于旻昊，張 妮，賈中正，周學(xué)軍，陳 悅，葛 敏，胡 月

南通大學(xué)附屬醫(yī)院醫(yī)學(xué)影像科，江蘇 南通 226001

終末期腎?。╡nd?stage renal disease，ESRD）可導(dǎo)致中樞神經(jīng)系統(tǒng)多種功能損傷，其中以認(rèn)知功能障礙與急性腦血管病多見。到目前為止，其損傷機(jī)制尚不明確，可能與多種因素有關(guān)，ESRD患者腦內(nèi)鐵沉積過多可能是原因之一。有研究顯示，腦內(nèi)鐵沉積過多可能引起認(rèn)知功能下降［1］。所以，無創(chuàng)性檢測(cè)ESRD患者腦內(nèi)鐵沉積具有重要的臨床價(jià)值。

磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）是診斷中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病最常用的影像方法。目前場(chǎng)強(qiáng)依賴弛豫成像法（field?dependent relaxometry imaging，F(xiàn)DRI）技術(shù)與磁敏感加權(quán)成像（susceptibili?ty weighted imaging，SWI）技術(shù)可以評(píng)估腦內(nèi)鐵沉積。但是，F(xiàn)DRI 技術(shù)掃描時(shí)間較長(zhǎng)，空間分辨率較低，數(shù)據(jù)偏差較大；SWI 技術(shù)可以定性檢測(cè)鐵沉積，但不能進(jìn)行定量分析，所以臨床上需要一種無創(chuàng)的MRI技術(shù)用于定量評(píng)估ESRD患者腦內(nèi)鐵沉積。

定量磁敏感圖（quantitative susceptibility map?ping，QSM）是在SWI基礎(chǔ)上發(fā)展起來的可以定量測(cè)量人體組織磁化率的MRI 技術(shù)［2］。目前，QSM 技術(shù)最常用于無創(chuàng)評(píng)估肝臟鐵含量。QSM 技術(shù)在中樞神經(jīng)系統(tǒng)應(yīng)用較少，現(xiàn)在主要用于帕金森病、阿爾茲海默癥、多發(fā)性硬化等，在ESRD腦內(nèi)鐵沉積方面的應(yīng)用很少［3-5］。

①H2O2將粗磷酸中的有機(jī)碳氧化為CO2脫除,同時(shí)自身也會(huì)發(fā)生分解。相同投料比、相同反應(yīng)時(shí)間、不同溫度下的有機(jī)碳脫除率如圖1所示。80℃后脫除率變化的原因:___。

本研究應(yīng)用QSM技術(shù)測(cè)量ESRD患者大腦深部灰質(zhì)核團(tuán)的磁敏感值（magnetic susceptibility value，MSV），分析ESRD患者腦鐵沉積的特點(diǎn)及腦鐵沉積與認(rèn)知障礙之間的相關(guān)性，探討QSM 技術(shù)評(píng)估ESRD患者腦鐵沉積方面的價(jià)值。

1 對(duì)象和方法

1.1 對(duì)象

ESRD 組雙側(cè)RN、SN、CA、PU 的MSV 均大于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。兩組間的雙側(cè)GP 及TH 的MSV 差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05，表1，圖2）。

1.2 方法

1.2.1 MRI檢查

1.2.2 圖像的處理與分析

本研究應(yīng)用3.0T MR 掃描儀（GE Signal 750w），采用16 通道頭頸聯(lián)合線圈。受試者頭部用海綿襯墊固定，防止移位。QSM 掃描以梯度回波序列為基礎(chǔ)進(jìn)行多體素橫斷面掃描，掃描參數(shù)如下：TR/TE 32.5 ms/3.3 ms，層厚1mm，翻轉(zhuǎn)角20°，F(xiàn)OV 256 mm×256 mm，矩陣256×256，接受帶寬62.50 HZ/PX。QSM掃描范圍為中腦黑質(zhì)區(qū)及基底節(jié)區(qū)，兩側(cè)對(duì)稱，避免顱底鼻竇氣體、顱骨、血管、腦脊液等影響。定位后先進(jìn)行預(yù)掃描，當(dāng)自動(dòng)勻場(chǎng)達(dá)到半高線寬98%以上，方可開始掃描。另外，在QSM 掃描前先進(jìn)行T1WI、T2WI 和T2FLAIR 常規(guī)圖像掃描用以篩查各類腦疾病。

除了課上經(jīng)常奔波在各個(gè)博物館之間，宴姝私下也常去觀展。讓她印象最深刻的是，中國(guó)的臺(tái)北故宮博物院組織的一場(chǎng)關(guān)于雅宋風(fēng)流的展覽。展覽中并沒有選擇那些讓人耳熟能詳?shù)拿嫞钦故玖艘粡垙埿⌒〉幕ê?，通過花簽上的書法、印章和花樣變化，呈現(xiàn)那些閨閣淑媛們聚在一起抽花簽、吟風(fēng)月、誦志趣的雅趣。

現(xiàn)有各系統(tǒng)之間相互獨(dú)立，數(shù)據(jù)不能實(shí)現(xiàn)互聯(lián)互通，僅能對(duì)某一范圍內(nèi)的內(nèi)容進(jìn)行監(jiān)控，不能實(shí)現(xiàn)系統(tǒng)間自動(dòng)核查及對(duì)一項(xiàng)業(yè)務(wù)全過程的監(jiān)控。如國(guó)庫支付系統(tǒng)僅能對(duì)財(cái)政資金支付進(jìn)行，而資金支付的財(cái)務(wù)核算是否合法、合規(guī)，需要到水利財(cái)務(wù)業(yè)務(wù)管理信息系統(tǒng)才能核查；達(dá)到政府采購規(guī)定限額的事項(xiàng)是否執(zhí)行政府采購程序,是否納入政府采購預(yù)算、計(jì)劃，需要到政府采購信息系統(tǒng)核查；資金支付是否在預(yù)算范圍內(nèi)，又需與預(yù)算軟件及批復(fù)文件等進(jìn)行核對(duì)。

1.2.3 認(rèn)知能力評(píng)估

方法1 第一步：運(yùn)用轉(zhuǎn)化劃歸的思想方法．將問題轉(zhuǎn)化為求方程f(x)-ax=0恰有兩個(gè)不同的實(shí)根時(shí)a的取值范圍．

本研究的感興趣區(qū)（region of interest，ROI）設(shè)置為雙側(cè)紅核（red nucleus，RN）、黑質(zhì)（substantia nig?ra，SN）、尾狀核頭部（caudate head，CA）、殼核（puta?men，PU）、蒼白球（globus pallidus，GP）、丘腦（thala?mus，TH）。由2名經(jīng)驗(yàn)豐富的神經(jīng)影像醫(yī)師測(cè)量每一個(gè)ROI 的MSV，取平均MSV 作為最后的計(jì)算值，測(cè)量時(shí)選取解剖層面清晰的最大層面，避開顱骨、大血管、腦脊液（圖1）。

本研究應(yīng)用蒙特利爾認(rèn)知評(píng)估量表（montreal cognitive assessment，MoCA）對(duì)ESRD 患者的認(rèn)知能力進(jìn)行評(píng)分，包括視覺空間與執(zhí)行力、命名能力、記憶力、注意力、語言能力、抽象能力、延遲記憶和定向力等7項(xiàng)。由1名經(jīng)驗(yàn)豐富的神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)師以同一標(biāo)準(zhǔn)單獨(dú)評(píng)分。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，所有計(jì)量資料均以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示。應(yīng)用Mann?WhitneyU檢驗(yàn)分析ESRD組與對(duì)照組各部位的MSV 差異；應(yīng)用受試者工作特征（receiver operat?ing characteristic，ROC）曲線分析診斷ESRD 患者腦內(nèi)鐵沉積的切峰值、敏感性與特異性；應(yīng)用Spear?man 相關(guān)性分析評(píng)估ESRD 患者各部位MSV 與Mo?CA評(píng)分亞項(xiàng)之間的相關(guān)性。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 ESRD組與對(duì)照組各部位MSV的比較

本研究以25例ESRD患者［男13例，女12例，年齡范圍39～71歲，平均（57±12）歲］作為ESRD組，及25例年齡性別相匹配的健康對(duì)照者［男13例，女12例，年齡范圍37～73 歲，平均（57±10）歲］作為對(duì)照組。入組標(biāo)準(zhǔn)：ESRD 患者的入組條件符合美國(guó)腎臟病基金會(huì)對(duì)ESRD 患者的診斷標(biāo)準(zhǔn)［6］。所有ESRD組與對(duì)照組均為右利手。所有患者均為透析患者，并同時(shí)患有貧血及補(bǔ)鐵治療，平均透析時(shí)長(zhǎng)7年8 個(gè)月。排除標(biāo)準(zhǔn)：①其他各種與鐵沉積相關(guān)的腦疾病；②其他可以引起腦鐵異常沉積的各類疾??；③近期服用影響鐵代謝食物或藥物；④MRI 檢查禁忌證。本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)審查委員會(huì)批準(zhǔn)，患者均知情同意。

表1 ESRD組與對(duì)照組的MSV比較Table 1 Comparison of the MSV between the ESRD and control group（）

表1 ESRD組與對(duì)照組的MSV比較Table 1 Comparison of the MSV between the ESRD and control group（）

圖2 ESRD患者與對(duì)照者磁敏感圖對(duì)比Figure 2 Comparison in susceptibility mapping between the ESRD patient and control

2.2 ESRD組與對(duì)照組MSV的ROC曲線分析

雙側(cè)RN、SN、CA、PU 的MSV 可以鑒別診斷ESRD 組與對(duì)照組（P均＜0.05），其中當(dāng)右側(cè)PU 的MSV 為0.085 時(shí)，曲線下面積（area under the curve，AUC）最大，敏感性為67%，特異性為91%（表2，圖3）。

關(guān)節(jié)鏡下Suture Bridge雙排法和SCOI單排法縫合修復(fù)中型肩袖撕裂的療效比較（高旭仁，等）22：2107

表2 ESRD組與對(duì)照組MSV的ROC曲線分析Table 2 The ROC curve analysis of MSV between ESRD and control group

圖3 ESRD組與對(duì)照組MSV的ROC曲線分析Figure 3 The ROC curve analysis of MSV between ESRD and control group

2.3 ESRD組各部位MSV與MoCA評(píng)分及其亞項(xiàng)的相關(guān)性分析

右側(cè)RN 的MSV 與語言能力（P=0.023，r=-0.056）、抽象能力（P=0.012，r=-0.608）呈負(fù)相關(guān)，左側(cè)CA的MSV與注意力（P=0.042，r=-0.513）、語言能力（P=0.019，r=-0.579）呈負(fù)相關(guān)，左側(cè)GP的MSV與視覺空間與執(zhí)行能力（P=0.037，r=-0.524）呈負(fù)相關(guān)。ESRD 組各部位MSV 與MoCA 評(píng)分總分無相關(guān)性（P＞0.05）。

橋梁模板是高速公路橋梁建設(shè)施工時(shí)用來固定橋梁的，同時(shí)也是施工中最重要的。在構(gòu)架橋梁模板之前，首先需要計(jì)算機(jī)模擬技術(shù)構(gòu)建出空間立體圖紙，根據(jù)圖紙進(jìn)行模板拼接。模板構(gòu)架材料一般采用可塑性較好的鋼材，每節(jié)模板高度約為1.5m。模板材料定形以后，為了保證模板拼接后的穩(wěn)定性還需對(duì)模板材料進(jìn)行二次加工，保證模板表面光滑、平整，同時(shí)也方便模板的拆裝。

3 討論

慢性腎?。╟hronic kidney disease，CKD）是全球性的健康問題，有研究顯示，CKD1～5 期患病率達(dá)16.8%，其中ESRD 是CKD 最嚴(yán)重的階段，患病率達(dá)0.1%［7］。ESRD患者常伴有貧血，所以常采用紅細(xì)胞生成刺激藥物加快造血速度，并通過輸血、飲食等方面進(jìn)行補(bǔ)充，但這容易引起ESRD 患者的鐵過載。鐵過載的情況下，機(jī)體內(nèi)游離的鐵離子則通過復(fù)雜的跨膜轉(zhuǎn)運(yùn)機(jī)制通過血腦屏障，并在特定腦區(qū)過度沉積，而腦內(nèi)鐵過度沉積則會(huì)加速神經(jīng)變性［8-9］。因此，無創(chuàng)性地評(píng)估ESRD患者腦內(nèi)鐵沉積具有重要的臨床價(jià)值。目前測(cè)量腦鐵沉積的主要方法包括正電子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層顯像（positron emission tomography，PET）、CT、MRI等。相比于PET與CT，MRI 不但無輻射損傷，而且具有較高的準(zhǔn)確率。目前已有多種MRI 技術(shù)用于無創(chuàng)性測(cè)量鐵沉積，而QSM是目前研究腦鐵沉積最有效的工具［10］。

本研究應(yīng)用QSM技術(shù)對(duì)ESRD患者腦內(nèi)灰質(zhì)核團(tuán)鐵沉積進(jìn)行定量分析，發(fā)現(xiàn)ESRD組雙側(cè)RN、SN、CA、PU的MSV大于對(duì)照組，提示這些部位鐵沉積增加。分析鐵增加的原因可能是ESRD患者長(zhǎng)期透析易導(dǎo)致鐵缺失，需要定期進(jìn)行補(bǔ)鐵治療，所以可能引起鐵過載［11］。腎臟的損傷通常伴隨著腦血管的病變，尤其是腦內(nèi)微小出血，從而引起鐵沉積增 加［12-13］。Atay 等［14］應(yīng)用SWI序列研究發(fā)現(xiàn)，ESRD 患者腦內(nèi)微出血灶的比例明顯大于正常人，提示鐵沉積增多，與本研究結(jié)果相似。但是SWI 序列僅限于定性評(píng)估腦內(nèi)鐵沉積，而本研究可以對(duì)腦內(nèi)鐵沉積同時(shí)進(jìn)行定性及定量測(cè)量。本研究結(jié)果與報(bào)道的研究結(jié)果一致，而且本研究進(jìn)一步發(fā)現(xiàn)雙側(cè)RN、SN、PU 及CA 的MSV 可以鑒別ESRD 組與對(duì)照組，其中右側(cè)PU 的MSV 表現(xiàn)出更高的組間區(qū)分能力，特異性為91%［15-16］。因此，QSM技術(shù)可以定量評(píng)估ESDR 患者腦內(nèi)異常的鐵沉積，有助于臨床進(jìn)一步評(píng)估ESRD患者病情程度與治療方案的調(diào)整。

認(rèn)知功能障礙是CKD患者常見的臨床癥狀，其中ESRD 患者的認(rèn)知功能障礙最嚴(yán)重［12，17］。本研究應(yīng)用MoCA評(píng)分量表評(píng)估ESRD患者認(rèn)知功能發(fā)現(xiàn)，ESRD組右側(cè)RN的MSV與語言能力、抽象能力呈負(fù)相關(guān)，左側(cè)CA 的MSV 與注意力、語言能力呈負(fù)相關(guān)，左側(cè)GP 的MSV 和視覺空間與執(zhí)行能力呈負(fù)相關(guān)，提示右側(cè)RN、左側(cè)CA 及左側(cè)GP 的鐵沉積增多，導(dǎo)致相關(guān)核團(tuán)微結(jié)構(gòu)的改變，引起認(rèn)知功能的障礙。這與Chai等［16］發(fā)現(xiàn)雙側(cè)CA的MSV與簡(jiǎn)易智能精神狀態(tài)檢查量表（mini?mental state examination，MMSE）評(píng)分呈負(fù)相關(guān)的結(jié)論不一致。大量研究發(fā)現(xiàn)，MoCA 評(píng)分量表對(duì)CKD 患者認(rèn)知障礙的監(jiān)測(cè)較MMSE 具有更高的敏感性，且MoCA 評(píng)分已被指定用于CKD 患者輕度認(rèn)知障礙的篩查［17-18］。認(rèn)知功能測(cè)試包含多個(gè)評(píng)分亞項(xiàng)，大腦深部灰質(zhì)核團(tuán)也對(duì)應(yīng)不同的功能區(qū)，本研究更加細(xì)化地探究了大腦深部灰質(zhì)核團(tuán)鐵沉積與認(rèn)知功能障礙的相關(guān)性。在一項(xiàng)帕金森病的研究中，發(fā)現(xiàn)包括GP 在內(nèi)的紋狀體產(chǎn)生的紋狀體多巴胺轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白的丟失與認(rèn)知功能障礙，尤其是視覺空間與執(zhí)行力障礙密切相關(guān)，這與本研究結(jié)果相符合［19］。鐵異常沉積造成神經(jīng)元中的DNA、蛋白質(zhì)、脂質(zhì)氧化損傷，引起衰老或肥大細(xì)胞死亡［8］。有研究發(fā)現(xiàn)，Meynert基底核在膽堿能輸入到皮層的神經(jīng)通路的損傷導(dǎo)致語言功能、注意力及抽象能力的障礙［20-21］，與本研究發(fā)現(xiàn)的關(guān)于右側(cè)RN的MSV與語言能力、抽象能力呈負(fù)相關(guān)，左側(cè)CA 的MSV 與注意力、語言能力呈負(fù)相關(guān)一致。因此，本研究認(rèn)為，ESRD患者的認(rèn)知功能障礙可能是機(jī)體鐵代謝異常，大腦深部灰質(zhì)核團(tuán)鐵沉積過多導(dǎo)致其加速萎縮、神經(jīng)變性，并且鐵沉積越多，相關(guān)認(rèn)知功能越差。

本研究還有一定的局限性。首先，大腦灰質(zhì)核團(tuán)ROI 的勾畫過程中，很難避免層面不同引起的誤差。為了減少誤差，選取解剖層面清晰的最大層面，2 名經(jīng)驗(yàn)豐富的神經(jīng)影像醫(yī)師每人測(cè)量3 次，取平均值。其次，樣本量較小，對(duì)于ESRD患者沒有根據(jù)病程、透析方法進(jìn)行再分類。在今后的研究中，將擴(kuò)大樣本量進(jìn)行更詳細(xì)的分析。

QSM 作為一種無創(chuàng)的評(píng)估腦鐵沉積的MRI 方法，不僅可以定量分析ESRD患者腦鐵沉積程度，而且有助于評(píng)估ESRD患者認(rèn)知功能障礙。