王 瑛，袁鶴立，趙 利，王文鴿，王清賢，袁 楠

(1. 開(kāi)灤總醫(yī)院(河北省中西醫(yī)結(jié)合肝膽病研究所),河北 唐山 063000；2. 華北理工大學(xué)附屬醫(yī)院，河北 唐山 063000；3. 唐山市中醫(yī)醫(yī)院，河北 唐山 063000)

原發(fā)性膽汁性膽管炎(primary biliary cirrhosis,PBC)是一種以女性多見(jiàn)且慢性進(jìn)展的自身免疫性疾病，常合并其他免疫性疾病。其主要病理特點(diǎn)是免疫細(xì)胞浸潤(rùn)而導(dǎo)致的肝臟內(nèi)中小膽管的損傷和肝內(nèi)膽汁淤積[1]，疾病可逐步發(fā)展為膽汁性肝硬化、肝功能衰竭。PBC患者在疾病初期多無(wú)明顯癥狀，隨著疾病進(jìn)展，可出現(xiàn)皮膚瘙癢、乏力、黃疸、納差、腹脹等表現(xiàn)[2]，血清抗線粒體抗體(AMA)、特異性抗核抗體(ANA)、抗線粒體M2型抗體、抗核膜糖蛋白210抗體、抗三聯(lián)體抗體等陽(yáng)性[3]。目前，熊去氧膽酸是FDA批準(zhǔn)的用于治療PBC的臨床常用藥，其能明顯改善PBC患者的肝功能指標(biāo),但不能明顯改善臨床癥狀及阻止病情向終末期肝病發(fā)展，且不能延長(zhǎng)患者生存期[4]。本研究觀察了清熱利膽自擬方聯(lián)合熊去氧膽酸治療PBC對(duì)肝功能、免疫功能及炎癥因子的影響，旨在為PBC的治療提供參考和依據(jù)。

1 資料與方法

1.1納入標(biāo)準(zhǔn) ①年齡42～70歲，明確診斷為PBC；②治療期間未行免疫抑制劑、糖皮質(zhì)激素或其他中西醫(yī)治療；③患者對(duì)研究知情同意，并簽署知情同意書(shū)。

1.2排除標(biāo)準(zhǔn) ①惡性腫瘤者；②病毒性肝炎、膽管梗阻性疾病者；③嚴(yán)重腎功能損害及肝硬化失代償期、肝功能衰竭者；④合并病毒感染疾病、心理精神疾病、妊娠或哺乳期者；⑤中醫(yī)辨證為脾胃虛寒者。

1.3一般資料 入選2016年6月—2019年1月在開(kāi)灤總醫(yī)院中西醫(yī)結(jié)合肝膽科門診及病房診治的PBC患者91例，均結(jié)合臨床癥狀、體征、活檢病理及影像學(xué)等檢查確診。本研究獲開(kāi)灤總醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)(2020010)并全過(guò)程跟蹤。隨機(jī)抽簽法將患者分為觀察組42例及對(duì)照組49例，組間一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)，具有可比性。見(jiàn)表1。

表1 2組原發(fā)性膽汁性膽管炎患者基線資料比較

1.4治療方法 對(duì)照組：口服熊去氧膽酸膠囊(德國(guó)福先，進(jìn)口藥品注冊(cè)證號(hào)H20150365，250 mg/粒)，每日總劑量10 mg/(kg·d)。治療過(guò)程中可根據(jù)病情，給予保肝、護(hù)胃、補(bǔ)充白蛋白及營(yíng)養(yǎng)支持治療。觀察組：在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上給予清熱利膽自擬方口服，主方：金錢草30 g、茵陳20 g、芒硝8 g(沖服)、生大黃8 g(后下)、威靈仙12 g、郁金10 g、白芍12 g、柴胡8 g、枳實(shí)10 g、山梔子12 g、黃芩15 g、甘草8 g。脾胃虧虛者加炒白術(shù)15 g、薏苡仁30 g、黨參10 g、炙甘草10 g；熱毒熾盛者加生石膏40 g、知母10 g、牡丹皮8 g、黃連10 g；氣滯血瘀者加川楝子10 g、延胡索10 g、紅花12 g、丹參10 g；瘀血阻滯者加鱉甲20 g(先煎)、赤芍15 g、丹皮12 g、桃仁10 g；肝腎陰虛者加生地黃15 g、旱蓮草10 g、女貞子10 g；久病氣虛者加黃芪30 g、黨參12 g；陰虛內(nèi)熱者加青蒿15 g、地骨皮10 g、天花粉20 g、淡竹葉12 g；水濕內(nèi)停者加澤瀉10 g、陳皮10 g、豬苓15 g、茯苓20 g、白術(shù)20 g。1劑藥水煎共400 mL，早晚各溫服200 mL，高齡或者口服困難者服用方法調(diào)整為少量頻服。2組均治療3周。

1.5觀察指標(biāo) ①治療前及治療10 d、20 d后抽取2組患者靜脈血，采用全自動(dòng)生化檢測(cè)儀(型號(hào)：7600-020，日本日立公司)測(cè)定肝功能指標(biāo)堿性磷酸酶(ALP)、谷丙轉(zhuǎn)氨酶(ALT)、γ-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶(GGT)、總膽紅素(TBil)水平；采用FACS Calibur流式細(xì)胞儀(美國(guó)BD公司)測(cè)定免疫因子CD4+、CD8+，計(jì)算CD4+/CD8+；采用ST-360酶標(biāo)儀(北京伯樂(lè)公司)利用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)(ELISA)測(cè)定炎癥因子白細(xì)胞介素-1(IL-1)、白細(xì)胞介素-2(IL-2)、腫瘤壞死因子-α(TNF-α)水平。所有操作按照試劑盒上說(shuō)明書(shū)以及實(shí)驗(yàn)室要求規(guī)范進(jìn)行。②通過(guò)門診復(fù)診及電話詢問(wèn)隨訪記錄所有患者治療1年內(nèi)并發(fā)癥發(fā)生情況，包括上消化道出血、肝性腦病、自發(fā)性腹膜炎、胸腹水等。

2 結(jié) 果

2.12組患者治療前后肝功能指標(biāo)比較 2組患者治療前血清ALP、ALT、GGT、TBil水平比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)；2組患者治療10 d、20 d后ALP、ALT、GGT、TBil水平均較治療前明顯降低(P均<0.05)，且治療20 d后ALP、GGT、TBil水平均明顯低于治療10 d后(P均<0.05)；治療10 d后，2組患者各指標(biāo)水平比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)；治療20 d后，觀察組GGT、TBil水平均明顯低于對(duì)照組(P均<0.05)，2組ALP、ALT水平比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)。見(jiàn)表2。

表2 2組原發(fā)性膽汁性膽管炎患者治療前后ALP、ALT、GGT、TBil水平比較

2.22組患者治療前后免疫功能指標(biāo)比較 2組患者治療前CD4+、CD8+、CD4+/CD8+比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)；2組患者治療10 d、20 d后CD4+、CD4+/CD8+明顯下降(P均<0.05)，CD8+明顯升高(P均<0.05)，且治療20 d后2組CD4+及觀察組CD4+/CD8+均明顯低于治療10 d后(P均<0.05)；治療10 d后，2組CD4+、CD8+、CD4+/CD8+比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)；治療20 d后，觀察組CD8+明顯高于對(duì)照組(P均<0.05)，CD4+、CD4+/CD8+均明顯低于對(duì)照組(P均<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 2組原發(fā)性膽汁性膽管炎患者治療前后CD4+、CD8+、CD4+/CD8+比較

2.32組患者治療前后炎癥因子水平比較 2組患者治療前血清IL-1、IL-2、TNF-α水平比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)；2組患者治療10 d、20 d后血清IL-1、IL-2、TNF-α水平均較治療前明顯降低(P均<0.05)，且治療20 d后均明顯低于治療10d后(P均<0.05)；治療10 d后，2組患者各指標(biāo)水平比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)；治療20 d后，觀察組IL-2、TNF-α水平均明顯低于對(duì)照組(P均<0.05)，2組IL-1水平比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表4。

表4 2組原發(fā)性膽汁性膽管炎患者治療前后血清IL-1、IL-2、TNF-α水平比較

2.42組患者治療后并發(fā)癥發(fā)生情況比較 治療后隨訪1年期間，觀察組發(fā)生上消化道出血1例，胸腹水3例，并發(fā)癥發(fā)生率為9.5%(4/42)；對(duì)照組發(fā)生上消化道出血3例，肝性腦病1例，肝功能衰竭1例，胸腹水8例，并發(fā)癥發(fā)生率為26.5%(13/49)。觀察組并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對(duì)照組(2=4.306，P<0.05)。

3 討 論

目前，PBC 的發(fā)病機(jī)制尚不清楚，可能與自身抗體、遺傳因素、感染因素等相關(guān)，PBC患者對(duì)熊去氧膽酸應(yīng)答不佳是出現(xiàn)并發(fā)癥的最主要危險(xiǎn)因素[5]。PBC可歸屬于中醫(yī)“黃疸”“臌脹”范疇，其病因包括外感濕邪、飲食失宜、情志失調(diào)、勞倦內(nèi)傷以及先天稟賦不足等，其病性虛實(shí)夾雜，病位在肝膽，與脾胃腎相關(guān)，治療有清熱解毒、利濕化痰、活血化瘀、滋補(bǔ)肝腎等法則[6]。黃疸的病機(jī)關(guān)鍵在于濕，臨床多見(jiàn)于外感濕熱疫毒或濕濁內(nèi)生郁而發(fā)熱致病。清熱利膽自擬方由《傷寒論》中經(jīng)典方“茵陳蒿湯”及“大柴胡湯”加減組成，前者為祛濕劑，有清熱利濕、利膽退黃之效；后者為表里雙解劑，具有和解少陽(yáng)、內(nèi)瀉熱結(jié)之功效。清熱利膽自擬方中金錢草、茵陳退黃利濕解毒；大黃攻積導(dǎo)滯、利膽退黃；芒硝瀉熱通便；威靈仙軟堅(jiān)、通經(jīng)絡(luò)而止痛；郁金行氣解郁、祛瘀止痛、利膽退黃；柴胡、黃芩配伍和解少陽(yáng)，清熱利膽；枳實(shí)化痰散結(jié)，破氣消痞；白芍柔肝止痛、平抑肝陽(yáng)，配伍柴胡，可清肝解郁、利膽止痛；山梔子入肝膽經(jīng)，清熱涼血、利膽退黃；甘草緩急止痛，調(diào)和諸藥。其中黃芩、大黃、枳實(shí)、郁金、柴胡有一定的利膽、抗炎和保護(hù)肝細(xì)胞的作用[7]；茵陳具有顯著的利膽和增加膽汁固有成分排出的作用[8]；金錢草具有改善膽汁淤積、保護(hù)肝臟及促進(jìn)膽汁分泌的作用[9]；威靈仙不僅能降低膽固醇、血清C反應(yīng)蛋白水平，還可以促進(jìn)膽汁代謝，松弛膽管末端括約肌[10-12]。全方用藥符合PBC的中醫(yī)病機(jī)。

ALT、ALP、GGT、TBil是臨床常用反映肝功能的指標(biāo)，其中GGT主要存在于肝臟的毛細(xì)膽管和肝細(xì)胞的微粒體中，PBC患者GGT水平常明顯升高，而TBil可以準(zhǔn)確預(yù)測(cè)PBC患者的無(wú)移植生存率及病死率[13]。本研究結(jié)果顯示，2組治療20 d后血清ALT、ALP水平無(wú)明顯差異，但觀察組血清GGT、TBil水平明顯低于對(duì)照組，說(shuō)明清熱利膽自擬方聯(lián)合熊去氧膽酸更有助于改善PBC患者的肝功能。

T細(xì)胞是人體淋巴細(xì)胞的重要組成部分，發(fā)揮細(xì)胞免疫及免疫調(diào)節(jié)等功能。其中CD4+細(xì)胞具有協(xié)助體液免疫和細(xì)胞免疫的功能，稱為輔助性T細(xì)胞；CD8+細(xì)胞又被稱為細(xì)胞毒T細(xì)胞，在特異性免疫反應(yīng)中起著識(shí)別和呈遞抗原的作用；CD4+/CD8+比值可反映人體免疫平衡狀態(tài)[14]。目前研究認(rèn)為，大多數(shù)PBC患者存在T細(xì)胞免疫紊亂的現(xiàn)象[15]。本研究結(jié)果顯示，治療10 d后，2組CD4+、CD8+、CD4+/CD8+比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；治療20 d后，觀察組CD8+明顯高于對(duì)照組，CD4+、CD4+/CD8+均明顯低于對(duì)照組。說(shuō)明清熱利膽自擬方聯(lián)合熊去氧膽酸治療能明顯調(diào)節(jié)PBC患者的免疫功能。

白細(xì)胞介素是由多種細(xì)胞產(chǎn)生并作用于多種細(xì)胞的一類細(xì)胞因子，IL-1可以協(xié)調(diào)幫助抗原提呈細(xì)胞(APC)和T細(xì)胞活化，促進(jìn)抗體及肝臟內(nèi)白質(zhì)的合成，引起炎癥物質(zhì)釋放；IL-2主要由活化的T細(xì)胞產(chǎn)生，主要作用是促進(jìn)淋巴細(xì)胞生長(zhǎng)、增殖和分化，參與機(jī)體抗病毒感染和免疫應(yīng)答等；TNF-α對(duì)機(jī)體免疫功能有一定調(diào)節(jié)作用，其水平過(guò)高時(shí)可以破壞肝細(xì)胞，導(dǎo)致肝臟炎癥、肝細(xì)胞壞死及加重肝損傷程度。有研究發(fā)現(xiàn)在PBC活動(dòng)期時(shí)，血清IL-2、TNF-α水平明顯增高，并且導(dǎo)致肝細(xì)胞出現(xiàn)免疫損傷[16]。本研究結(jié)果顯示，觀察組患者治療20 d后血清IL-2、TNF-α水平均顯著低于對(duì)照組，說(shuō)明清熱利膽自擬方聯(lián)合熊去氧膽酸治療能更好地降低PBC患者的炎癥因子水平，有利于減輕肝細(xì)胞損傷。另外本研究中觀察組患者隨訪并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，分析與清熱利膽自擬方聯(lián)合熊去氧膽酸治療能更好地改善PBC患者的肝功能，調(diào)節(jié)機(jī)體免疫功能及減輕炎癥反應(yīng)有關(guān)。

綜上所述，清熱利膽自擬方聯(lián)合熊去氧膽酸治療PBC有益于改善患者肝功能，可以更好地調(diào)節(jié)PBC患者的免疫功能，降低炎癥因子水平，減輕炎癥損傷，從而有利于減少并發(fā)癥，具有一定優(yōu)勢(shì)，值得研究探討應(yīng)用。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。