朱天翼 施薇文 王婧 麗娜·別克木合買提 鮑其遠(yuǎn) 沈宇輝

骨與軟組織肉瘤皆為惡性程度高、預(yù)后差的惡性腫瘤，起源于間葉組織，主要累及骨及骨周圍的筋膜、肌肉、脂肪和脈管等。骨肉瘤好發(fā)于 20歲以下的兒童和青少年以及 65歲以上的老人[1]，易轉(zhuǎn)移至肺 (HR= 2.34；95%CI1.95～2.81 )，即便在接受規(guī)范的手術(shù)和藥物治療的 40歲以下病患中，5年無進(jìn)展生存率仍僅為 54% ( 95%CI52%～56% )[2]。值得注意的是，骨肉瘤僅占新發(fā)肉瘤的 15%，其余 85% 新發(fā)肉瘤來源于軟組織[3]。軟組織肉瘤具有超過 100 種病理亞型，因此其精準(zhǔn)診斷和治療十分復(fù)雜，5年生存率僅為 60%[4]。晚期骨與軟組織肉瘤目前尚缺乏有效治療措施。

因骨與軟組織肉瘤的轉(zhuǎn)移性和復(fù)發(fā)性與新血管生成紊亂密切相關(guān)，其過程分為三個(gè)主要部分：內(nèi)皮祖細(xì)胞和造血干細(xì)胞相關(guān)的血管生成 ( vasculogenesis )、內(nèi)皮細(xì)胞和細(xì)胞外基質(zhì)相關(guān)的血管新生 ( angiogenesis ) 以及腫瘤細(xì)胞自身變形和基質(zhì)重塑相關(guān)的無內(nèi)皮血管生成擬態(tài)( vasculogenic mimicry )。在這三個(gè)過程中，缺氧誘導(dǎo)因子( hypoxia inducible factor-1，HIF-1 )、整合素、血管內(nèi)皮生長因子 ( vascular endothelial growth factors，VEGFs ) 及其受體 ( vascular endothelial growth factor receptors，VEGFRs ) 的調(diào)節(jié)起關(guān)鍵作用[5-6]。靶向 VEGF / VEGFR 的藥物研究近年來蓬勃發(fā)展，在不同的實(shí)體瘤中已具有一定治療成果，在骨與軟組織肉瘤中亦具有一定前景。

目前，抗血管靶向治療藥物主要分為以貝伐珠單抗為代表的抗 VEGFs 單克隆抗體；以及針對(duì) VEGFRs 的以酪氨酸激酶受體抑制劑 ( VEGFR-TKIs ) 為代表的小分子類藥物，如索拉非尼、舒尼替尼、帕唑帕尼、阿帕替尼等。近年來研究表明，與傳統(tǒng)二線細(xì)胞毒性化療藥物相比，基于VEGFR-TKIs 的抗血管靶向藥物治療晚期骨與軟組織肉瘤的初步效果良好，不良反應(yīng) ( adverse effect，AE ) 總體可以耐受[7-10]，然而藥物療效及不良反應(yīng)的發(fā)生情況在不同患者間存在較大個(gè)體差異性[11-12]，目前臨床實(shí)踐尚缺乏有效的早期預(yù)測生物標(biāo)志物，導(dǎo)致部分患者錯(cuò)過了有效治療，而另一些患者不良反應(yīng)嚴(yán)重但療效不佳。因此找到可靠、敏感的生物標(biāo)志物來預(yù)測抗血管靶向治療療效是目前骨與軟組織肉瘤抗血管靶向治療亟待解決的臨床問題之一。

既往研究中，學(xué)者嘗試使用循環(huán)標(biāo)志物、不良反應(yīng)、影像學(xué)表現(xiàn)等進(jìn)行抗血管靶向治療療效預(yù)測[13-15]，近20年來二代測序等高通量基因檢測技術(shù)的不斷革新促使人們嘗試從基因組的全局角度審視基因特征與藥效及安全性之間的關(guān)系，并挖掘潛在生物標(biāo)志物?，F(xiàn)就目前抗血管靶向治療相關(guān)的生物標(biāo)志物，尤其藥物基因組學(xué)標(biāo)志物的研究現(xiàn)狀進(jìn)行總結(jié)，為骨與軟組織肉瘤抗血管靶向治療標(biāo)志物的進(jìn)一步探索提供參考。

一、抗血管生成治療的歷史

一個(gè)多世紀(jì)以前醫(yī)學(xué)先驅(qū)們就已經(jīng)發(fā)現(xiàn)人類腫瘤的生長往往伴隨著血管生成的增加。1863年，有學(xué)者提出腫瘤組織中有豐富的血管[16]。20 世紀(jì) 70年代初期，美國哈佛大學(xué)醫(yī)學(xué)院 Folkman 教授提出腫瘤生長和轉(zhuǎn)移是血管依賴的，并引申出了著名的“腫瘤饑餓療法”理論，即通過阻斷腫瘤新生血管生成切斷腫瘤營養(yǎng)供給，可以達(dá)到抑制和治療腫瘤的目的[17-19]。此后，科學(xué)家開始積極探索血管生成的誘導(dǎo)劑或抑制劑，通過不斷探索逐步形成了以腫瘤血管生成相關(guān)機(jī)制為靶點(diǎn)的治療方法 —— 抗血管生成療法 ( antiangiogenesis therapy )。腫瘤血管的生成依賴于血管內(nèi)皮細(xì)胞的激活、增殖、黏附和成熟，而正常人血管內(nèi)皮細(xì)胞處于靜止?fàn)顟B(tài) ( 除子宮內(nèi)膜隨月經(jīng)周期的脫落、修復(fù)和傷口愈合的修復(fù)、重建等正常生理性修復(fù)作用外 )，只有在某些特定的病理?xiàng)l件下，血管內(nèi)皮細(xì)胞才會(huì)被激活，而腫瘤細(xì)胞可以分泌大量 VEGFs，直接作用于血管內(nèi)皮細(xì)胞，促進(jìn)其分泌血管生成促進(jìn)因子，誘導(dǎo)血管新生，因此，這一過程可能成為腫瘤治療的重要靶點(diǎn)[7]。Folkman將腫瘤細(xì)胞的這種調(diào)節(jié)作用稱為“血管性開關(guān)作用”，腫瘤早期體積較小，彌散作用便可滿足其營養(yǎng)需求，而當(dāng)腫瘤體積增大時(shí)，就需要血管來供應(yīng)更多的營養(yǎng)[8]。一旦“血管性開關(guān)作用”開啟，腫瘤組織即可獲得充足血供，其侵襲力及轉(zhuǎn)移能力可顯著增強(qiáng)。臨床研究發(fā)現(xiàn)，越靠近腫瘤血管的腫瘤細(xì)胞，分裂周期越短，沒有新生血管生成的腫瘤細(xì)胞，生長體積越來越小[11]，因此血管生成與腫瘤的發(fā)生發(fā)展密切相關(guān)。

二、抗血管靶向治療在骨與軟組織肉瘤中的研究進(jìn)展

抗血管靶向治療已經(jīng)成為惡性腫瘤中應(yīng)用較為廣泛的治療方法，然而其在骨與軟組織肉瘤治療中的應(yīng)用尚處于探索階段。研究表明，骨與軟組織肉瘤發(fā)生發(fā)展的病理過程中，內(nèi)源性及外源性細(xì)胞因子及其受體表達(dá)水平會(huì)影響腫瘤血管生成，其中VEGFs 及其受體 VEGFRs 在骨與軟組織肉瘤的血管形成過程中發(fā)揮關(guān)鍵作用。腫瘤體積增長至 2 mm 以上時(shí)，局部缺氧使大量 VEGFs 表達(dá)并與其受體結(jié)合，進(jìn)而導(dǎo)致內(nèi)皮細(xì)胞遷移、增殖，細(xì)胞外基質(zhì)與基膜破壞，血管重塑[20]。近年來，骨與軟組織肉瘤領(lǐng)域針對(duì) VEGF / VEGFR 相關(guān)通路的靶向治療已開展了一些包括貝伐珠單抗、索拉非尼、瑞戈非尼、阿帕替尼等在內(nèi)的Ⅰ 期、Ⅱ 期、Ⅲ 期臨床試驗(yàn)，取得了一些初步進(jìn)展。

1. 貝伐珠單抗：貝伐珠單抗為一種能與 VEGFs 結(jié)合并阻斷其生物活性的重組人源化單克隆抗體，含有 93% 人IgG 骨架和 7% 鼠源結(jié)合區(qū)域，為美國首個(gè)獲得食品藥品監(jiān)督管理局批準(zhǔn)上市的腫瘤抗血管生成藥物，應(yīng)用于結(jié)腸癌、肺癌、卵巢癌等實(shí)體腫瘤[21-23]。一項(xiàng)關(guān)于裸鼠的動(dòng)物試驗(yàn)表明貝伐珠單抗在骨肉瘤中具有極強(qiáng)的抗血管活性，使用貝伐珠單抗治療的裸鼠較對(duì)照組腫瘤體積縮小顯著(P＜ 0.05 )[24]，然而骨肉瘤應(yīng)用貝伐珠單抗治療是否具有臨床獲益尚不明確。一項(xiàng) Ⅱ 期臨床研究 ( NCT00667342 )表明，貝伐珠單抗聯(lián)合甲氨蝶呤、阿霉素、順鉑 ( MAP )作為初診未轉(zhuǎn)移骨肉瘤的初始治療方案并無顯著臨床獲益：與歷史對(duì)照相比，貝伐珠單抗聯(lián)合治療 4年無進(jìn)展生存率僅為 ( 57.5±10.0 ) %，而傷口并發(fā)癥發(fā)生率顯著提高( 52% )，因此該研究結(jié)果不支持將貝伐珠單抗應(yīng)用于骨肉瘤的一線治療[25]。另一項(xiàng) IB 期臨床研究 ( NCT00276055 )發(fā)現(xiàn)，貝伐珠單抗聯(lián)合吉西他濱、多西他賽二線化療方案治療初發(fā)軟組織肉瘤，患者 4年生存率為 69%，中位生存時(shí)間為 11 ( 95%CI9～22 )個(gè)月，未見顯著優(yōu)勢，而貝伐珠單抗聯(lián)合化學(xué)治療并無嚴(yán)重血液學(xué)不良反應(yīng)，但非血液學(xué)嚴(yán)重不良反應(yīng)主要包括乏力、傷口愈合不良、胃腸道穿孔、氣胸等，其中3～4 級(jí)不良反應(yīng)推測大多與貝伐珠單抗有關(guān)，因此是否將其納入骨與軟組織肉瘤的標(biāo)準(zhǔn)治療方案有待商榷[26]。此外，一項(xiàng)關(guān)于轉(zhuǎn)移性子宮平滑肌肉瘤的Ⅲ 期臨床試驗(yàn)結(jié)果顯示，在傳統(tǒng)二線化療的基礎(chǔ)上，應(yīng)用貝伐珠單抗治療后患者無明顯獲益：與安慰劑組相比，貝伐珠單抗聯(lián)合二線化療組患者的客觀緩解率 ( objective response rate，ORR ) 為 35.8% (vs.安慰劑組 31.5% )，中位無進(jìn)展生存期 ( progression free survival，PFS ) 為 4.2個(gè)月(vs.安慰劑組 6.2個(gè)月 )，中位總生存期 ( overall survival，OS ) 為 23.3個(gè)月 (vs.安慰劑組 26.9個(gè)月 )[27]。由此可見，貝伐珠單抗在骨與軟組織肉瘤中的臨床療效及安全性方面與傳統(tǒng)治療相比并無明確優(yōu)勢，其臨床應(yīng)用價(jià)值有待進(jìn)一步商榷。

2. 受體酪氨酸激酶抑制劑：VEGFRs 是一類酪氨酸激酶跨膜糖蛋白，主要包括 VEGFR1、VEGFR2和VEGFR3三種，它們分別可以促進(jìn)造血干細(xì)胞生長因子的分泌，促進(jìn) VEGFs 的分泌和促進(jìn)淋巴內(nèi)皮細(xì)胞的正常發(fā)育。VEGFs和 VEGFRs 在正常血管內(nèi)皮細(xì)胞中表達(dá)較低，但在腫瘤細(xì)胞中過度表達(dá)[28]。因此可以將其作為腫瘤治療靶點(diǎn)，設(shè)計(jì)相應(yīng)小分子抑制劑進(jìn)行靶向干預(yù)，即 VEGFR-TKIs 藥物。

索拉非尼是最早應(yīng)用于骨肉瘤治療的 VEGFR-TKI，其通過抑制 VEGFR-2和VEGFR-3的磷酸化激活過程抑制血管生成[29]。一項(xiàng)35例的多中心 Ⅱ 期臨床試驗(yàn)( EudraCT 2007-004396-19 ) 表明，索拉非尼作為進(jìn)展期骨肉瘤患者的后線治療具有一定臨床獲益，隨訪至 14個(gè)月時(shí)，患者4個(gè)月無進(jìn)展生存率為 46%，高于 30% 的歷史對(duì)照標(biāo)準(zhǔn)；此外，治療后患者 ORR為8%，中位 PFS為4個(gè)月 ( 95%CI2～5 )，中位OS為7個(gè)月 ( 95%CI7～8 )。該結(jié)果提示索拉非尼可作為骨肉瘤的二線或三線治療方案[30]。此外，另一個(gè) VEGFR-TKI 瑞戈非尼在近期的兩項(xiàng)治療骨肉瘤的 Ⅱ 期臨床試驗(yàn)中也顯示出一定的療效。第一項(xiàng)是歷史對(duì)照的雙臂 REGOBONE 臨床試驗(yàn)，瑞戈非尼治療組患者的 8周無進(jìn)展生存率達(dá) 68% ( 對(duì)照組 0% )，其3級(jí)及以上不良反應(yīng)包括：高血壓發(fā)生率為 24% ( 對(duì)照組 0% )，手足皮膚反應(yīng)發(fā)生率為 10% ( 對(duì)照組 0% )，低磷酸鹽血癥發(fā)生率為 10% ( 對(duì)照組 0% )，胸痛發(fā)生率為 10%( 對(duì)照組 0% ) 以及疲勞發(fā)生率為 10% ( 對(duì)照組 0% )[31]。另一項(xiàng)為多中心 Ⅱ 期隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn) ( SARC024 試驗(yàn) )，瑞戈非尼治療組患者的中位 PFS 為 3.6個(gè)月，顯著高于安慰劑組 ( 1.7個(gè)月，P= 0.017 )，其3～4 級(jí)不良反應(yīng)的比例高達(dá) 64%[32]，該兩項(xiàng)研究結(jié)果提示瑞戈非尼對(duì)于進(jìn)展期骨肉瘤具有一定的臨床療效。

阿帕替尼為我國自主研發(fā)的 VEGFR-TKIs 類靶向藥物，目前已在肝癌、胃癌、食管癌及乳腺癌中廣泛應(yīng)用，但其在骨肉瘤中的研究較少。我國一項(xiàng) 21例的臨床試驗(yàn)表明，阿帕替尼治療 Ⅲ 期 ( Enneking 分期系統(tǒng) ) 難治性骨與軟組織肉瘤有一定療效，且不良反應(yīng)可控：中位PFS 為 8個(gè)月，中位OS 為14個(gè)月，ORR 為 9.5%，疾病控制率 ( disease control rate，DCR ) 為 42.8%；3 級(jí)及以上不良反應(yīng)為手足綜合征 ( 14.3% )、氣胸 ( 14.3% ) 和貧血( 4.8% )[33]。一項(xiàng) 14例骨肉瘤轉(zhuǎn)移患者的臨床試驗(yàn)顯示，口服阿帕替尼可增加患者的臨床獲益：ORR 為 50.0%，DCR 為 64.3%，中位 PFS 為 4.3個(gè)月，不良反應(yīng)主要為2 級(jí)及以下[34]。此外，一項(xiàng)北京大學(xué)人民醫(yī)院的 Ⅱ 期臨床研究表明，阿帕替尼對(duì)于化療失敗的進(jìn)展期骨肉瘤患者具有一定療效：37例使用阿帕替尼單藥治療后ORR 達(dá)43.24% ( 16 / 37 )，4個(gè)月無進(jìn)展生存率為 56.76% ( 95%CI39.43%～70.84% )，阿帕替尼引起的 3～4 級(jí)不良反應(yīng)包括氣胸 ( 16.22% )、傷口愈合不良 ( 10.81% )、蛋白尿( 8.11% )、腹瀉 ( 8.11% ) 和手足反應(yīng) ( 8.11% )[35]。由此可見，阿帕替尼在骨肉瘤治療中的有效性較佳，然而其不良反應(yīng)也不容忽視。除此之外，其它 VEGFR-TKIs 單藥或聯(lián)合方案治療骨與軟組織肉瘤的臨床研究結(jié)果見表1。

表1 VEGFR-TKIs 單藥或聯(lián)合方案治療骨與軟組織肉瘤的臨床研究結(jié)果Tab.1 Clinical trials of osteosarcoma and soft tissue sarcoma treated with VEGFR-TKIs alone or combined therapy

三、骨肉瘤抗血管生成靶向治療現(xiàn)存挑戰(zhàn)

盡管 VEGFR-TKIs 靶向治療在骨與軟組織肉瘤的治療中取得了初步的療效，但患者藥物敏感性的個(gè)體差異較為明顯，部分患者對(duì)抗血管靶向治療缺乏反應(yīng)或僅短暫受益，一項(xiàng)研究分析了晚期骨與軟組織肉瘤患者對(duì)于帕唑帕尼的反應(yīng)，發(fā)現(xiàn) 123例的中位PFS 約為3個(gè)月，其中1例達(dá)到完全緩解 ( complete remission，CR )，12例達(dá)到部分緩解 ( partial remission，PR )，34例疾病穩(wěn)定 ( stable disease，SD )，而 76例疾病進(jìn)展 ( progressive disease，PD )，可見不同患者對(duì)于抗血管靶向治療的反應(yīng)性存在差異[46]，其原因主要包括獲得性耐藥和固有耐藥機(jī)制[12,47]。獲得性耐藥可能的機(jī)制包括抗血管靶向治療造成腫瘤局部缺氧水平升高，進(jìn)而通過 HIF-1α 的上調(diào)誘導(dǎo)其它促血管生成因子，通過代償途徑激活血管生成[48-49]；其它可能的機(jī)制包括血管重塑及募集骨髓來源細(xì)胞通過不依賴 VEGF /VEGFR 的途徑促進(jìn)血管生成[48]。固有抗性可能與腫瘤自身的異質(zhì)性有關(guān)[50-51]。

此外，骨與軟組織肉瘤患者采用抗血管生成靶向治療后不良反應(yīng)發(fā)生率較高，其嚴(yán)重程度在不同患者之間存在較大差異。Ⅱ 期臨床研究表明，貝伐珠單抗與甲氨蝶呤，阿霉素和順鉑聯(lián)合治療下用于骨肉瘤患者，與貝伐珠單抗可能相關(guān)的不良反應(yīng)主要為1～2級(jí)，包括：鼻衄( 74% )、蛋白尿 ( 68% )、高血壓 ( 39% )、左心室功能障礙 ( 13% )，未觀察到除切口相關(guān)不良反應(yīng)之外其它嚴(yán)重毒性，如 4 級(jí)高血壓、4 級(jí)蛋白尿、3～4 級(jí)血栓[25]。一項(xiàng) Ⅲ期臨床研究 ( PALETTE ) 發(fā)現(xiàn)，帕唑帕尼單藥治療轉(zhuǎn)移性軟組織肉瘤，最常見的不良反應(yīng)為疲勞、腹瀉、惡心、體重減輕和高血壓，發(fā)生率分別為 65%、58%、54%、48%和 41%，其中3～4 級(jí)不良反應(yīng)的發(fā)生率分別為 14%、5%、3%、0%、7%[52]。一項(xiàng)阿帕替尼治療化療失敗的 Ⅳ期肉瘤患者的研究觀察到，1級(jí)和2級(jí)不良反應(yīng)分別均占總不良反應(yīng)的 42.9%；3 級(jí)不良反應(yīng)占 14.2%，其中，最常見的不良反應(yīng)為高血壓、手足皮膚反應(yīng)和蛋白尿，發(fā)生率分別為 18.7%、12.5%和6.3%[53]。

四、抗血管靶向治療療效預(yù)測的標(biāo)志物研究

抗血管生成藥物的療效及不良反應(yīng)存在較大個(gè)體差異，因此，尋找療效及不良反應(yīng)的預(yù)測標(biāo)志物，由此確定獲益最大的患者亞組以進(jìn)行個(gè)性化治療，是目前臨床亟待解決的難題。既往研究中抗血管生成靶向治療的預(yù)測性生物標(biāo)志物主要包括：循環(huán)標(biāo)志物、不良反應(yīng)、影像學(xué)表現(xiàn)及藥物基因組學(xué)特征等，這些標(biāo)志物在其它癌腫的研究中取得了一些進(jìn)展，但在骨肉瘤的研究中少見報(bào)道。

1. 循環(huán)標(biāo)志物：VEGFs 的表達(dá)水平是既往研究較多的臨床候選循環(huán)標(biāo)志物。AVAGAST 研究表明，貝伐珠單抗聯(lián)合化療治療晚期胃癌，與血漿基線表達(dá)水平較低患者(HR= 1.01，95%CI0.77～1.31 ) 相比，血漿基線 VEGFA表達(dá)水平較高的患者 OS 顯著延長 (HR= 0.72，95%CI0.57～0.93 )[54]。此外，在一項(xiàng)紫杉醇聯(lián)合貝伐珠單抗治療血管肉瘤患者的研究中，基線 VEGF-C 水平低與不良預(yù)后相關(guān) (HR= 0.7；P= 0.003 )[55]。然而，一項(xiàng)轉(zhuǎn)移性乳腺癌 Ⅲ 期臨床試驗(yàn) ( MERiDiAN 試驗(yàn) ) 未發(fā)現(xiàn)血漿 VEGFA水平具有療效預(yù)測作用 (P= 0.4619 )[56]。這一矛盾的結(jié)果可能與腫瘤異質(zhì)性有關(guān)。除此之外，研究表明循環(huán) VEGFs表達(dá)的檢測往往難以準(zhǔn)確定量，因?yàn)椴煌獦犹幚矸绞较?VEGFs 表達(dá)可能會(huì)受血小板來源的 VEGFs 的影響，干擾檢測結(jié)果[57]。另外，循環(huán)血中的抗 VEGFs 抗體可與VEGFs 形成復(fù)合物并且被測量，導(dǎo)致血漿中的游離 VEGFs水平最終被錯(cuò)誤高估[58-59]。

2. 不良反應(yīng)：抗血管生成治療藥物的常見不良反應(yīng)包括高血壓、蛋白尿、皮膚損害、胃腸道反應(yīng)、口腔黏膜損害等。有研究發(fā)現(xiàn)，患者個(gè)體的不良反應(yīng)可作為抗血管靶向藥物療效的潛在生物標(biāo)志物。一項(xiàng)綜合了多項(xiàng)前瞻性臨床試驗(yàn)的回顧分析表明，使用貝伐珠單抗治療晚期胰腺癌患者，與未發(fā)生高血壓患者相比，發(fā)生藥物相關(guān)高血壓患者中位 OS 達(dá)到 13.1個(gè)月 (vs.8.1個(gè)月，P= 0.0006 )、中位 PFS 達(dá)到 7.6個(gè)月 (vs.5.5個(gè)月，P= 0.0074 )、ORR 達(dá)到 47% (vs.16%，P= 0.0001 )[60]，臨床療效顯著高于未發(fā)生高血壓的患者。此外，一項(xiàng)轉(zhuǎn)移性胃癌的回顧性研究發(fā)現(xiàn)使用阿帕替尼治療后的 4周內(nèi)，發(fā)生不良反應(yīng)的患者具有更好的預(yù)后，與未發(fā)生不良反應(yīng)患者相比，其中位 OS達(dá)到 169天 (vs.103天，Log-rankP= 0.0039，HR= 0.64，95%CI0.64～0.84，P= 0.001 )、中位 PFS 達(dá)到 86.5天(vs.62天，Log-rankP= 0.0309，HR= 0.69，95%CI0.53～0.91，P= 0.007 )。因此，不良反應(yīng)可能是阿帕替尼治療轉(zhuǎn)移性胃癌患者的潛在預(yù)測標(biāo)志物[61]。其它瘤種中，不良反應(yīng)作為抗血管靶向藥物療效的潛在生物標(biāo)志物顯示出一定的可行性，但在軟組織肉瘤中似乎出現(xiàn)了矛盾的結(jié)果。一項(xiàng)回顧性研究評(píng)估了 337例接受帕唑帕尼治療的轉(zhuǎn)移性軟組織肉瘤患者的高血壓發(fā)生率，發(fā)現(xiàn)治療后5周內(nèi)發(fā)生高血壓對(duì) PFS和OS 無影響 (P= 0.831和P=0.859 )，猜測帕唑帕尼誘導(dǎo)的高血壓與患者預(yù)后無關(guān)，高血壓不能夠作為生物標(biāo)記物預(yù)測療效[62]，可能的原因有抗高血壓藥物減弱了 VEGF-TKIs 導(dǎo)致的血壓效應(yīng)，各研究對(duì)于高血壓的界定標(biāo)準(zhǔn)存在差異以及評(píng)估過程中存在的時(shí)間偏倚等。

可見，應(yīng)用不良反應(yīng)作為預(yù)測標(biāo)志物具有明顯的臨床局限性：首先，不良反應(yīng)嚴(yán)重程度的評(píng)定難以客觀量化標(biāo)準(zhǔn)，存在主觀偏倚；其次，不良反應(yīng)作為生物標(biāo)志物難以在治療實(shí)施之前獲得，故無法在治療前進(jìn)行早期預(yù)測；最后，不良反應(yīng)與有效性相關(guān)的具體機(jī)制還需要進(jìn)一步研究明確，以應(yīng)用于臨床實(shí)踐。

3. 影像學(xué)表現(xiàn)：使用 CT，MRI 或 PET 對(duì)腫瘤進(jìn)行成像是另一種具有潛力的無創(chuàng)生物標(biāo)志物[63]。貝伐珠單抗聯(lián)合放療治療軟組織肉瘤的研究中，研究人員在動(dòng)脈峰值增強(qiáng)時(shí)的增強(qiáng) CT 圖像中，使用紋理分析軟件測量正像素均值 ( mean of positive pixels，MPP )，將其作為紋理參數(shù)測量腫瘤大小和密度，8周后MPP 的百分比變化與手術(shù)標(biāo)本中的腫瘤壞死有顯著相關(guān)性 (r= -0.801，P＜ 0.001 )，可見 MPP 的改變是軟組織肉瘤治療反應(yīng)的潛在生物標(biāo)志物[13]。另一項(xiàng)帕唑帕尼治療軟組織肉瘤的回顧性研究發(fā)現(xiàn)，對(duì)帕唑帕尼的最常見反應(yīng)模式是 CT 下顯示腫瘤液化和壞死，響應(yīng)者和非響應(yīng)者基線 CT 紋理分析 ( CT texture analysis，CTTA ) 特征不同，偏度的均勻性在非響應(yīng)者中更高 (P= 0.045 )，可見 CTTA 與特定響應(yīng)模式之間存在一定關(guān)聯(lián)[64]。在貝伐珠單抗治療多形性膠質(zhì)母細(xì)胞瘤的研究中，研究者通過灌注加權(quán)成像 ( PWI ) 發(fā)現(xiàn)與治療前相比第 8周腦血容量 ( cerebral blood imaging ) 負(fù)荷降低最大的患者，中位 OS 顯著增加 ( 30周；P= 0.013 )[65]。另一項(xiàng)貝伐珠單抗治療復(fù)發(fā)性高級(jí)神經(jīng)膠質(zhì)瘤患者的研究中，對(duì)18F-FDOPA-PET 代謝成像顯示出現(xiàn)響應(yīng)者具有更好的預(yù)后，其中位 OS 達(dá)到12.1個(gè)月，顯著高于無響應(yīng)者 ( 3.5個(gè)月，P＜ 0.0001 )[66]。

盡管這些研究表明在某些腫瘤治療中影像學(xué)標(biāo)志物具有一定的預(yù)測效能，但其中的腫瘤生物學(xué)機(jī)制尚不完全明確。用于評(píng)估療效的影像學(xué)特征的采集方法在不同研究之間存在很大差異，受到機(jī)器參數(shù)、閾值等多種因素干擾，其作為標(biāo)志物仍有待進(jìn)一步方法學(xué)標(biāo)準(zhǔn)化。

五、藥物基因組學(xué)

1957年，著名的遺傳學(xué)家 Motulsky 強(qiáng)調(diào)藥物在體內(nèi)的作用取決于藥物的吸收、分布、作用和代謝的過程，這一系列過程不僅受環(huán)境因素 ( 如食物和其它藥物 ) 影響，還受遺傳因素，即個(gè)體差異 ( individual variability ) 的影響[67]。1959年，F(xiàn)riedrich Vogel 提出了“藥物基因組學(xué)”( Pharmacogenetics ) 的概念，從基因功能的角度解釋藥物與個(gè)體遺傳多態(tài)性之間的關(guān)系。其認(rèn)為藥物代謝過程涉及各種酶和受體，一旦個(gè)體的基因差異產(chǎn)生異常的蛋白質(zhì)藥物受體，其相應(yīng)藥物代謝的過程也會(huì)隨之改變[68]。

單核苷酸多態(tài)性 ( SNPs ) 是目前研究最為廣泛、深入的個(gè)體遺傳多態(tài)性變異形式。個(gè)體 DNA 中幾乎每 1000個(gè)核苷酸中就有一個(gè) SNP，這意味著在一個(gè)人的基因組中大約有 400 萬到500萬個(gè)SNPs，其中一些 SNPs 變異已被證明在人類健康及疾病治療中發(fā)揮重要作用[69]。一方面，SNPs 可以影響藥物代謝和排泄的效率，影響個(gè)體對(duì)于藥物治療后反應(yīng)，另一方面，當(dāng)SNPs 位于基因內(nèi)或基因附近的調(diào)控區(qū)域時(shí)，其可能通過影響基因表達(dá)從而作為其相應(yīng)的生物標(biāo)志物[70-71]。因此，基于 SNPs 相關(guān)的藥物基因組學(xué)標(biāo)志物在靶向藥物的療效預(yù)測方面值得深入研究。

SNPs 作為預(yù)測性生物標(biāo)志物的最大優(yōu)點(diǎn)是其穩(wěn)定性和易測量性。多項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)了 SNPs 與抗血管靶向治療的效果具有顯著相關(guān)性。美國東部腫瘤協(xié)作組 ( ECOG ) 開展的一項(xiàng)乳腺癌臨床試驗(yàn)研究 ( ECOG-2100 ) 表明，VEGF-2578 / -1154 可用于預(yù)測貝伐珠單抗的療效。貝伐珠單抗聯(lián)合紫杉醇治療組中VEGF-2578 / -1154 AA / AA 基因型的患者比該位點(diǎn)其它基因型的患者中位 OS 更長 (P= 0.041 )，而 VEGF-2578 / -1154 CA / GG 基因型的患者中位 OS 較短 (P= 0.038 )[72]。另一項(xiàng)針對(duì)轉(zhuǎn)移性胰腺癌的 Ⅲ 期臨床試驗(yàn) ( AViTA ) 表明，VEGFR1 rs9582036 與患者治療后OS (HR= 2.1，95%CI1.45～3.06，P= 0.000 14 ) 及 PFS(HR= 1.89，95%CI1.31～2.71，P= 0.000 81 ) 顯著相關(guān)，基因型為 CC、AC 的患者較基因型為 AA 的患者治療后疾病進(jìn)展的風(fēng)險(xiǎn)更高，故可用于預(yù)測貝伐珠單抗的療效。此外，針對(duì)腎細(xì)胞癌的 Ⅲ 期臨床試驗(yàn) ( AVOREN ) 同樣提示，貝伐珠單抗組 VEGFR1 rs7993418 的同義突變與 PFS顯著相關(guān) (HR= 1.81，95%CI1.08～3.05，P= 0.033 )，但在安慰劑組中無顯著性關(guān)聯(lián) (HR= 0.83，95%CI0.47～1.44，P= 0.49 )[73]。

基于 SNPs 標(biāo)志物的療效預(yù)測研究在 TKIs 中也取得了一定的進(jìn)展。一項(xiàng)應(yīng)用舒尼替尼治療轉(zhuǎn)移性腎細(xì)胞癌的研究表明，VEGFA和VEGFR3 的某些位點(diǎn)可用于預(yù)測療效。攜帶 VEGFA rs833061 TT ( PFS：P＜ 0.0001；OS：P＜0.0001 )、VEGFA rs699947 CC ( PFS：P= 0.0001；OS：P＜0.0001 )、VEGFA rs 2010963 CC ( PFS：P= 0.0001；OS：P= 0.0045 ) 或 VEGFR3 rs6877011 CG ( PFS：P= 0.0075；OS：P= 0.0001 ) 的患者療效較差[74]。在此基礎(chǔ)上，進(jìn)一步歸納了既往研究中可能與抗血管靶向治療相關(guān)的潛在SNPs 標(biāo)志物如下 ( 表2 )。

表2 可能與抗血管靶向治療相關(guān)的潛在 SNPs 標(biāo)志物Tab.2 Potential SNPs as biomarkers associated with antiangiogenesis therapy

基因位點(diǎn) 試驗(yàn) / 作者 疾病和藥物 結(jié)果Verboom MC, et al 晚期胃腸道間質(zhì)瘤伊馬替尼AA 基因攜帶者相比 TT 或 AT 基因攜帶者具有更短的 PFS [ PFS ( TT vs.AT vs.AA 37.7個(gè)月 vs.50.6個(gè)月 vs.8.7個(gè)月，P= 0.0009；HR= 2.61，95% CI1.06～6.04，P= 0.037 ) ] [79]Zheng Y, et al晚期肝細(xì)胞癌索拉非尼AA 基因攜帶者相比 AT 或 TT 基因攜帶者具有更長的 OS 與腫瘤進(jìn)展時(shí)間 ( time to progress，TTP ) [ OS ( 15.0個(gè)月 vs.9.6個(gè)月，P= 0.001；HR= 0.35，95% CI0.25～0.86，P= 0.003 ); TTP ( 5.8個(gè)月 vs.4.0個(gè)月，P= 0.001；HR= 0.68，95%CI0.45～0.89，P= 0.005 ) ] [78]VEFGR3 / FLT-4：rs307826 A ＞ G Garcia-Donas J, et al 腎細(xì)胞癌舒尼替尼AG 基因攜帶者比 AA 基因攜帶者具有更長的 PFS ( 13.7個(gè)月vs.3.6個(gè)月，HR=3.57，95% CI1.57～7.30，P= 0.0079 ) [80]B. Beuselinck, et al 腎細(xì)胞癌舒尼替尼AG 或 GG 基因攜帶者相比 AA 基因攜帶者具有更短的 PFS和OS [ PFS ( 10個(gè)月vs.19個(gè)月，HR= 1.800，95% CI0.996～3.250，P= 0.051 )；OS ( 22個(gè)月 vs.31個(gè)月，HR= 2.223，95% CI1.187～4.163，P= 0.013 ) ] [81]Garcia-Donas J, et al 腎細(xì)胞癌舒尼替尼GT 基因攜帶者比 GG 基因攜帶者具有更短的 PFS ( 6.7個(gè)月 vs.13.7個(gè)月，HR=3.31，95% CI1.66～6.68，P= 0.014 ) [80]B. Beuselinck, et al 腎細(xì)胞癌舒尼替尼GT和TT 基因攜帶者比 GG 基因攜帶者具有更短的 PFS和OS [ PFS ( 10個(gè)月 vs.21個(gè)月，HR= 1.981，95% CI1.060～3.702，P= 0.032 )；OS ( 34個(gè)月 vs.29個(gè)月，HR= 2.265，95% CI1.202～4.268，P= 0.011 ) ] [81]VEGFA：rs2010963 G ＞ C Miao C, et al 轉(zhuǎn)移性腎細(xì)胞癌舒尼替尼CG 基因攜帶者比 GG 基因攜帶者具有更短的 PFS ( HR= 3.34，95% CI1.19～9.38 )；CC 基因攜帶者比 GG 基因攜帶者具有更短的 PFS ( HR= 15.77，95% CI3.11～79.92 ) [82]VEGFA：rs833061 C ＞ G，T Sohn BS, et al 晚期結(jié)直腸癌貝伐珠單抗TT 基因攜帶者比 TC / CC 基因攜帶者 ORR 更高 ( 75.9% vs. 50.8%，OR= 0.338，95% CI0.151～0.755，P= 0.008，F(xiàn)DR= 0.048 ) [83]VEGFA：rs2010963 G ＞ C Scartozzi M, et al 轉(zhuǎn)移性腎細(xì)胞癌舒尼替尼CG 基因攜帶者比 GG 基因攜帶者具有更短的 PFS ( HR= 3.34，95% CI1.19～9.38 )；CC 基因攜帶者比 GG 基因攜帶者具有更短的 PFS ( HR= 15.77，95% CI3.11～79.92 ) [74]Bianconi M, et al 晚期腎細(xì)胞癌舒尼替尼、帕唑帕尼舒尼替尼治療的患者中，GG 或 CG 基因攜帶者相比 CC 基因攜帶者具有更長的PFS ( 7.7個(gè)月 vs.1.9個(gè)月，P＜ 0.0001 )帕唑帕尼治療的患者中，CC 基因攜帶者相比 GG 或 CG 基因攜帶者具有更長的PFS ( 13.18個(gè)月 vs.4.48個(gè)月，P＜ 0.0001 ) [84]Di Stefano AL, et al 復(fù)發(fā)性膠質(zhì)母細(xì)胞瘤貝伐珠單抗CC 基因攜帶者相比 CG 或 GG 基因攜帶者具有更長的 PFS [ PFS ( CC vs.CG vs.GG 28.3周 vs.18.1周 vs.19.0周，P= 0.05 ) ] [85]Giampieri R, et al 轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌瑞戈非尼CC 基因攜帶者相比 CG 或 GG 基因攜帶者具有更長的 PFS和OS [ PFS ( 2.2個(gè)月vs.1.8個(gè)月，HR= 0.49，95% CI0.33～0.81，P= 0.0038 )；OS ( 9個(gè)月 vs.6.5個(gè)月，HR= 0.52，95% CI0.34～0.99，P= 0.0049 ) ] [86]VEGFA：rs3025039 C ＞ T Kim JJ, et al 轉(zhuǎn)移性腎透明細(xì)胞癌舒尼替尼在 VEGF rs3025039和VEGFR2 rs2305948 組合中，兩個(gè) SNPs 的聯(lián)合作用是 OS 的獨(dú)立預(yù)測因子 ( P= 0.03 )；在 VEGF rs3025039和VEGFR2 rs2305948 組合中，同時(shí)為 rs3025039 CC和rs2305948 GG 的基因攜帶者比其它基因型攜帶者具有更高的死亡風(fēng)險(xiǎn) ( HR= 3.18，95% CI1.12～8.99 ) [87]Sibertin-Blanc C, et al轉(zhuǎn)移性大腸癌貝伐珠單抗CC 基因攜帶者相比 CT和TT 基因攜帶者具有更長的失效時(shí)間 ( time to failure，TTF ) ( 24.3個(gè)月 vs.6.0個(gè)月；HR= 0.57；95% CI0.35～0.92；P= 0.022 ) [88]Gampenrieder SP, et al轉(zhuǎn)移性乳腺癌貝伐珠單抗TT 等位基因攜帶者相比 CC 或 CT 基因攜帶者具有更短的中位 OS ( 14.9個(gè)月 vs.21.3個(gè)月；HR= 2.37，95% CI1.09～5.13；P= 0.0286 ) [89]Ravegnini G, et al 晚期胃腸道間質(zhì)瘤舒尼替尼AA 或 AG 基因攜帶者想比 GG 基因攜帶者具有更長的 TTP ( OR= 5.01，95% CI1.33～18.8；P= 0.017 ) [90]CXCL / CXCR IL-8 / CXCL-8：rs4073 A ＞ T PH-II-45 卵巢癌貝伐珠單抗AA 或 AT 基因攜帶者比 TT 基因攜帶者具有更低的相對(duì)危險(xiǎn)度 ( relative risk，RR )( 19%；0%；50%，P= 0.006 ) [91]Xu Chun-Fang, et al 腎細(xì)胞癌帕唑帕尼AA 基因攜帶者比 TT 基因攜帶者具有更短的 PFS ( 49周 vs.32周，HR= 1.7，95%CI1.1～2.5，P= 0.01 ) [92]E 4599 非小細(xì)胞肺癌貝伐珠單抗 AA 基因攜帶者比 TT 基因攜帶者顯示較短的 OS和PFS [93]IL-8 / CXCL-8：rs1126647 A ＞ T Xu Chun-Fang, et al 腎細(xì)胞癌帕唑帕尼TT 基因攜帶者比 AA 基因攜帶者具有更短的 PFS ( 48周 vs.27周，HR= 1.8，95%CI1.2～2.7，P= 0.009 ) [92]CXCR-2：rs2230054 C ＞ T Gerger Armin, et al轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌貝伐珠單抗CC 基因攜帶者的比 CT 或 TT 基因攜帶者具有更低的 RR ( 79%；56%；38%，P=0.008 ) [94]PDGFR PDGFR-α：rs35597368 T ＞ C Astrid A.M.van der Veldt, et al轉(zhuǎn)移性腎細(xì)胞癌舒尼替尼由 rs1800810，rs1800812，rs1800813和rs35597368 組成的 PDGFRA 的單倍型中，兩個(gè)等位基因上都是 GCGT 的基因攜帶者相比 GCG - 其它或其它 - 其它基因攜帶者具有更長的 OS ( 24.2個(gè)月 vs.14.8個(gè)月，P= 0.002 ) [95]

六、總結(jié)與展望

近年來，抗血管靶向治療在骨與軟組織肉瘤治療中顯示出了一定臨床應(yīng)用前景，然而其藥物療效及不良反應(yīng)的個(gè)體差異等問題值得重視。如何合理篩選患者，精準(zhǔn)設(shè)計(jì)治療方案是現(xiàn)在臨床亟待解決的問題，作為預(yù)測療效工具的生物標(biāo)志物亟待開發(fā)。既往研究中，循環(huán)標(biāo)志物、不良反應(yīng)、影像學(xué)表現(xiàn)及藥物基因組學(xué)特征作為抗血管靶向治療的標(biāo)志物在一些癌腫中取得了一定進(jìn)展，可能是骨與軟組織肉瘤抗血管靶向治療未來重要的發(fā)展方向之一。

腫瘤新生血管的動(dòng)態(tài)變化及其對(duì)促血管生成信號(hào)刺激的反應(yīng)性與宿主因素有關(guān)[95-96]，故宿主特異性的 SNPs 遺傳背景作為抗血管靶向治療的預(yù)測因素具有一定的理論基礎(chǔ)。SNPs 作為靶向治療的預(yù)測性生物標(biāo)志物具有測量結(jié)果穩(wěn)定、易于取樣等優(yōu)勢。已有初步研究提示，ERCC1、FasL和ABCC5 等相關(guān) SNPs 與骨肉瘤患者對(duì)化療敏感程度和預(yù)后相關(guān)[97-98]，同時(shí)，也有研究顯示 ERCC1、ERCC5和 BRCA1 的 SNPs 多態(tài)性與軟組織肉瘤患者對(duì)曲貝替定的敏感性相關(guān)[99]。然而，SNPs 作為生物標(biāo)志物在骨與軟組織肉瘤的抗血管靶向治療，特別是 VEGFR2-TKIs 治療中的預(yù)測作用尚缺乏研究。

既往預(yù)測貝伐珠單抗在多個(gè)癌腫中療效的相關(guān) SNPs顯示一定共性，提示這些 SNPs 標(biāo)志物在骨與軟組織肉瘤抗血管靶向治療中的預(yù)測效能值得進(jìn)一步研究。然而，骨與軟組織肉瘤的特異性、TKIs 作用機(jī)制的復(fù)雜性可能使以SNPs 作為標(biāo)志物的探索面臨困難。骨肉瘤作為一種好發(fā)于兒童及青少年的癌腫，其宿主 VEGFR 相關(guān)的 SNPs 影響機(jī)制可能與其他成人高發(fā)癌腫有所差異，且骨肉瘤與好發(fā)于中老年人群的軟組織肉瘤之間的 SNPs 作用差異也有待探索；同時(shí)骨與軟組織肉瘤中VEGFR-TKIs 及其它生長因子信號(hào)通路的作用機(jī)制與其它癌腫也不盡相同，因此針對(duì)骨與軟組織肉瘤特異的 SNPs 標(biāo)志物進(jìn)行研究對(duì)骨肉瘤抗血管靶向治療有著重要意義。此外，與貝伐珠單抗相比，TKIs 類藥物的作用靶點(diǎn)更廣泛，可能涉及多個(gè)作用不同的腫瘤相關(guān)通路。一項(xiàng) TKIs 治療晚期非小細(xì)胞肺癌的研究進(jìn)行了療效及不良反應(yīng)相關(guān)的多個(gè) SNPs 的交互分析并取得了一定結(jié)果[100]，故針對(duì) TKIs 相關(guān)的多通路多標(biāo)志物的聯(lián)合研究或可更深入地探索相關(guān) SNPs 的作用機(jī)制。

綜上所述，通過 SNPs 相關(guān)生物標(biāo)志物實(shí)現(xiàn)對(duì)骨肉瘤抗血管靶向治療的個(gè)體化預(yù)測尚需要進(jìn)一步探索研究，可結(jié)合 SNPs 與其它生物標(biāo)志物，建立綜合的系統(tǒng)評(píng)分模型，對(duì)患者進(jìn)行療效預(yù)測分級(jí)，從而制訂個(gè)性化選擇藥物治療方案。