程相俊，李 健，謝小偉

重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院骨科(重慶 400010)

股骨轉(zhuǎn)子間骨折是老年人中最常見的疾病，主要與老年人骨質(zhì)疏松癥密切有關(guān)。早期手術(shù)治療可使患者早起床，避免長期臥床休息引起的一系列并發(fā)癥，大大降低了患者的死亡率，逐漸成為治療轉(zhuǎn)子間骨折的首選治療方法[1-2]。本研究隨訪重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院2016年6月-2019年7月收治的53例老年不穩(wěn)定性股骨轉(zhuǎn)子間骨折，療效滿意，值得總結(jié)其優(yōu)點。

1 資料與方法

1.1一般資料回顧性分析2016年6月-2019年7月53例老年不穩(wěn)定型轉(zhuǎn)子間骨折患者的臨床資料，其中男21例，女32例，平均年齡84.4歲(75～98歲)。受傷原因包括跌倒傷44例，交通傷8例，擠壓傷1例；并存疾病包括前臂遠端骨折11例，高血壓18例，糖尿病10例和肺氣腫、肺心病8例，腦血管疾病5例。 根據(jù)Evans Jensen分類：II型7例，III型23例，IV型23例。

1.2術(shù)前準(zhǔn)備術(shù)前準(zhǔn)備常規(guī)心，肺，肝，腎功能檢查，全面了解全身情況和器官功能，術(shù)前全面評估、準(zhǔn)備，積極治療各種基礎(chǔ)疾病，對于老年糖尿病患者，通常使用胰島素術(shù)前治療，空腹血糖控制在<8 mmol/L，餐后2 h<10 mmol/L；對于高血壓患者，要控制在基本正常范圍內(nèi)。術(shù)前進行骨盆片、股骨頸正軸位片及髖關(guān)節(jié)三維CT，充分認(rèn)識骨折類型，為順利復(fù)位和鋼絲固定創(chuàng)造條件，縮短手術(shù)時間，減少術(shù)中出血。術(shù)前30 min使用抗生素，術(shù)前15 min靜脈注射1 g氨甲環(huán)酸(TXA)。

1.3手術(shù)方法采用腰硬聯(lián)合麻醉和改良吉布森切口，術(shù)中注意保護坐骨神經(jīng)，先截股骨頸，應(yīng)保留較大的骨折碎片和附著的筋膜，利于下一步的骨折復(fù)位。清理髖臼的盂唇，髖臼銼銼磨髖臼，直到軟骨下骨滲血良好，選擇合適型號的髖臼杯及其內(nèi)襯，安裝在45°外展和前傾10°的位置。行股骨髓腔的準(zhǔn)備，然后用較小的髓腔銼插入髓腔，以銼為支撐點復(fù)位大小轉(zhuǎn)子，然后用鋼絲捆綁固定骨折。鋼絲捆綁的方法：鋼絲過線器通過軟組織放置在靠近大轉(zhuǎn)子下邊緣的位置，并插入雙股鋼絲，點氏復(fù)位鉗夾緊后，在大轉(zhuǎn)子下邊緣的后外側(cè)固定鋼絲，然后另一根雙股鋼絲的一端通過“8”張力帶固定在轉(zhuǎn)子的頂端，折斷的一端嵌入周圍的軟組織中；選擇適當(dāng)?shù)募娱L型生物股骨柄假體(美國強生公司Solution)，修復(fù)縫合梨狀肌肌腱及后方關(guān)節(jié)囊，放置負(fù)壓引流管，將氨甲環(huán)酸1 g通過引流管注射至關(guān)節(jié)腔。

1.4術(shù)后處理及評分標(biāo)準(zhǔn)術(shù)后患者采用多模式鎮(zhèn)痛，包括術(shù)前口服塞來昔布超前鎮(zhèn)痛、術(shù)中羅哌卡因局部浸潤及術(shù)后口服雙氯芬酸鎮(zhèn)痛。常規(guī)使用低分子肝素和物理預(yù)防深靜脈血栓的形成。術(shù)后患者麻醉清醒即進行股四頭肌鍛煉及踝泵鍛煉，24 d后下地扶拐漸進性活動，術(shù)后給予靜脈唑來膦酸5 mg、口服鈣片600 mg/d抗骨質(zhì)疏松治療，術(shù)后1月、3月、6月及以后每半年復(fù)查X線片及髖關(guān)節(jié)Harris評分，其中：優(yōu)，90～100分；良，80～89分；可，70～79分；差，小于70分。

2 結(jié)果

隨訪14～49個月，平均隨訪時間23.5個月，髖關(guān)節(jié)功能均明顯改善，無髖關(guān)節(jié)內(nèi)翻，大轉(zhuǎn)子骨折均骨性愈合，骨性愈合時間為(5.1±1.6)月。依據(jù)Harris評分評定髖關(guān)節(jié)術(shù)后功能：本組優(yōu)36例，良15例，可2例，差0例，優(yōu)良率96.2%。傷口均一期愈合，無假體松動、脫位、坐骨神經(jīng)損傷等并發(fā)癥。典型病例見圖1。

3 討論

由于老年人并存疾病較多，長時間臥床帶來諸多問題，文獻報道保守治療的死亡率達15%～30%，因此手術(shù)治療成為第一選擇，但高齡患者多伴有重度骨質(zhì)疏松癥，轉(zhuǎn)子間骨折多為粉碎性，手術(shù)治療的困難很大[3-4]。目前，股骨轉(zhuǎn)子間骨折的內(nèi)固定裝置種類繁多，一般分為動力髖螺釘(DHS)、經(jīng)皮加壓鋼板(PCCP)等髓外固定系統(tǒng)和伽瑪釘、股骨近端釘(PFNA)等髓內(nèi)固定系統(tǒng)，以及半髖關(guān)節(jié)置換術(shù)和全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)。內(nèi)固定或關(guān)節(jié)置換的手術(shù)指征引起了廣泛的關(guān)注和爭議[5-6]。PFNA等髓內(nèi)固定系統(tǒng)具有防旋轉(zhuǎn)和穩(wěn)定支撐的特點，一度成為治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折的金標(biāo)準(zhǔn)，備受骨科醫(yī)生的青睞。然而，隨著大量的臨床隨訪，特別是對于高齡不穩(wěn)定的轉(zhuǎn)子間骨折并伴有嚴(yán)重的骨質(zhì)疏松癥，PFNA的失敗率較高[7]。且內(nèi)固定需要更長的時間臥床休息，不利于并發(fā)癥的預(yù)防。因此，對于不穩(wěn)定的轉(zhuǎn)子間骨折的高齡患者，為了使患者能夠早日下床并減少并發(fā)癥的發(fā)生，臨床上越來越重視全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)[8]。股骨轉(zhuǎn)子間骨折行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的適應(yīng)癥包括：①70歲以上，尤其是80歲以上的高齡患者，伴有重度骨質(zhì)疏松，且股骨轉(zhuǎn)子間骨折不穩(wěn)定；②內(nèi)固定失??；③不適合長期臥床休息的嚴(yán)重慢性疾病患者。

(1)

用全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)聯(lián)合鋼絲張力帶治療高齡不穩(wěn)定股骨轉(zhuǎn)子間骨折的手術(shù)體會：①股骨頸截骨要盡量保留股骨距，盡量保留骨量，有利于骨折愈合；②小轉(zhuǎn)子不強求解剖復(fù)位，小轉(zhuǎn)子位置較深，軟組織減少剝離，減少手術(shù)時間和血運破壞；③股骨假體選擇加長型遠端固定生物柄，文獻報道生物型假體可以取得滿意的遠期臨床療效，但也有學(xué)者傾向于骨水泥固定型柄，可以取得滿意的臨床療效。④股骨〗轉(zhuǎn)子骨折后，手術(shù)過程中失去了正常的解剖關(guān)系。用股骨軸線和髕骨位置來輔助判斷前傾角；⑤可用小號的擴髓桿輔助大轉(zhuǎn)子復(fù)位，并用鋼絲捆綁臨時固定，可以預(yù)防假體周圍骨折，切忌使用暴力植入股骨柄[9]。

本組結(jié)果表明，全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)聯(lián)合鋼絲張力帶治療老年不穩(wěn)定性股骨轉(zhuǎn)子間骨折，療效可靠，并發(fā)癥少，術(shù)后可早期功能鍛煉，有利于骨折愈合和患肢功能恢復(fù)。