杜志業(yè) 李大森 楊毅 湯小東 楊榮利 郭衛(wèi)

隨著化療的應用，影像技術(shù)的進步，手術(shù)技巧的提高及關(guān)節(jié)材質(zhì)與設(shè)計的進展，保肢手術(shù)已經(jīng)成為肢體腫瘤手術(shù)治療的首選[1-2]。股骨遠端假體置換治療股骨遠端腫瘤已成為一種成熟的手術(shù)方式，假體 5年存留率近 30年來，已由 20% 提高至85%[3-4]。然而，腫瘤型假體相關(guān)并發(fā)癥仍較高。隨著患者生存期的延長，更多的患者因為假體并發(fā)癥如：無菌性松動、假體感染、脫位、假體斷裂及腫瘤復發(fā)等原因接受假體翻修或截肢手術(shù)[5-7]。這些并發(fā)癥嚴重影響患者術(shù)后肢體功能及假體存留率。

無菌性松動是傳統(tǒng)水泥型股骨遠端腫瘤型假體的首要并發(fā)癥[8-11]。因此，隨著患者生存期的延長，需尋找更好的方法以避免此并發(fā)癥的發(fā)生，而生物型假體可以最大程度降低無菌性松動的發(fā)生[5]。德國 LINK 公司 Megasystem-C 假體系統(tǒng)于 2001年初次投入使用，已經(jīng)經(jīng)歷了3代更新，最新一代假體于2011年引進我國并投入使用，也是我國上市的第一種旋轉(zhuǎn)鉸鏈式生物固定假體。其假體柄為壓配式帶凹槽的錐形柄，表面帶有利于骨長入的微孔噴涂結(jié)構(gòu)。力達康腫瘤型假體系統(tǒng)是我國國產(chǎn)的旋轉(zhuǎn)鉸鏈水泥型假體，是一類技術(shù)成熟且應用時間較長的假體，二者均為旋轉(zhuǎn)鉸鏈組配式腫瘤型假體。本研究回顧性分析了2011年10月至 2018年9月，本中心使用 Megasystem-C 生物型假體與力達康水泥型假體治療的 157例股骨遠端腫瘤患者臨床資料，對比兩種假體在假體存留率、并發(fā)癥 ( 尤其是無菌性松動 )及關(guān)節(jié)功能等方面的區(qū)別。

資料與方法

一、納入標準與排除標準

1. 納入標準：( 1 ) 腫瘤病理類型均為普通型骨肉瘤；( 2 ) 病變位于股骨遠端；(3) 使用生物型Megasystem-C 或水泥型力達康假體系統(tǒng)重建骨缺損。

2. 排除標準：( 1 ) 病變累及脛骨近端行關(guān)節(jié)外切除；( 2 ) 全股骨切除重建；(3) 中間型假體置換；( 4 ) 力達康兒童型固定鉸鏈膝關(guān)節(jié)假體；( 5 ) 所有關(guān)節(jié)翻修病例。

3. 假體選擇：術(shù)前會告知患者：( 1 ) 對骨質(zhì)疏松、髓腔形狀不規(guī)則及骨質(zhì)條件差者，不能提供充分的壓配長度者建議使用水泥型假體；( 2 ) 對活動量較大的年輕患者，建議使用生物型假體；最終的選擇由患者及家屬決定。

二、一般資料

本組66例接受了生物型 Megasystem-C 假體系統(tǒng)重建骨缺損，男37例，女29例，中位年齡18歲( 11～30歲 )。中位隨訪時間 39 ( 8～106 )個月。91例接受了水泥型力達康假體系統(tǒng)重建骨缺損，男58例，女33例，中位年齡17 ( 11～35 )歲，中位隨訪時間 45 ( 5～103 )個月 ( 表1 )。所有病例均接受術(shù)前、術(shù)后化療。無患者圍術(shù)期行放射治療。術(shù)前根據(jù)患者父母身高評估患者預計身高，對于 11歲以下及預期術(shù)后雙下肢不等長較明顯的患者，使用脛骨端保留骨骺的兒童型鉸鏈式腫瘤型膝關(guān)節(jié)假體，以減小術(shù)后雙下肢不等長的差異。本研究接受成人腫瘤型股骨遠端假體 ( 生物型或水泥型 ) 患者在隨訪期內(nèi)術(shù)后均通過矯正鞋糾正雙下肢不等長。所有患者研究數(shù)據(jù)均來自北京大學人民醫(yī)院骨與軟組織腫瘤診療中心數(shù)據(jù)庫。

表1 生物固定組與水泥固定組一般資料對比 (±s)Tab.1 Comparison of general data between uncemented and cemented groups (± s)

表1 生物固定組與水泥固定組一般資料對比 (±s)Tab.1 Comparison of general data between uncemented and cemented groups (± s)

項目 生物固定組 水泥固定組P值 95% CI年齡(歲 ) 18.1±4 18.4±6 0.674 -1.943～ 1.259性別 0.331男(例) 37 58女(例) 29 33隨訪時間 (月 ) 45± 22 45± 21 0.925 -6.516～ 7.166截骨長度 ( cm ) 16± 3 17± 5 0.147 -2.267～ 0.341手術(shù)時間 ( 分 ) 162± 42 176± 56 0.113-29.378～ 3.127出血量 ( ml ) 397±222 405±271 0.849-88.257～72.722

三、假體存留情況

筆者從腫瘤學預后、假體存留情況、假體并發(fā)癥及術(shù)后功能幾方面進行對比。腫瘤學預后包括患者生存情況。假體存留情況包括假體存留率，以截肢或假體任一部分組件或全部取出為終點。根據(jù)Henderson 等[12]定義的分型方式將假體并發(fā)癥分為五類：( 1 ) 軟組織失敗 ( 關(guān)節(jié)不穩(wěn)、肌腱斷裂或無菌性傷口裂開 )；( 2 ) 無菌性松動 ( 出現(xiàn)臨床癥狀或影像學檢查證實松動 )；(3) 假體結(jié)構(gòu)性失敗 ( 假體周圍骨折、假體斷裂或骨性支撐結(jié)構(gòu)缺失 )；( 4 ) 感染；( 5 ) 腫瘤復發(fā)。術(shù)后功能根據(jù) MSTS93 評分系統(tǒng)評估兩組末次隨訪時患者下肢功能。

四、統(tǒng)計學處理

本研究使用 SPSS 16.0 ( SPSS Inc.，Chicago，IL，USA ) 統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計學分析。獨立樣本t檢驗以及χ2檢驗檢測兩組連續(xù)變量及分類變量，P值 ＜ 0.05被視為差異有統(tǒng)計學意義。使用 Kaplan-Meier 生存分析及 Log-rank 檢驗對比兩組患者的生存率與假體存留率。

結(jié) 果

一、腫瘤學預后

生物固定組死亡 17例，帶瘤存活 7例，無瘤存活 42例。水泥固定組死亡 25例，帶瘤存活 8例，無瘤存活 58例。兩組患者 3年生存率為 83.5% 與77.0%，5年生存率為 67.1% 與 68.1%，兩組生存率差異無統(tǒng)計學意義 (P= 0.885 ) ( 圖1 )。死亡患者均為肺轉(zhuǎn)移或多發(fā)轉(zhuǎn)移。

圖1 兩組患者生存曲線Fig.1 Survival curve of patients with different reconstruction methods

二、假體存留率

生物固定組與水泥固定組假體 3年存留率為91.2%vs.91.6%，5年存留率為 84.2% 與 84.9%，兩組假體存留率比較差異無統(tǒng)計學意義 (P= 0.671 )( 圖2 )。Mega-C 組共失敗 6例( 9.1% )，其中截肢2例，4例行翻修術(shù)，保肢率 97.0%。水泥組失敗10例( 11.0% )，其中截肢 3例，7例行翻修術(shù)，保肢率 96.7%。

圖2 兩組假體存留曲線Fig.2 Survival curve of prosthesis with different reconstruction methods

三、假體并發(fā)癥

生物固定假體組與水泥固定假體組分別有 10例( 15.2% ) 及 22例( 24.2% ) 出現(xiàn)假體并發(fā)癥，并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學意義 (P= 0.166 ) ( 表2 )。

表2 生物固定組與水泥固定組并發(fā)癥對比 [例，( % ) ]Tab.2 Comparison of 5 types of complication between uncemented and cemented groups [ case ( % ) ]

1. 1 型并發(fā)癥：生物固定組與水泥固定組分別出現(xiàn) 3例( 4.5% ) 及 3例( 3.3% ) 脂肪液化及淺表傷口不愈合，經(jīng)過淺表局部清創(chuàng)后均痊愈，無須翻修。兩組1型并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學意義(P= 1.000 )。

2. 2 型并發(fā)癥：生物固定組無菌性松動發(fā)生 1例( 1.5% )，發(fā)生時間為術(shù)后13個月，行假體翻修術(shù)。水泥固定組出現(xiàn) 10例( 11.0% ) 無菌性松動，平均松動發(fā)生時間為術(shù)后48 ( 11～74 )個月，其中4例接受再次水泥固定假體翻修術(shù)，6例因無明顯臨床癥狀暫不考慮手術(shù)治療 ( 圖3 )。兩組 2 型并發(fā)癥發(fā)生率比較差異有統(tǒng)計學意義 (P= 0.048 )。

圖3 a、b：水泥固定組，17歲女性，左股骨遠端骨肉瘤術(shù)后45個月出現(xiàn)假體松動；c、d：生物固定組，20歲男性，右股骨遠端骨肉瘤術(shù)后91個月Fig.3 a - b: X-ray films of a 17 years old female patient in cemented group showed aseptice loosening 45 months post-operatively;c - d: X-ray films of a 20 years old male patient in uncemented group showed no aseptic loosening 91 months post-operatively

3.3 型并發(fā)癥：生物固定組共 1例( 1.5% ) 出現(xiàn)3 型并發(fā)癥?；颊咝g(shù)后34個月，假體斷裂，斷裂部位為軸心鉸鏈軸，行翻修術(shù)，更換斷裂組件后功能良好。水泥固定組出現(xiàn) 2例( 2.2% ) 假體斷裂，均為股骨側(cè)假體柄根部斷裂。2例分別于術(shù)后6個月、22個月出現(xiàn)假體斷裂，均接受了假體翻修術(shù)，更換更大型號骨水泥柄。兩組3型并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學意義 (P= 1.000 )。

4. 4 型并發(fā)癥：生物固定組共 2例( 3.0% ) 出現(xiàn)深部感染，1例于術(shù)后5個月化療間期因白細胞低出現(xiàn)傷口深部感染，經(jīng)過 1 次清創(chuàng)術(shù)后痊愈，隨訪 49個月未再出現(xiàn)感染。1例于術(shù)后58個月行假體取出，二期其它型號假體翻修。水泥固定組 3例( 3.3% ) 出現(xiàn)假體感染，1例采取制動及抗生素抗感染后痊愈，隨訪 38個月無感染進展。1例截肢，1例行一期假體取出臨時假體植入，二期行假體翻修。兩組 4 型并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學意義(P= 1.000 ) 。

5. 5 型并發(fā)癥：生物固定組復發(fā) 3例( 4.5% )，其中2例行截肢，1例行腫瘤切除假體翻修術(shù)。水泥固定組復發(fā) 4例( 4.4% )，其中2例行截肢，2例行復發(fā)灶單純局部切除。兩組 5 型并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學意義 (P= 1.000 )。

四、術(shù)后功能

生物固定組評分與水泥固定組評分分別為( 25±2 ) 分、( 24±2 ) 分，兩組評分差異無統(tǒng)計學意義 (P= 0.07 )。

討 論

膝關(guān)節(jié)周圍骨的惡性腫瘤患者接受保肢治療其腫瘤學預后并不比截肢患者差[13]，而且假體置換重建下肢長骨瘤段截除后骨缺損其功能較截肢術(shù)好[14]。然而較高的假體并發(fā)癥仍是一個未解決的問題。隨著骨與軟組織腫瘤患者生存期的延長，假體使用壽命變?yōu)楣悄[瘤醫(yī)生最重視的問題之一，而無菌性松動作為假體失敗的首要原因往往倍受重視。相信生物型假體通過降低應力遮擋及避免微粒誘導的溶骨性松動可以有效地解決無菌性松動這一問題。也有文獻報道對于腫瘤型假體，非骨水泥型假體生存率高于骨水泥型假體[15]。但是對于生物型假體與水泥型假體哪類可以有效降低無菌性松動發(fā)生率仍存在爭議并且沒有達成一致意見。最新一代Mega-C 旋轉(zhuǎn)鉸鏈假體是第一批引進國內(nèi)的生物固定型腫瘤型假體，自 2011年起投入使用。因此，對同期生物固定假體 ( Megasystem-C ) 與骨水泥固定假體( 力達康 ) 在假體存留率、假體并發(fā)癥 ( 尤其是無菌性松動 ) 及術(shù)后功能方面進行對比，希望找到兩組在以上方面是否存在差異。

本研究存在以下局限性：( 1 ) 隨訪時間不足，對于評估兩種重建方式差異的準確性有一定影響，下一步需要更長期的隨訪數(shù)據(jù)以增加評估的準確性；( 2 ) 為回顧性非隨機對照研究，入組病例選擇難免出現(xiàn)選擇偏倚；(3) 患者及家屬對于重建方式及假體的選擇受多種因素影響，難免會對兩種重建方式對比結(jié)果產(chǎn)生影響。盡管如此，最大程度地排除了兩組病例術(shù)前術(shù)中及術(shù)后異質(zhì)性，使得對比結(jié)果可信度較高。生物型假體與水泥型假體有相似的假體存留率。既往報道在 0～9年假體存留率為 65.9%～93.0%，10～14年假體存留率 58%～88%[10,16-20]，本研究生物型與水泥型假體 5年存留率與既往報道結(jié)果相似。

生物固定假體組無菌性松動發(fā)生率低于水泥固定假體組 (P= 0.048 )。既往報道生物型假體松動率為 0%～27%[17,21-24]，而骨水泥型假體松動率為 2%～34%[11,15,23,25]。Kinkel 等[26]報道使用 MUTARS 假體系統(tǒng)重建股骨遠端腫瘤切除后骨缺損，其無菌性松動率生物組與水泥組分別為 9% 與 25%。其它報道也傾向生物型假體較水泥型假體其無菌性松動發(fā)生率更低[4,6]，然而直接對比兩種重建方式松動率差異的相關(guān)文獻非常少。本研究生物型假體組 1例出現(xiàn)無菌性松動，發(fā)生率為 1.5%，明顯低于既往報道中骨水泥型假體 2%～34% 的松動率，同時也低于本研究水泥型假體組 11% 的松動率。提示 Mega-C 假體在術(shù)后早期可以提供較好的穩(wěn)定性，此結(jié)果得益于假體柄利于骨長入的帶微孔噴涂技術(shù)以及帶凹槽壓配式直柄的結(jié)構(gòu)設(shè)計。

堅固的早期穩(wěn)定性及最小的微動 ( ＜ 150 μm )，給予假體及骨皮質(zhì)之間充分的骨長入時間，可以增強假體的穩(wěn)定性及耐久度，延長假體壽命并降低無菌性松動發(fā)生的風險[27-30]。缺乏堅固的早期穩(wěn)定性以及過大范圍的微動會導致纖維組織嵌入假體與骨皮質(zhì)間隙，會嚴重降低假體的穩(wěn)定性，增加無菌性松動發(fā)生的風險。Scharschmidt 等[31]一項生物力學研究對比了加壓彎柄、長彎柄以及帶凹槽的直柄三種假體柄抗旋轉(zhuǎn)及提供早期穩(wěn)定的能力，結(jié)果顯示帶凹槽的直柄抗旋轉(zhuǎn)力最大，可提供最優(yōu)的早期穩(wěn)定效果。而 Mega-C 假體系統(tǒng)也正是因其本身的帶凹槽直柄設(shè)計獲得了良好的的早期穩(wěn)定性。

生物固定組與水泥固定組 1 型并發(fā)癥發(fā)生率分別為 4.5%、3.3%，兩組差異無統(tǒng)計學意義 (P=1.000 )。1 型并發(fā)癥分為三類：關(guān)節(jié)不穩(wěn)定、肌腱斷裂及無菌性傷口裂開。關(guān)節(jié)不穩(wěn)定通常發(fā)生于股骨近端假體置換后關(guān)節(jié)脫位[32]，第二類通常發(fā)生于脛骨近端假體置換后重建的髕韌帶止點撕裂[33]。本組病例1 型并發(fā)癥均為淺表脂肪液化、壞死及切口裂開，與既往 4%～10%[33-35]相似。

生物固定組與水泥固定組3型并發(fā)癥發(fā)生率分別為 1.5%、2.2%，兩組差異無統(tǒng)計學意義 (P=1.000 )。Capanna 等[36]報道 Megasystem-C 平均隨訪54 ( 25～136 )個月，3型并發(fā)癥發(fā)生率為 8%，其假體類型包含了前后三代假體，第一代假體斷裂或組件間脫位 21例，第二代出現(xiàn)1例，第三代假體無斷裂與組件間脫位發(fā)生。第三代假體除錐形壓配固定外還有 2 枚小螺釘固定，加強了組件間連接強度，故本研究使用的第三代 Mega-C 假體結(jié)構(gòu)性失敗發(fā)生率低。本研究中Mega-C 假體組3型并發(fā)癥發(fā)生率低于既往報道腫瘤型假體 1.6%～17.5% 的3型并發(fā)癥發(fā)生率[13,23,37-39]。而力達康假體組3型并發(fā)癥發(fā)生率略高于 Mega-C 組，且2例失敗均為假體體部與柄部交界處斷裂，建議在允許的情況下盡量使用較粗的假體柄。

生物固定組與水泥固定組4型并發(fā)癥發(fā)生率分別為 3.0%、3.3%，差異無統(tǒng)計學意義 (P= 1.000 )。感染是腫瘤型假體一個主要的并發(fā)癥，Pala 等[40]報道初次手術(shù)因患者接受化療后免疫抑制、骨與軟組織切除后缺損范圍大以及因切除腫瘤導致手術(shù)時間長等因素，其感染率較翻修手術(shù)高；脛骨近端假體因缺乏軟組織覆蓋其感染率較股骨遠端假體感染率高。Pedtke 等[41]對比短柄加壓固定與傳統(tǒng)水泥型股骨遠端假體兩組假體感染率無顯著性差異。既往文獻報道股骨遠端腫瘤型假體感染率為 3.3%～14%[10,17,25,42-45]。本研究兩組并發(fā)癥發(fā)生率均與既往報道結(jié)果相近，顯示同一部位，不同的重建方式、此兩種不同的假體類型其假體感染率相近。

生物固定組與水泥固定組 5 型并發(fā)癥發(fā)生率分別為 4.5%、4.4%，差異無統(tǒng)計學意義 (P= 1.000 )。既往文獻報道股骨遠端腫瘤型假體腫瘤復發(fā)率為3.1%～6.5%[17,25,42-43,45]。本研究兩組并發(fā)癥發(fā)生率均與既往報道結(jié)果相似。

生物固定組與水泥固定組 MSTS93 術(shù)后功能評分差異無統(tǒng)計學意義 ( 25±2 )、( 24±2 )，P= 0.07。既往文獻報道生物型假體術(shù)后功能為78%及86%[17,38]，本研究生物型假體功能評分與既往報道相似，略高于本研究水泥型假體組，分析與生物型假體組無菌性松動發(fā)生率低于水泥型假體組有關(guān)。

Magasystem-C 生物型假體重建股骨遠端腫瘤切除后骨缺損具有良好的安全性及可靠性，與水泥型假體相比，此型假體無菌性松動率及機械性失敗發(fā)生率更低。但此型新設(shè)計的假體仍需長期隨訪，以明確遠期使用結(jié)果。