn)行監(jiān)督和提醒及護(hù)理監(jiān)護(hù)。讓患者建立對(duì)抗疾病、努力康復(fù)的信念。

1.6觀察指標(biāo) ①比較2組耳痛、耳脹、耳鳴緩解時(shí)間及鼓膜損傷愈合時(shí)間。②使用測聽儀采用純音測聽檢測2組護(hù)理前后聽力，參照國家標(biāo)準(zhǔn)零級(jí)校正，記錄500 Hz、1 000 Hz和2 000 Hz下的聽閾。③比較2組患者治療依從性。依從性評(píng)估包括服藥依從性(按照服藥時(shí)間、服藥劑量、服藥次數(shù)服藥)、合理健康飲食依從性(戒煙、戒酒、少食富含高脂高糖食物)、堅(jiān)持運(yùn)動(dòng)鍛煉依從性(每日活動(dòng)量不少于1 h、臥床患者床旁鍛煉)、檢查復(fù)診依從性(自我檢測、定期復(fù)診、加強(qiáng)自我護(hù)理和管理)4個(gè)方面。按照各方面依從性執(zhí)行程度評(píng)估，執(zhí)行率≥90%為依從性好，執(zhí)行率50%～90%為依從性可，執(zhí)行率<50%為依從性差。④比較2組護(hù)理前后患者生活質(zhì)量。采用世界衛(wèi)生組織生活質(zhì)量測定簡表(WHO-QOL-BREF)進(jìn)行評(píng)定[8]，內(nèi)容包括生理領(lǐng)域、心理領(lǐng)域、社會(huì)關(guān)系領(lǐng)域、環(huán)境領(lǐng)域、主觀生活質(zhì)量及主觀健康狀況6個(gè)方面26個(gè)項(xiàng)目，每個(gè)項(xiàng)目最高分為5分，最低分1分，得分越高說明生活質(zhì)量越高。⑤比較2組患者護(hù)理滿意度。采用自制的護(hù)理滿意度調(diào)查問卷進(jìn)行調(diào)查，內(nèi)容包括治療環(huán)境、技術(shù)與服務(wù)、人文關(guān)懷3個(gè)大項(xiàng)，每個(gè)大項(xiàng)分若干小項(xiàng)，每個(gè)小項(xiàng)最高分為5分，最低分1分，得分越高說明對(duì)臨床護(hù)理滿意度越高。

2 結(jié) 果

2.12組患者癥狀體征改善時(shí)間比較 觀察組患者耳痛、耳脹、耳鳴緩解時(shí)間及鼓膜損傷愈合時(shí)間顯著短于對(duì)照組(P均<0.05)。見表1。

表1 2組高壓氧治療后所致中耳氣壓傷患者癥狀體征改善時(shí)間比較

2.22組患者護(hù)理前后聽力比較 干預(yù)后，2組患者聽閾水平在500 Hz、1 000 Hz和2 000 Hz時(shí)較干預(yù)前顯著降低(P均<0.05)，且觀察組均顯著低于對(duì)照組(P均<0.05)。見表2。

表2 2組高壓氧治療后所致中耳氣壓傷患者護(hù)理前后聽力比較

2.32組患者治療依從性比較 干預(yù)后，觀察組患者治療依從性好的比例顯著高于對(duì)照組(P<0.05)。見表3。

2.42組患者護(hù)理前后生活質(zhì)量評(píng)分比較 干預(yù)后，2組患者生活質(zhì)量評(píng)分量表中生理領(lǐng)域、心理領(lǐng)域、社會(huì)關(guān)系領(lǐng)域、環(huán)境領(lǐng)域、主觀生活質(zhì)量及主觀健康狀況評(píng)分較干預(yù)前顯著升高(P均<0.05)，且觀察組以上評(píng)分均顯著高于對(duì)照組(P均<0.05)。見表4。

表4 2組高壓氧治療后所致中耳氣壓傷患者護(hù)理前后生活質(zhì)量評(píng)分比較分)

2.52組患者護(hù)理滿意度比較 觀察組患者人文關(guān)懷、技術(shù)與服務(wù)及治療環(huán)境評(píng)分顯著高于對(duì)照組(P均<0.05)。見表5。

表5 2組高壓氧治療后所致中耳氣壓傷患者護(hù)理滿意度評(píng)分比較分)

3 討 論

急性腦梗死是由各種原因引起的局部腦組織區(qū)域發(fā)生血液供應(yīng)障礙，進(jìn)一步造成腦組織缺氧缺血而產(chǎn)生神經(jīng)功能缺失的腦血管疾病，治療的關(guān)鍵點(diǎn)是改善腦組織缺氧缺血[9]。高壓氧治療是指在高壓的環(huán)境中，氧氣可大量溶解在血液中，迅速增加缺血組織的氧含量，從而治療缺氧性疾病，如創(chuàng)傷、感染及腦梗死等。目前高壓氧的理論和臨床應(yīng)用仍處于不斷完善的過程中，高壓、高氧濃度及儀器操作不當(dāng)或患者自身危險(xiǎn)因素均會(huì)使高壓氧治療時(shí)出現(xiàn)并發(fā)癥。在高壓氧的加壓、減壓過程中，由于咽鼓管不能調(diào)節(jié)鼓室內(nèi)外壓力平衡，鼓室內(nèi)外就會(huì)產(chǎn)生壓力差，當(dāng)壓力差達(dá)到一定值時(shí)，就會(huì)導(dǎo)致骨膜和鼓室黏膜損傷，造成中耳氣壓傷。吳小紅等[10]研究顯示，首次高壓氧治療的患者中耳氣壓傷發(fā)生率為10.3%；廖才媛等[11]研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，1 028例行高壓氧治療的患者，發(fā)生中耳氣壓傷的患者146例，發(fā)生率為14.20%。有研究顯示，17%的高壓氧治療患者因出現(xiàn)耳部不適而中斷治療，導(dǎo)致錯(cuò)過最佳治療時(shí)機(jī)[12]。因此對(duì)于高壓氧治療致中耳氣壓傷患者進(jìn)行有效護(hù)理干預(yù)尤為重要。目前常規(guī)的護(hù)理模式為在住院期間，責(zé)任護(hù)士對(duì)患者進(jìn)行健康教育、營養(yǎng)護(hù)理、藥物護(hù)理及康復(fù)訓(xùn)練護(hù)理等常規(guī)護(hù)理，醫(yī)護(hù)患不能深入交流，常不能滿足患者心理層面、社會(huì)層面的需求。因此尋找更高效的護(hù)理模式，以適應(yīng)急性腦梗死經(jīng)高壓氧治療后所致中耳氣壓傷患者及家屬對(duì)醫(yī)療護(hù)理服務(wù)的要求，顯得尤為重要。

精細(xì)化護(hù)理模式是現(xiàn)代護(hù)理學(xué)發(fā)展的產(chǎn)物，臨床護(hù)理服務(wù)理念先進(jìn)，經(jīng)過充足的循證護(hù)理研究驗(yàn)證，可以確保患者治療更安全，減少護(hù)患之間糾紛，增加護(hù)患信任感，從而提高各項(xiàng)護(hù)理服務(wù)質(zhì)量[5]。同時(shí)精細(xì)化護(hù)理的宗旨強(qiáng)調(diào)以人為中心，讓患者感受到在醫(yī)院護(hù)理過程中感到舒適和滿意，從而配合各項(xiàng)治療，提高療效。急性腦梗死經(jīng)高壓氧治療后所致中耳氣壓傷患者多數(shù)病情較為復(fù)雜，合并癥較多，尤其對(duì)于老年危重癥患者，若中斷治療可能帶來生命威脅。這就要求護(hù)理人員在具體護(hù)理過程中認(rèn)真落實(shí)每項(xiàng)工作標(biāo)準(zhǔn)，內(nèi)容做細(xì)、做實(shí)。通過建立“高壓氧治療致中耳氣壓傷”微信群，在口頭教育的基礎(chǔ)上，通過微信群信息的傳遞，加深患者對(duì)疾病的認(rèn)知，進(jìn)一步完善各項(xiàng)宣教措施，從而提高患者自信心，同時(shí)針對(duì)不同患者給予個(gè)性化護(hù)理服務(wù)，解決患者實(shí)際存在困難，建立有效醫(yī)、護(hù)、患護(hù)理體系；多數(shù)患者會(huì)出現(xiàn)焦慮、緊張、恐懼情緒，因此給予心理干預(yù)和共情體驗(yàn)護(hù)理，通過從患者角度思考，了解患者內(nèi)心想法，及時(shí)有效疏導(dǎo)患者不良心理，掌握患者心理矛盾，使患者以積極健康的心態(tài)接受各項(xiàng)治療，配合醫(yī)護(hù)工作，從而加速患者康復(fù)[13]。在取得患者信任的基礎(chǔ)上，對(duì)患者應(yīng)用鼓氣耳鏡進(jìn)行鼓膜按摩，通過交替改變外耳道正負(fù)壓力，引起鼓膜規(guī)律變化的振動(dòng)，可恢復(fù)鼓膜彈性，有效減輕耳部不適癥狀，鼓膜運(yùn)動(dòng)時(shí)又可調(diào)節(jié)咽鼓管氣壓，恢復(fù)中耳氣壓差，從而驅(qū)動(dòng)聽骨鏈關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)，加快聽力恢復(fù)。同時(shí)，按摩可促進(jìn)耳部血液循環(huán)，減輕中耳氣壓傷癥狀，也能預(yù)防后續(xù)高壓氧中耳氣壓傷的發(fā)生；最后，鼓勵(lì)家屬參與到患者精細(xì)化護(hù)理模式中，對(duì)減輕患者焦慮狀態(tài)，提高治療信心起到了推動(dòng)作用。

本研究結(jié)果顯示，精細(xì)化護(hù)理干預(yù)的觀察組患者癥狀體征改善時(shí)間明顯短于對(duì)照組，聽力明顯優(yōu)于對(duì)照組，患者的治療依從性、生活質(zhì)量、護(hù)理滿意度明顯高于對(duì)照組。表明精細(xì)化護(hù)理干預(yù)可縮短急性腦梗死后經(jīng)高壓氧治療后所致中耳氣壓傷患者癥狀緩解時(shí)間及鼓膜損傷愈合時(shí)間，促進(jìn)聽力恢復(fù)，可明顯提高患者治療依從性、生活質(zhì)量及護(hù)理滿意度，護(hù)理滿意度的提高也為進(jìn)一步持續(xù)的護(hù)理和治療提供了基礎(chǔ)。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。