李雨源，程劍利，徐慧敏，韓潤(rùn)霞，吳菁菁，韋 玲

( 1. 山西中醫(yī)藥大學(xué)，山西 太原 030024；2. 山西中醫(yī)學(xué)院第三中醫(yī)院，山西 太原 030024)

中風(fēng)后意識(shí)障礙的發(fā)生嚴(yán)重影響了患者的康復(fù)，同時(shí)也給患者帶來了難以治愈的并發(fā)癥，如深靜脈血栓、墜積性肺炎、褥瘡等，這些并發(fā)癥的發(fā)生又加重了患者的病情，所以促進(jìn)意識(shí)障礙患者蘇醒是切斷惡性循環(huán)，改善患者預(yù)后的關(guān)鍵[1]。經(jīng)查閱大量文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)，目前有許多關(guān)于針刺[2]、重復(fù)經(jīng)顱磁刺激(repetitive transcranial magnetic stimulation,rTMS)[3]治療中風(fēng)后意識(shí)障礙的研究，但關(guān)于針刺結(jié)合rTMS治療中風(fēng)后意識(shí)障礙的研究報(bào)道較少。故此，本研究觀察比較了針刺結(jié)合rTMS與單純針刺、單純r(jià)TMS治療中風(fēng)后意識(shí)障礙患者的促醒效果，以探尋更優(yōu)效的治療手段，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1診斷標(biāo)準(zhǔn) 中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照2002年《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》中《中風(fēng)病診斷療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)(試行)》[4]，具有突然昏仆、不省人事、牙關(guān)緊閉、口噤不開、兩手握固、肢體強(qiáng)痙的臨床表現(xiàn)。西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照《中國(guó)腦血管病防治指南》摘要(三)[5]中腦梗死或腦出血診斷標(biāo)準(zhǔn),并經(jīng)MRI或者螺旋CT確診。意識(shí)障礙診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照《2016中國(guó)血管性認(rèn)知障礙診療指導(dǎo)規(guī)范》[6]制定的診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.2納入標(biāo)準(zhǔn) ①符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)者；②腦出血或者腦梗死為唯一導(dǎo)致意識(shí)障礙的因素；③發(fā)病時(shí)間為1～6個(gè)月；④發(fā)病年齡40～75歲；⑤格拉斯哥昏迷指數(shù)評(píng)分(GCS評(píng)分)3～8分；⑥患者家屬對(duì)研究知情，并自愿簽署知情同意書。

1.3排除標(biāo)準(zhǔn) ①生命體征(血壓、呼吸、脈搏)不平穩(wěn)者；②體內(nèi)有金屬內(nèi)置物如冠脈支架、起搏器、顱骨修補(bǔ)術(shù)后者；③腦室-腹腔分流術(shù)后者，右側(cè)前額葉顱骨缺損者；④醫(yī)學(xué)診斷為腦死亡者；⑤合并嚴(yán)重心、肝、腎、肺功能損害或者其他嚴(yán)重內(nèi)科疾病者；⑥既往有癲癇病史者；⑦不能積極配合治療者。

1.4剔除與脫落標(biāo)準(zhǔn) ①病情惡化必須采取緊急處理措施者；②試驗(yàn)過程中出現(xiàn)嚴(yán)重的并發(fā)癥者；③未完成研究者。

1.5一般資料 本研究經(jīng)山西省針灸醫(yī)院倫理委員會(huì)審批通過(山西中醫(yī)學(xué)院第三中醫(yī)院倫理委員會(huì)2019LC-15)，最終從2019年3月—2020年3月于山西中醫(yī)學(xué)院第三中醫(yī)院治療的中風(fēng)后意識(shí)障礙患者中入選90例，按隨機(jī)數(shù)表法分為3組：針刺結(jié)合rTMS組30例，男16例，女14例；年齡40～70(53.2±8.2)歲；病程28～176(85±3)d。針刺組30例，男15例，女15例；年齡40～71(54.5±2.2)歲；病程31～183(86±2)d。rTMS組30例，男14例，女16例；年齡39～71(53.2±5.2)歲；病程32～180(85±6)d。3組患者的性別、年齡、病程比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)，具有可比性。

1.6治療方法 3組患者均給予常規(guī)內(nèi)科治療，主要包括營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)，控制血壓、血糖、血脂，維持水電解質(zhì)平衡，防治感染等。

1.6.1針刺組 給予針刺通督醒神穴治療。主穴：百會(huì)、人中、神庭、內(nèi)關(guān)、涌泉。操作：患者取仰臥位，進(jìn)行穴位定位，75%酒精棉簽常規(guī)消毒，治療者雙手消毒后進(jìn)行針刺操作，首先選取華佗牌0.30 mm×25 mm的毫針，針尖向后與頭皮呈15°，針刺百會(huì)、神庭0.5～0.8寸，當(dāng)針尖進(jìn)入帽狀腱膜下層，停止進(jìn)針，施以小幅度快頻率捻轉(zhuǎn)手法催氣，捻轉(zhuǎn)幅度小于90°，捻轉(zhuǎn)頻率為120～160 r/min，持續(xù)捻轉(zhuǎn)1 min，以通督開竅；再刺人中，向鼻中隔斜刺0.3～0.5寸，施雀啄手法，以3次/s的快頻率持續(xù)刺激,以眼球濕潤(rùn)或流淚為佳；最后選取華佗牌0.35 mm×40 mm的毫針直刺雙側(cè)內(nèi)關(guān)、涌泉0.5～1寸，施以提插捻轉(zhuǎn)相結(jié)合的手法進(jìn)行催氣，以肢體抽動(dòng)為宜，提插幅度以3～5分為宜，捻轉(zhuǎn)角度以180°～360°為宜，施針時(shí)保持針身垂直，不改變針刺方向、角度，留針30 min。以上治療1次/d，6次/周，治療4周。

1.6.2rTMS組 給予rTMS治療。操作：患者自然舒適平躺于病床，燈光調(diào)暗。使用經(jīng)顱磁刺激治療儀(英國(guó)Magstim公司，Rapid2型)，按照國(guó)際腦電圖標(biāo)準(zhǔn)將“8”字形線圈的兩線圈相交的中點(diǎn)放置在右側(cè)背外側(cè)前額葉皮質(zhì)對(duì)應(yīng)的頭皮位置，注意與頭皮的位置相切。參數(shù)：輸出強(qiáng)度為運(yùn)動(dòng)閾值的80%，頻率為10 Hz，刺激時(shí)間為2 s，串間歇時(shí)間為20 s，20 min/次，1次/d，6次/周，共治療4周。做好安全保障，在磁刺激治療過程中記錄所有的不良事件，于治療全程觀察患者呼吸、脈搏等生命體征。

1.6.3針刺結(jié)合rTMS組 先給予針刺通督醒神穴治療，30 min后給予rTMS治療，操作同上，1次/d，6次/周，治療4周。

1.7觀察指標(biāo) ①記錄2組患者治療前、治療4周后 GCS評(píng)分、神經(jīng)功能缺損評(píng)分(NIHSS評(píng)分)。GCS評(píng)分包含肢體運(yùn)動(dòng)6分、睜眼反應(yīng)5分、語(yǔ)言反應(yīng)4分，共計(jì)15分，分?jǐn)?shù)越高提示意識(shí)障礙越輕[7]。NIHSS評(píng)分總分42分，分?jǐn)?shù)越高表示神經(jīng)受損程度越嚴(yán)重[8]。②治療4周后參照《現(xiàn)代內(nèi)科學(xué)(下卷)》[9]制定療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)。顯效：患者意識(shí)恢復(fù)清醒，與醫(yī)護(hù)人員可以正常交流，肌力正常；有效：患者意識(shí)逐步清醒，昏迷程度減輕，肌力明顯恢復(fù)；無(wú)效:患者意識(shí)障礙與治療前無(wú)差異?？傆行?(顯效+有效)例數(shù)/總例數(shù)×100%。

2 結(jié) 果

2.13組治療前后GCS評(píng)分比較 3組患者治療前GCS評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；3組患者治療后GCS評(píng)分均較治療前明顯升高(P均<0.05)，且針刺結(jié)合rTMS組明顯高于針刺組及rTMS組(P均<0.05)，針刺組與rTMS組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 3組中風(fēng)后意識(shí)障礙患者治療前后GCS評(píng)分比較分)

2.23組治療前后NIHSS評(píng)分比較 3組患者治療前NIHSS評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；3組患者治療后NIHSS評(píng)分均較治療前明顯降低(P均<0.05)，且針刺結(jié)合rTMS組明顯低于針刺組及rTMS組(P均<0.05)，針刺組與rTMS組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 3組中風(fēng)后意識(shí)障礙患者治療前后NIHSS評(píng)分比較分)

2.33組患者臨床療效比較 治療4周后，針刺結(jié)合rTMS組總有效率為83.3%，針刺組和rTMS組總有效率均為60.0%，針刺結(jié)合rTMS組總有效率明顯高于針刺組及rTMS組(P均<0.05)， 針刺組與rTMS組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

表3 3組中風(fēng)后意識(shí)障礙患者治療4周后療效比較 例(%)

3 討 論

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究認(rèn)為，意識(shí)維持良好的覺醒狀態(tài)依賴于腦干上行網(wǎng)狀激活系統(tǒng)的通暢(各種感覺信息傳入腦干上行激活系統(tǒng)，腦干細(xì)胞被激活，并將興奮上傳給丘腦，丘腦非特異性核團(tuán)將沖動(dòng)彌散地投射至整個(gè)大腦皮質(zhì))以及大腦皮質(zhì)在結(jié)構(gòu)和功能上的完整性(大腦皮質(zhì)與人的精神活動(dòng)和意識(shí)內(nèi)容有關(guān))，當(dāng)腦干上行網(wǎng)狀激活系統(tǒng)的興奮性被抑制或兩側(cè)大腦皮質(zhì)廣泛損害時(shí)，就會(huì)導(dǎo)致患者陷入意識(shí)障礙[10]。中風(fēng)后由于顱內(nèi)壓增高，腦組織移位，壓迫中腦，使腦干網(wǎng)狀激活系統(tǒng)維持覺醒的功能受到抑制，不能與大腦皮質(zhì)形成有效的聯(lián)系，影響了皮質(zhì)功能的傳遞與整合，從而導(dǎo)致意識(shí)障礙[11]。另外卒中后由于腦灌注不足，導(dǎo)致腦細(xì)胞缺氧、缺血，無(wú)氧代謝增強(qiáng)，乳酸增加，使細(xì)胞內(nèi)外K+等轉(zhuǎn)移紊亂，導(dǎo)致腦神經(jīng)組織水腫，神經(jīng)元突觸傳遞失效，最后導(dǎo)致意識(shí)障礙[12]。有研究認(rèn)為腦卒中后會(huì)引起腦細(xì)胞產(chǎn)生的興奮性神經(jīng)遞質(zhì)如多巴胺等生成、釋放、儲(chǔ)存障礙，使大腦興奮性減弱而引發(fā)意識(shí)障礙[11]。也有研究認(rèn)為急性腦卒中會(huì)使腦內(nèi)合成并釋放出大量的阿片肽-內(nèi)啡肽，阿片肽-內(nèi)啡肽能與中樞神經(jīng)遞質(zhì)競(jìng)爭(zhēng)神經(jīng)遞質(zhì)受體，使神經(jīng)遞質(zhì)釋放被抑制，導(dǎo)致神經(jīng)元的電生理活性紊亂，最終引起意識(shí)障礙[13]。所以如何有效改善腦組織供血、減少炎癥介質(zhì)釋放、保護(hù)腦神經(jīng)細(xì)胞、激活處于休眠的神經(jīng)細(xì)胞，從而重塑大腦皮質(zhì)與腦干網(wǎng)狀激活系統(tǒng)之間的聯(lián)系，是促進(jìn)中風(fēng)后意識(shí)障礙患者康復(fù)的關(guān)鍵。

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為中風(fēng)后意識(shí)障礙歸屬于中風(fēng)中臟腑范疇，其病位主要在腦，氣滯血瘀，瘀血阻竅，竅閉神昏，神不導(dǎo)氣，腦髓失養(yǎng)是中風(fēng)后意識(shí)障礙的主要病機(jī)[14]。筆者根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)并參考既往文獻(xiàn)，選擇治療中風(fēng)后意識(shí)障礙的經(jīng)典穴位即百會(huì)、神庭、人中、內(nèi)關(guān)、涌泉進(jìn)行針刺治療。其中醫(yī)理論意義：①通督醒神，兼調(diào)心腎。意識(shí)障礙的發(fā)病與督脈有密切關(guān)聯(lián)。督脈為陽(yáng)脈之海，是十二經(jīng)脈之綱領(lǐng)，腦為“元神之府”，是人體一切生命活動(dòng)的中樞，兩者在經(jīng)脈循行上密切相關(guān)[15]；另外，督脈“上貫心”，而心主神明，與人的思維、精神活動(dòng)密切相關(guān)，所以心通過督脈與腦密切聯(lián)系起來；最后，督脈“貫脊屬腎”，而腎主藏精，有生髓的生理功能，精充髓滿，腦才能發(fā)揮正常的生理功能[16]。綜上，督脈不僅與腦關(guān)系密切，并且將心、腦、腎緊密聯(lián)系在一起，所以臨床上多選擇督脈、心包經(jīng)、腎經(jīng)上的腧穴治療腦部疾病，尤其對(duì)竅閉神昏、神不導(dǎo)氣導(dǎo)致的意識(shí)障礙最有效[17]，所以本研究選取督脈上的人中、神庭、百會(huì)對(duì)中風(fēng)后意識(shí)障礙進(jìn)行治療。②通調(diào)心腦，啟閉神志。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為“心主神志”與“腦為元神之府”在本質(zhì)上是相互依存的，由于心的精氣上注于腦，出神明而使腦主宰人體生命活動(dòng)，并產(chǎn)生思維意識(shí)，所以心所藏之神可以支配腦之元神。而腦之元神反過來又可影響心神,所以臨床通過針刺心包經(jīng)的腧穴可以起到醒腦開竅、啟閉神志的作用[18]。③針刺井穴，開源醒腦?！坝咳笔悄I經(jīng)之井穴，井穴是表里陰陽(yáng)經(jīng)交接之處，氣之大絡(luò)，針刺井穴符合“氣血逆亂、上犯腦絡(luò)”的病機(jī)。故針刺涌泉穴，能起到交通陰陽(yáng)、醒腦開竅的功效[19]?，F(xiàn)代研究表明，病理狀態(tài)下同時(shí)針刺百會(huì)穴、人中穴可以通過產(chǎn)生血管活性物質(zhì)擴(kuò)張腦血管，從而增加腦缺血組織的局部血流，這為腦組織的康復(fù)奠定了基礎(chǔ)[20]；同時(shí)針刺百會(huì)穴、神庭穴可以抑制嘌呤受體P2X7的表達(dá)，不僅降低炎性因子IL-1β、TNF-α的水平，而且還可以減輕海馬CA1區(qū)神經(jīng)炎癥反應(yīng)，從而緩解腦缺血后再灌注導(dǎo)致的神經(jīng)損傷[21-22]；同時(shí)針刺百會(huì)穴、涌泉穴可以通過提高腦組織的乙酰膽堿(Ach)水平，從而興奮腦組織，這為處于休眠的腦組織恢復(fù)興奮提供了物質(zhì)基礎(chǔ)[23]；而選取內(nèi)關(guān)穴是因?yàn)榇搜ㄏ聻檎猩窠?jīng)，針刺正中神經(jīng)可以使刺激沿傳入神經(jīng)-脊髓-腦干-皮質(zhì)-腦干-脊髓-傳出神經(jīng)回路直接興奮腦干網(wǎng)狀上行激活系統(tǒng)，這為重塑正常腦功能的活動(dòng)提供了導(dǎo)引[24]。雖然針刺治療可以增加腦組織的血液供應(yīng)，減少炎癥介質(zhì)釋放，保護(hù)腦神經(jīng)細(xì)胞，激活處于休眠的腦干網(wǎng)狀激活系統(tǒng)，從而起到促醒的作用，但在激活腦皮質(zhì)神經(jīng)細(xì)胞方面療效較差。

rTMS是基于電磁感應(yīng)原理，在大腦中形成足夠劑量的電場(chǎng)，能夠去極化神經(jīng)元，產(chǎn)生誘發(fā)電位，達(dá)到調(diào)節(jié)皮質(zhì)興奮的效果[25]。研究表明，rTMS不僅可以有效地激活皮質(zhì)-皮質(zhì)、皮質(zhì)-皮質(zhì)下神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)的活動(dòng)，而且還可以促進(jìn)腦細(xì)胞神經(jīng)元軸突的修復(fù)，從而促進(jìn)意識(shí)障礙患者的蘇醒[26]?？梢妑TMS治療可以有效調(diào)節(jié)大腦皮質(zhì)的興奮性，彌補(bǔ)針刺治療中風(fēng)后意識(shí)障礙的短板，所以筆者觀察了針刺結(jié)合rTMS治療中風(fēng)后意識(shí)障礙患者效果。本研究結(jié)果顯示，針刺結(jié)合rTMS組治療后GCS評(píng)分、NIHSS評(píng)分較針刺組及rTMS組改善更明顯，治療總有效率更高。提示針刺結(jié)合rTMS可以有效改善中風(fēng)后意識(shí)障礙患者的意識(shí)障礙狀態(tài)，促進(jìn)患者神經(jīng)功能恢復(fù)，優(yōu)勢(shì)更明顯。但此次研究由于條件有限，尚缺乏更客觀的實(shí)驗(yàn)結(jié)果支持，尚需進(jìn)一步深入研究。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。