陳錦華，李艷芬,俞 瀾

(1. 上海市公共衛(wèi)生臨床中心/復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院南院,上海 200083;2. 西北民族大學(xué)附屬醫(yī)院/甘肅省第二人民醫(yī)院,甘肅 蘭州 730030)

維持性血液透析作為慢性腎衰竭的一種常用方式，雖具有良好療效，但存在一定安全風(fēng)險(xiǎn)，因此應(yīng)重視維持性血液透析的合理護(hù)理[1-2]。醫(yī)護(hù)一體化管理型護(hù)理作為一種綜合性、系統(tǒng)化模式，可為患者提供全面、專業(yè)、完整的醫(yī)療護(hù)理服務(wù)，可進(jìn)一步改善醫(yī)護(hù)人員與患者之間的關(guān)系，提升護(hù)理服務(wù)質(zhì)量，可考慮應(yīng)用于維持性血液透析護(hù)理中[3-4]。本研究對(duì)象為2017年1月—2018年1月上海市公共衛(wèi)生臨床中心血液凈化中心收治的76例維持性血液透析患者，對(duì)其中38例患者采用醫(yī)護(hù)一體化管理型護(hù)理模式，觀察應(yīng)用效果及對(duì)并發(fā)癥、預(yù)后的影響。

1 資料與方法

1.1納入標(biāo)準(zhǔn) ①年齡≥18歲者；②透析時(shí)間≥3個(gè)月，且每周透析≥2次者；③與慢性維持性血液透析指征相符者；④血磷水平≥1.78 mmol/L者。

1.2排除標(biāo)準(zhǔn) ①伴精神病癥者；②伴認(rèn)知障礙者；③合并重要臟器功能不全者，如肝臟、心臟等；④有心血管疾病史者；⑤拒絕參與研究者。

1.3一般資料 選取上述時(shí)期入院的76例長期規(guī)律維持性血液透析患者作為研究對(duì)象，按照護(hù)理方式不同分為對(duì)照組與研究組各38例。對(duì)照組男25例，女13例；年齡29～75(53.8±9.4)歲；每周透析時(shí)間5～13(10.79±1.14)h；透析時(shí)間5～87(45.39±26.05)個(gè)月；原發(fā)疾?。焊哐獕耗I病14例，慢性腎炎8例，糖尿病腎病16例；文化水平：小學(xué)及以下10例，初高中18例，大專及以上10例。研究組26例，女12例；年齡30～75(54.0±9.5)歲；每周透析時(shí)間6～14(10.86±1.23)h；透析時(shí)間5～88(45.51±25.24)個(gè)月；原發(fā)疾?。焊哐獕耗I病16例，慢性腎炎7例，糖尿病腎病15例；文化水平：小學(xué)及以下11例，初高中19例，大專及以上8例。2組一般情況比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)，具有可比性，患者均知情并簽署同意書。本研究符合《赫爾辛基宣言》倫理學(xué)要求。

1.4護(hù)理方法

1.4.1對(duì)照組 患者接受常規(guī)護(hù)理模式，即護(hù)理人員實(shí)時(shí)觀察患者各項(xiàng)生命體征及疾病變化，向患者及其家屬講解持續(xù)性血液透析相關(guān)知識(shí)，說明需要注意的重要事項(xiàng)，根據(jù)患者具體病情對(duì)護(hù)理方案作出相應(yīng)調(diào)整，囑咐患者嚴(yán)格按照醫(yī)囑使用藥物等。

1.4.2研究組 患者接受醫(yī)護(hù)一體化管理型護(hù)理模式，即：①建立醫(yī)護(hù)一體化管理小組。小組由醫(yī)生、護(hù)士長及護(hù)士組成，由護(hù)士長擔(dān)任小組組長并負(fù)責(zé)小組整體進(jìn)度，由醫(yī)生與護(hù)士長共同制定組內(nèi)成員培養(yǎng)方案，根據(jù)制訂的方案開展組內(nèi)培訓(xùn)，每月培訓(xùn)2次，同時(shí)制定整體護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)量表，每周總結(jié)醫(yī)護(hù)服務(wù)開展情況。②健康宣教。醫(yī)護(hù)一體化管理小組成員對(duì)患者進(jìn)行健康教育，向患者說明健康宣教內(nèi)容之后需要督促其落實(shí)內(nèi)容，囑咐患者食用含磷量比較少的天然食物，如雞蛋等，嚴(yán)格控制磷吸收量，盡可能將患者的血鈣值維持在2～2.5 mmol/L，且以2.11～2.37 mmol/L為最佳，若血鈣值在2.5～2.75 mmol/L范圍內(nèi)表明患者體內(nèi)的血鈣值偏高，應(yīng)當(dāng)對(duì)骨化三醇、鈣片的使用量作出相應(yīng)的調(diào)整，若血鈣值超過3 mmol/L則應(yīng)當(dāng)?shù)谝粫r(shí)間予以降鈣治療[5-6]。③查房管理。醫(yī)護(hù)一體化管理小組中的醫(yī)生與護(hù)理人員一同查房，便于全面了解與掌握維持性血液透析患者的疾病進(jìn)展及治療情況，查房完成后應(yīng)開展組內(nèi)討論，分析并總結(jié)查房情況，及時(shí)制定并實(shí)施相應(yīng)的護(hù)理干預(yù)措施。④心理疏導(dǎo)。由于維持性血液透析患者的病程較長，需要長期接受血液透析治療，而患者在此期間在精神、身體上均需要承受較大的痛苦，且經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)較重，因此極易出現(xiàn)負(fù)性情緒，影響醫(yī)護(hù)工作的正常開展，不利于血液透析療效及預(yù)后質(zhì)量的提升，因此醫(yī)生與護(hù)理人員應(yīng)實(shí)時(shí)觀察患者的心理變化，給予針對(duì)性心理疏導(dǎo)，如針對(duì)出現(xiàn)煩躁情緒者，護(hù)理人員積極主動(dòng)與其溝通，多使用鼓勵(lì)性、安慰性語言，通過播放輕音樂等方式轉(zhuǎn)移患者注意力，使其保持冷靜，而對(duì)出現(xiàn)焦慮、抑郁情緒者，可邀請(qǐng)維持性血液透析治療后身體狀態(tài)恢復(fù)良好的患者分享經(jīng)驗(yàn)，增強(qiáng)患者治療信心，打消顧慮，減輕焦慮及抑郁情緒。⑤運(yùn)動(dòng)管理。醫(yī)護(hù)人員應(yīng)根據(jù)患者的實(shí)際病情為其制定一個(gè)針對(duì)性運(yùn)動(dòng)方案，指導(dǎo)及協(xié)助患者開展有氧運(yùn)動(dòng)，如爬樓梯、騎自行車、慢走、打太極等，每日運(yùn)動(dòng)時(shí)間控制在1 h左右，并鼓勵(lì)、支持家屬參與到護(hù)理工作中來，發(fā)揮監(jiān)督作用。⑥血管通路管理。對(duì)于維持性血液透析患者血管通路的管理主要分為兩個(gè)部分，一個(gè)部分為動(dòng)靜脈內(nèi)瘺護(hù)理，另一部分為靜脈留置導(dǎo)管護(hù)理；其中，動(dòng)靜脈內(nèi)瘺護(hù)理多于術(shù)前，即選取患者日常生活中不經(jīng)常使用的側(cè)手臂為內(nèi)瘺，對(duì)側(cè)血管予以保護(hù)，防止動(dòng)靜脈穿刺與皮膚破損，并確保皮膚的潔凈，預(yù)防內(nèi)瘺閉塞狀況發(fā)生；行靜脈留置導(dǎo)管護(hù)理過程中應(yīng)防止弄臟或者弄濕敷料，在此基礎(chǔ)上預(yù)防導(dǎo)管感染狀況發(fā)生，同時(shí)觀察膠布是否松脫，一旦出現(xiàn)應(yīng)第一時(shí)間予以固定，并防止置管側(cè)出現(xiàn)壓迫狀況，避免滲血。

1.5觀察指標(biāo) 2組患者護(hù)理周期均為36周，透析機(jī)均為貝朗DIalog+(德國貝朗生物有限公司生產(chǎn))，觀察2組護(hù)理前后血磷水平、血鈣水平、鈣磷乘積、焦慮評(píng)分、抑郁評(píng)分、生活質(zhì)量評(píng)分變化與護(hù)理后滿意度、并發(fā)癥(內(nèi)瘺閉塞、導(dǎo)管感染、低血壓)發(fā)生率。2組均于清晨空腹?fàn)顟B(tài)下抽取5 mL外周靜脈血液樣本，離心半徑與離心轉(zhuǎn)速分別為15 cm、3 000 r/min，離心10 min后分離血漿，于-70 ℃冰箱內(nèi)儲(chǔ)存待測，選取日立7600-020型生化分析儀與上海榮盛生物公司提供的試劑盒檢測血磷、血鈣水平，操作嚴(yán)格按說明書進(jìn)行。選用焦慮自評(píng)量表評(píng)估焦慮狀態(tài)，表內(nèi)包含20個(gè)項(xiàng)目，每個(gè)項(xiàng)目分為4級(jí)評(píng)分，總分50～59分代表輕度焦慮，>59～69分代表中度焦慮，69分以上代表重度焦慮，得分越高焦慮程度越高[7]。選用抑郁自評(píng)量表評(píng)估抑郁狀態(tài)，表內(nèi)包含20個(gè)項(xiàng)目，每個(gè)項(xiàng)目分為4級(jí)評(píng)分，總分53～62分代表輕度抑郁，>62～72分代表中度抑郁，>72分以上代表重度抑郁，得分越高抑郁程度越高[8]。選取健康調(diào)查簡表(SF-36)[9]評(píng)估患者生活質(zhì)量，內(nèi)容包括心理健康、情感角色限制、社會(huì)功能、活力、一般健康、軀體疼痛、軀體職能及軀體機(jī)能，滿分為100分，得分越高生活質(zhì)量越高。選取調(diào)查問卷評(píng)估滿意度，100分為滿分，<60分為不滿意，60～80分為滿意，>80分為十分滿意。

2 結(jié) 果

2.12組血磷、血鈣及鈣磷乘積比較 2組護(hù)理前血磷水平、血鈣水平、鈣磷乘積比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)；研究組護(hù)理后較護(hù)理前血磷水平、血鈣水平降低，鈣磷乘積升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.05)；對(duì)照組護(hù)理后較護(hù)理前鈣磷乘積升高(P<0.05)，護(hù)理前后血磷水平、血鈣水平比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)；研究組較對(duì)照組護(hù)理后血磷水平、血鈣水平更低(P均<0.05)，鈣磷乘積更高(P<0.05)。見表1。

表1 2組長期規(guī)律維持性血液透析患者血磷、血鈣及鈣磷乘積比較

2.22組焦慮評(píng)分、抑郁評(píng)分比較 2組護(hù)理前焦慮、抑郁評(píng)分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)；2組護(hù)理后較護(hù)理前焦慮、抑郁評(píng)分降低，且研究組較對(duì)照組護(hù)理后更低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.05)，見表2。

表2 2組長期規(guī)律維持性血液透析患者焦慮評(píng)分、抑郁評(píng)分比較分)

2.32組生活質(zhì)量評(píng)分比較 2組護(hù)理前生活質(zhì)量各項(xiàng)評(píng)分比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)；2組護(hù)理后較護(hù)理前生活質(zhì)量評(píng)分更高，且研究組較對(duì)照組護(hù)理后更高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.05)。見表3。

表3 2組長期規(guī)律維持性血液透析患者生活質(zhì)量評(píng)分比較分)

組別例數(shù)一般健康護(hù)理前護(hù)理后軀體疼痛護(hù)理前護(hù)理后軀體職能護(hù)理前護(hù)理后軀體機(jī)能護(hù)理前護(hù)理后研究組3862.34±6.3182.04±7.14①61.24±6.0780.32±7.02①60.11±6.2480.11±7.13①61.66±6.0380.72±6.57①對(duì)照組3862.53±5.3873.23±6.67①62.42±5.4271.07±5.82①60.25±6.1371.14±6.09①60.14±5.2371.22±6.36①t0.1024.0320.6484.5360.0724.2780.8524.646P0.919<0.010.552<0.010.943<0.010.399<0.01

2.42組滿意度比較 研究組較對(duì)照組護(hù)理后滿意度更高(P<0.05)。見表4。

表4 2組長期規(guī)律維持性血液透析患者滿意度比較 例(%)

2.52組并發(fā)癥比較 研究組較對(duì)照組護(hù)理后并發(fā)癥發(fā)生率更低(P<0.05)。見表5。

表5 2組長期規(guī)律維持性血液透析患者并發(fā)癥比較 例(%)

3 討 論

慢性腎臟病患者疾病進(jìn)展至腎衰終末期時(shí)，多需要進(jìn)行維持性血液透析以維持生命，而維持性血液透析治療過程中患者極易出現(xiàn)鈣磷代謝紊亂狀況，可誘發(fā)心血管系統(tǒng)疾病、繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)及腎性骨營養(yǎng)不良等[10-11]，導(dǎo)致患者病情進(jìn)一步加重，且因維持性血液透析患者的療程較長，動(dòng)靜脈穿刺會(huì)增大患者疼痛，極易出現(xiàn)負(fù)性情緒，如焦慮、抑郁等，嚴(yán)重影響維持性血液透析治療效果及預(yù)后[12-13]，因此應(yīng)重視維持性血液透析患者的有效護(hù)理。

本研究結(jié)果顯示，研究組較對(duì)照組護(hù)理后血磷水平、血鈣水平、焦慮評(píng)分、抑郁評(píng)分及并發(fā)癥發(fā)生率更低，鈣磷乘積、生活質(zhì)量評(píng)分更高，提示維持性血液透析患者護(hù)理中應(yīng)用醫(yī)護(hù)一體化管理型護(hù)理模式效果顯著，主要在于醫(yī)護(hù)一體化管理型護(hù)理模式改變了以往醫(yī)生與護(hù)理人員各自分工的工作狀態(tài)，建立了醫(yī)生與護(hù)理人員共同協(xié)作、優(yōu)勢互補(bǔ)的新關(guān)系，可為患者提供更為全面、系統(tǒng)的護(hù)理服務(wù)，包含建立醫(yī)護(hù)一體化管理小組、健康宣教、查房管理、心理疏導(dǎo)、運(yùn)動(dòng)管理及血管通路管理等多個(gè)環(huán)節(jié)。其中，醫(yī)護(hù)一體化管理小組的建立有利于增加護(hù)士對(duì)維持性血液透析相關(guān)知識(shí)的認(rèn)知，由醫(yī)生與護(hù)理人員總結(jié)醫(yī)護(hù)服務(wù)工作開展情況，并根據(jù)總結(jié)內(nèi)容制定相應(yīng)的調(diào)整方案，可確保護(hù)理服務(wù)工作的順利開展；健康宣教可增加患者對(duì)合理運(yùn)動(dòng)、飲食控制、按時(shí)服藥、自測血壓等一系列內(nèi)容的認(rèn)知，可進(jìn)一步加強(qiáng)患者血磷、血鈣水平的控制，與文獻(xiàn)[14]報(bào)道一致；查房管理可使醫(yī)生進(jìn)一步向護(hù)理人員講解患者的實(shí)際病情，加深護(hù)理人員對(duì)患者病情的認(rèn)知，同時(shí)護(hù)理人員在護(hù)理服務(wù)工作期間可將遇到的問題第一時(shí)間告知醫(yī)生，然后一同針對(duì)護(hù)理問題制定應(yīng)對(duì)方案；心理疏導(dǎo)可有效減輕患者負(fù)性情緒，提升其醫(yī)護(hù)依從性及信心；運(yùn)動(dòng)管理可指導(dǎo)及協(xié)助患者進(jìn)行適當(dāng)運(yùn)動(dòng)，提升機(jī)體免疫力與生活質(zhì)量，促使其快速恢復(fù)；血管通路管理可有效降低患者發(fā)生內(nèi)瘺閉塞、導(dǎo)管感染等并發(fā)癥的發(fā)生率，有利于提升預(yù)后質(zhì)量，與文獻(xiàn)[15-16]報(bào)道一致。

綜上所述，維持性血液透析患者應(yīng)用醫(yī)護(hù)一體化管理型護(hù)理模式效果顯著，可有效改善患者血磷、血鈣水平，減輕負(fù)性情緒，還可提升患者生活質(zhì)量及對(duì)護(hù)理服務(wù)工作的滿意度，減少并發(fā)癥；但是本研究對(duì)象較少、未對(duì)患者的各項(xiàng)指標(biāo)進(jìn)行動(dòng)態(tài)評(píng)估等，研究結(jié)果可能存在一定偏倚，因此還需要進(jìn)一步驗(yàn)證。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。