王春紅，丁伯福，姚莉莉， 郝新河

瘺管型慢性根尖周炎是口腔常見疾病之一,牙髓炎未經(jīng)治療或治療不當(dāng)通常會引起根尖周的感染，導(dǎo)致病程較長并伴有多種細(xì)菌聯(lián)合感染。根尖周炎的首選治療方法是根管治療，除了根管預(yù)備和消毒外，還包括根管充填。其最終目的是為了消除死腔、嚴(yán)密封閉根管、防止細(xì)菌再次感染。該研究以生物陶瓷類材料iRoot SP作為根管封閉劑，以臨床廣泛使用的連續(xù)波熱牙膠充填法作為對照，觀察及比較單尖法根管充填在治療瘺管型慢性根尖周炎時(shí)的臨床療效，從而為單尖法的廣泛應(yīng)用提供臨床依據(jù)。

1 材料與方法

1.1 病例資料

選取2018年1—12月合肥市口腔醫(yī)院牙體牙髓病科就診需行根管治療的就診患者作為篩選對象，共計(jì)158例瘺管型慢性根尖炎患者隨機(jī)分配至實(shí)驗(yàn)組和對照組，實(shí)驗(yàn)組80例，對照組78例，所有臨床檢查和治療均由同一醫(yī)師完成。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：① 由齲源性感染來源，有瘺管，臨床診斷為慢性根尖周炎；② 根尖陰影≤5 mm，無囊性病變；③ 根管通暢、根尖孔形成；④ 患者已知情同意，可配合治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：① 患牙根管內(nèi)鈣化、堵塞，無法疏通到工作長度；② 松動(dòng)度超過Ⅰ度，X線顯示牙槽骨水平吸收超過根中1/2；③ 患者伴有嚴(yán)重系統(tǒng)性疾病。

1.3 主要材料

顯微鏡購自德國徠卡微系統(tǒng)有限公司，X-Smart 機(jī)用馬達(dá)購自美國登士柏西諾德公司，熱牙膠充填系統(tǒng)為德國VDW公司產(chǎn)品，Orodeka機(jī)用鎳鈦銼購自濟(jì)寧德卡醫(yī)療器械有限公司，超聲根管治療儀購自法國賽特力公司，iRoot SP糊劑購自加拿大Innovative Bioceramix 公司，Ca(OH)糊劑購自列支敦士登義獲嘉偉瓦登特公司。

1.4 治療方法

術(shù)前拍X 線根尖片,橡皮障隔濕患牙,顯微鏡下開髓、髓腔預(yù)備，DG16探尋根管口。8或10k銼通根管，根管測量儀確定工作長度。Orodeka機(jī)用鎳鈦銼冠向下技術(shù)預(yù)備根管，2.5% NaClO和17% EDTA結(jié)合超聲交替沖洗根管，根管干燥后封Ca(OH)糊劑2周，瘺管愈合后行根管充填。若仍有叩痛、瘺管未愈或根管內(nèi)有滲出物等，需重新封入Ca(OH)糊劑直至相關(guān)癥狀消失后再行根管充填。實(shí)驗(yàn)組，iRoot SP單尖法充填，試好主尖后，用注射頭將iRoot SP注入根管內(nèi)，牙膠尖尖端涂布iRoot SP 4 mm，扁根管及峽區(qū)可添加副尖，電攜熱頭切斷牙膠于根管口下1 mm，垂直加壓器壓緊牙膠；對照組iRoot SP+連續(xù)波熱牙膠法充填，將主尖尖端涂適量的iRoot SP置入根管內(nèi)，匹配根管錐度的攜熱器工作尖至根尖止點(diǎn)4～5 mm處切斷主尖，垂直加壓器加壓，根管上段熱牙膠回填至根管口下方約2 mm處，每次回填不超過2 mm并加壓，根管充填后拍攝術(shù)后X線片，確認(rèn)恰填后，常規(guī)進(jìn)行墊底充填。術(shù)后48 h復(fù)查，記錄患牙疼痛情況。術(shù)后1年對患者進(jìn)行復(fù)查,拍攝X線片，記錄患者的臨床癥狀和體征。

1.5 臨床療效及評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

時(shí)間記錄：記錄每個(gè)根管從注入或涂布iRoot SP封閉劑至每個(gè)根管充填結(jié)束的時(shí)間。術(shù)后48 h疼痛分級評定：術(shù)后疼痛評定標(biāo)準(zhǔn)為改良版Ingle：① 無任何疼痛；② 輕度:咬合疼痛, 無自發(fā)痛;③ 重度:持續(xù)性疼痛, 伴咬合痛和自發(fā)疼痛。疼痛發(fā)生率=(輕度疼痛病例+重度疼痛病例)/每組總?cè)藬?shù)。術(shù)后1年療效評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：治療后出現(xiàn)較明顯的臨床癥狀和體征，X線片顯示根尖周透射區(qū)無變化或透射區(qū)變大為無效；根管治療后臨床癥狀、體征明顯改善，X線片顯示根尖周透射區(qū)明顯縮小為有效；根管治療后臨床癥狀、體征基本消失，X線片顯示根尖周組織恢復(fù)正常為顯效?？傆行? 顯效率+有效率。多根牙以療效最差的根管用于評價(jià)。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 20.0軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，2組充填時(shí)間的比較采用成組

t

檢驗(yàn)分析，2組術(shù)后48 h疼痛發(fā)生率及術(shù)后1年臨床療效指標(biāo)(總有效率)，采用χ檢驗(yàn)比較，以

P

<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 基線情況

2組共入組158例，其中男性76例，女性82例，年齡20～60(43.56±2.75)歲；實(shí)驗(yàn)組80例，其中前牙12顆、前磨牙23顆、磨牙45顆；對照組78例，其中前牙11顆、前磨牙24顆、磨牙43顆，2組基線指標(biāo)牙位、性別及年齡組間均衡可比。

2.2 充填時(shí)間

實(shí)驗(yàn)組:204個(gè)根管，根管充填的時(shí)間為(86.6±12.1) s；對照組: 195個(gè)根管，根管充填的時(shí)間為(138.6±11.2) s; 經(jīng)成組

t

檢驗(yàn)分析，2組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(

t

=44.496，

P

<0.05)。

2.3 2組患者術(shù)后48 h疼痛發(fā)生率比較

術(shù)后48 h，實(shí)驗(yàn)組和對照組疼痛發(fā)生率為6.25%、16.67%，見表1，2組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ=4.245,

P

<0.05)。

表1 術(shù)后48 h疼痛率

2.4 2組患者術(shù)后1年療效評價(jià)

術(shù)后1年共復(fù)查151例患者，其中實(shí)驗(yàn)組失訪4例，1例前牙、1例雙尖牙、2例磨牙；對照組組失訪3例，1例前牙、2例磨牙；實(shí)驗(yàn)組和對照組總有效率分別為89.47%和92.00%，2組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見圖1、2，表2。

圖1 單尖充填法顯效病例

圖2 單尖充填法有效病例

表2 臨床療效比較(n)

3 討論

瘺管型慢性根尖周炎通常同時(shí)存在根管內(nèi)和根尖周的感染, 主要由厭氧菌引起的多種細(xì)菌感染。其治療方案首選根管治療，而根管治療的成功往往取決于根管內(nèi)的病源微生物能否被完全清除、根管內(nèi)能否被嚴(yán)密充填。

傳統(tǒng)的根管充填方式主要有熱牙膠垂直加壓法和冷牙膠側(cè)方加壓法。冷牙膠側(cè)方加壓法不能產(chǎn)生均勻致密牙膠整體，其形態(tài)與根管的適合性比較差；不適當(dāng)?shù)母鼙趥?cè)方壓力會增加根折的風(fēng)險(xiǎn)；而熱牙膠垂直加壓法對操作技術(shù)要求比較高，操作不當(dāng)或不熟練則容易導(dǎo)致攜熱器將主牙膠尖帶出、牙膠尖超填、根充有空隙或氣泡、根尖1/3部分牙膠與回填牙膠沒有銜接上等問題。單尖法根管充填是指經(jīng)大錐度根管預(yù)備后，采用與鎳鈦器械錐度和直徑相匹配的單根牙膠尖和糊劑充填根管，技術(shù)要求低、操作時(shí)間短、抗根折性能強(qiáng)，但這項(xiàng)技術(shù)對根尖封閉劑的要求高。本研究采用iRoot SP單尖法充填以新型生物陶瓷類封閉劑為前提，牙膠作為載體的充填方法。iRoot SP是一種生物陶瓷類根管封閉劑，無需調(diào)拌，主要由硅酸鈣、磷酸鈣、氧化鋯、Ca(OH)等成分組成，注入根管后，憑借吸收根管內(nèi)的水分來引導(dǎo)硅酸鈣水化反應(yīng)和羥基磷灰石生成反應(yīng)，與根尖周組織接觸后無剌激，且相較之下操作性更強(qiáng)，凝固時(shí)間更短，被證實(shí)具有以下優(yōu)點(diǎn)：① 良好的生物相容性和生物活性，無細(xì)胞毒性。② 良好的根尖封閉性能，與牙膠一起使用，可以加強(qiáng)與牙本質(zhì)之間的黏接，從而減少微滲漏。③ 較強(qiáng)的抗菌性能，iRoot SP能夠釋放OH，保持局部較高的pH，從而抑制細(xì)菌的生長。④ 獨(dú)特的硬固性能：iRoot SP具有良好的親水性，遇水變硬，固化后體積穩(wěn)定，有0.2%的膨脹率。⑤ 較好的流動(dòng)性，能夠進(jìn)入不規(guī)則區(qū)及側(cè)枝根管。良好的性能使得iRoot SP聯(lián)合單尖法也可適用于感染根管的充填，即使有封閉劑的超充，仍然能獲得很好的治療效果。

本研究以iRoot SP作為根管封閉劑，比較單尖法和連續(xù)波熱牙膠充填法的臨床療效，以X線檢查結(jié)果作為療效的評價(jià)指標(biāo)之一，由于瘺管型慢性根尖周炎術(shù)前根尖區(qū)骨質(zhì)缺損范圍大小不一，為了盡量減小術(shù)后療效評價(jià)誤差，本研究中病例選擇根尖區(qū)透射影像非常明確且透射區(qū)小于或等于5 mm時(shí)才入組進(jìn)行比較。本研究考慮了影響療效的牙齒位置分布因素，結(jié)果表明試驗(yàn)組和對照組前、后牙術(shù)后1年有效率的比較2組均無差異。此外，白璐 等研究發(fā)現(xiàn)根管預(yù)備隨著預(yù)備錐度的增加，根尖封閉性增加，06錐度根管根尖3 mm根充最密合，本研究中所有根管均預(yù)備至06錐度，并采用與錐度匹配一致的牙膠尖進(jìn)行充填，盡可能的縮小錐度因素對治療效果的影響。

本研究結(jié)果表明單尖法充填組根充術(shù)后48 h疼痛發(fā)生率低于熱牙膠充填組，重度疼痛發(fā)生率為0，根管充填操作時(shí)間短于對照組，2組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而術(shù)后1年復(fù)查，2組總有效率的比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。根管治療的技術(shù)理念隨著新材料的應(yīng)用在不斷的變革中，本課題組的研究結(jié)果表明生物陶瓷材料iRoot SP配合單尖法根管充填可以用于瘺管型慢性根尖周炎的治療。