胡萬青 徐東亮

喉癌前病變及早期聲門型喉癌的最佳治療選擇是手術(shù)治療[1]。臨床上對于上述疾病的治療理念是完全切除病灶的同時(shí)最大限度的保留喉功能[2]。CO2激光喉顯微手術(shù)使喉癌前病變及早期聲門型喉癌微創(chuàng)治療的理念得以實(shí)現(xiàn)。我科采用CO2激光治療喉癌前病變及早期聲門型喉癌，不僅縮短了患者的住院時(shí)間，減輕了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，更明顯提高了患者術(shù)后的生存質(zhì)量，現(xiàn)報(bào)道如下。

資料與方法

1 一般資料

選取我科 2014 年 1 月～2019 年 9 月喉癌前病變及早期聲門型喉癌患者共30 例，均采用經(jīng)口支撐喉鏡下CO2激光顯微手術(shù)。其中，喉癌前病變患者20例，均為男性；早期聲門型喉癌患者10 例，男性9例，女性 1 例。年齡 44～84 歲，平均（65.83±12.07）歲。所有患者入院前均經(jīng)電子喉鏡檢查并病理確診。喉癌前病變患者中成人乳頭狀瘤6 例，聲帶白斑6例，鱗狀上皮異型增生8 例（輕-中度2 例，中-重度3 例，重度 3 例）。單側(cè)發(fā)病 16 例，雙側(cè)發(fā)病 4 例；病變累及前聯(lián)合14 例，未累及前聯(lián)合6 例。早期聲門型喉癌患者中，根據(jù)2009 年UICC 的TNM 分類標(biāo)準(zhǔn)[3]，Tis 1 例，T1a 7 例，T1b 1 例，T2 1 例。病變累及前聯(lián)合5 例，未累及前聯(lián)合5 例。

2 手術(shù)方法

靜脈誘導(dǎo)全身麻醉，經(jīng)口腔氣管插管(麻醉導(dǎo)管內(nèi)徑為5.5～6.0mm)，手術(shù)選用美國科醫(yī)人貝多芬智能CO2激光治療系統(tǒng)（Acupulse30） 與德國萊卡M525F40 顯微鏡連接，配合國產(chǎn)支撐喉鏡及喉顯微手術(shù)器械進(jìn)行。經(jīng)口置入支撐喉鏡，充分暴露兩側(cè)聲帶及病變組織，生理鹽水紗布覆蓋聲門下麻醉導(dǎo)管及套囊。在顯微鏡下進(jìn)一步明確病變范圍，再一次確認(rèn)能否一次性切除病變。在顯微手術(shù)器械的協(xié)助下，以2～3mm 為手術(shù)切緣將病變組織切除（手術(shù)切緣：切除癌前病變時(shí)距病變組織邊緣2mm；切除早期聲門型喉癌時(shí)距病變組織邊緣3mm）。病變組織送常規(guī)病理，擦拭術(shù)區(qū)碳痂及血跡，顯微鏡下確認(rèn)無活動(dòng)性出血，且病變組織已完整切除。取出聲門下鹽水紗條，撤出支撐喉鏡，結(jié)束手術(shù)。

參照歐洲喉科學(xué)會(huì)在2000 年對于喉顯微激光手術(shù)聲帶切除的分類標(biāo)準(zhǔn)[4]，對于喉癌前病變患者，以Ⅰ型手術(shù)方式為主，選擇合適的光斑大小，以脈沖或者連續(xù)輸出方式切除病變：對于聲帶白斑及輕度異型增生患者，CO2激光功率設(shè)置為1～3W，采用黏膜上皮層切除術(shù)治療；中、重度異型增生患者，CO2激光功率設(shè)置為3～5W，采用黏膜剝脫術(shù)治療；對于成人乳頭狀瘤患者，CO2激光功率設(shè)置為3～8W，采用局部病變切割或氣化燒灼術(shù)治療。對于早期聲門型喉癌患者，參照上述分類標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行Ⅱ型-Ⅴ型手術(shù)，選擇合適的光斑大小，以連續(xù)輸出方式，CO2激光功率設(shè)置為3～5W，保留足夠的安全邊界，完整切除病變組織。

3 術(shù)后處理

術(shù)后酌情使用糖皮質(zhì)激素霧化吸入、抗生素預(yù)防感染及地塞米松預(yù)防聲帶水腫。術(shù)后6 小時(shí)可下床適當(dāng)走動(dòng)，進(jìn)食流質(zhì)飲食。出院囑清淡飲食，禁聲至少 2 周。術(shù)后隨訪 6 個(gè)月～3 年。術(shù)后 1 個(gè)月、2 個(gè)月、3 個(gè)月復(fù)查電子喉鏡，以后每3 個(gè)月復(fù)查電子喉鏡一次，一年后改為半年復(fù)查電子喉鏡一次。

結(jié)果

30 例患者均完整切除病變組織，所有患者均能順利拔管，恢復(fù)自主呼吸和發(fā)聲。所有患者術(shù)中均未出現(xiàn)門齒損傷及麻醉插管氣管內(nèi)燃燒等并發(fā)癥；術(shù)后部分患者出現(xiàn)輕微咽痛，但均不影響進(jìn)食。所有患者均未出現(xiàn)呼吸不暢、進(jìn)食嗆咳、活動(dòng)性出血等術(shù)后并發(fā)癥。所有30 例患者中，3 例患者因病灶累及前聯(lián)合，術(shù)后2 個(gè)月出現(xiàn)聲帶粘連。

對20 例喉癌前病變患者的隨訪及電子喉鏡檢查顯示：術(shù)后一個(gè)月聲帶水腫充血、偽膜覆蓋、閉合欠佳，音質(zhì)改善不明顯；絕大多數(shù)患者在術(shù)后3～6個(gè)月聲帶邊緣光滑、偽膜脫落、閉合佳，音質(zhì)改善明顯（圖1-4）。有1 例成人聲帶乳頭狀瘤患者于術(shù)后10 個(gè)月出現(xiàn)復(fù)發(fā)，再次給予CO2激光手術(shù)后未再復(fù)發(fā)；另有1 例聲帶白斑復(fù)發(fā)并癌變，行喉裂開術(shù)。

對10 例早期聲門型喉癌患者的隨訪及電子喉鏡檢查顯示：術(shù)后1 個(gè)月聲帶無病損殘留，但聲帶邊緣不整齊，似肉芽生長，患者仍有聲嘶；大多數(shù)患者術(shù)后3～6 個(gè)月患側(cè)聲帶表面光滑，邊緣整齊，閉合良好無聲嘶（圖5-8）。但有1 例術(shù)后3 個(gè)月復(fù)發(fā)，再次行CO2激光手術(shù)治療；1 例術(shù)后6 月復(fù)發(fā)，行喉部分切除術(shù)；1 例切緣呈陽性，再次行CO2激光手術(shù)治療。

圖（1-4）右側(cè)聲帶鱗狀上皮中- 重度異型增生術(shù)前及術(shù)后電子喉鏡隨訪情況

圖（5-8）早期聲門型喉癌（T1aN0M0）術(shù)前及術(shù)后電子喉鏡隨訪情況

討論

1 CO2 激光手術(shù)的優(yōu)勢

針對喉癌前病變及早期聲門型喉癌患者，以往常采用喉部的開放性手術(shù)來進(jìn)行治療，這類患者往往會(huì)同時(shí)行預(yù)防性氣管切開術(shù)，大多數(shù)患者在術(shù)后會(huì)出現(xiàn)嗓音功能的變化[5]。也會(huì)有少數(shù)患者在氣管切開術(shù)后不能拔管，這種情況的出現(xiàn)使患者肺部感染的幾率明顯增大，生活質(zhì)量明顯下降。CO2激光治療喉部惡性腫瘤最早開始于上世紀(jì)70 年代[6]，隨著認(rèn)識(shí)和技術(shù)的提高，大部分喉部疾病都可以采用CO2激光進(jìn)行治療。CO2激光配合顯微鏡進(jìn)行操作具有明顯的優(yōu)勢[7-9]：①避免了創(chuàng)傷較大的喉裂開及預(yù)防性氣管切開手術(shù)，使手術(shù)時(shí)間大大縮短，患者在治療費(fèi)用、住院時(shí)間等方面明顯減少，更重要的是患者的痛苦也明顯減輕，生活質(zhì)量較創(chuàng)傷性手術(shù)明顯提高。②能夠完整的切除病變組織，并且可以最大限度的保留喉部的功能，使患者在術(shù)后能夠較快的恢復(fù)呼吸、發(fā)聲及進(jìn)食。③配合顯微鏡進(jìn)行手術(shù)，能夠準(zhǔn)確的判斷出病變的范圍，降低切緣陽性的概率。④CO2激光兼并燒灼、氣化及止血功能，相比喉裂開術(shù)，明顯減少術(shù)中出血量、降低術(shù)后出血可能。⑤激光光斑可調(diào)節(jié)性，提高手術(shù)的精度，減少正常組織的損傷。⑥術(shù)后復(fù)發(fā)的患者或者術(shù)后切緣陽性的患者，大多數(shù)可以再次進(jìn)行CO2激光手術(shù)進(jìn)行補(bǔ)救。

本組所有患者均一次性手術(shù)成功，喉功能保留率達(dá)到93.33%（28/30），相比喉裂開術(shù)，避免了患者鼻飼飲食及氣管切開術(shù)后吸痰護(hù)理等帶來的痛苦，這更有利于患者術(shù)后心理健康的恢復(fù)。通過術(shù)后的隨訪，我們得出本組患者一次性治愈率為83.33%（25/30），復(fù)發(fā)率為 13.33%（4/30），切緣陽性率3.33%（1/30）。因此我們認(rèn)為：CO2激光治療喉癌前病變及早期聲門型喉癌效果顯著，大多數(shù)患者術(shù)后生活質(zhì)量未出現(xiàn)明顯下降，切緣陽性或復(fù)發(fā)的患者仍有補(bǔ)救措施，患者滿意度較高。

2 CO2 激光手術(shù)的適應(yīng)證

對于運(yùn)用CO2激光治療喉癌前病變的手術(shù)方式，目前已得到國內(nèi)外同行的一致認(rèn)可，特別是對于比較常見的成人乳頭狀瘤、聲帶白斑等疾病，CO2激光手術(shù)被認(rèn)為是非常有效的治療方式[10-12]。根據(jù)歐洲喉科學(xué)會(huì)對于喉顯微激光手術(shù)聲帶切除的分類標(biāo)準(zhǔn)[4]，Ⅰ型聲帶切除手術(shù)主要是上皮下聲帶切除術(shù)，手術(shù)僅切除病變聲帶上皮，保留了正常的聲帶黏膜及聲韌帶。主要適用于喉癌前病變。手術(shù)中我們還要根據(jù)不同的病變特點(diǎn)采取不同的手術(shù)方式：聲帶白斑、輕度異型增生，病變大多僅侵及局部黏膜上皮，因此手術(shù)只切除病變的黏膜上皮，保護(hù)固有淺層；中、重度異型增生，病變侵及黏膜上皮及固有淺層，手術(shù)則需要從病變部位的聲帶外緣氣化切割至固有淺層，然后將病變部位的黏膜全層剝脫，保護(hù)聲韌帶及聲帶肌。上述兩種手術(shù)方式因保護(hù)了正常的聲帶黏膜，從而有效的避免了術(shù)后聲帶粘連的發(fā)生，同樣也避免了術(shù)后音質(zhì)的變化。本組14 例患者除1 例復(fù)發(fā)并癌變外，其余13 例在術(shù)后隨訪的3～6 個(gè)月后，音質(zhì)均未出現(xiàn)明顯的變化。

成人乳頭狀瘤易復(fù)發(fā)，病變組織質(zhì)脆且侵犯的范圍廣，但是病變并沒有侵及聲帶的彈力纖維層，所以激光切除僅限于聲帶被覆層，這樣患者在術(shù)后大多能維持基本的發(fā)音。手術(shù)中采用直接切割或者燒灼氣化的方法切除病灶，避免了手術(shù)器械的接觸傳播，可以有效的降低術(shù)后的復(fù)發(fā)概率。本組6 例患者中1 例復(fù)發(fā)后行二次CO2激光手術(shù)，目前恢復(fù)良好，與其余5 例患者一起仍在隨訪觀察中。

早期聲門型喉癌中的Tis、T1a 及部分T1b 是目前學(xué)者們普遍認(rèn)同的CO2激光的手術(shù)適應(yīng)證，且臨床療效已經(jīng)得到廣泛的認(rèn)可，甚至認(rèn)為CO2激光對于早期聲門型喉癌的治療應(yīng)被視為第一線的治療方法[13-15]。根據(jù)歐洲喉科學(xué)會(huì)對于喉顯微激光手術(shù)聲帶切除的分類標(biāo)準(zhǔn)[4]，早期聲門型喉癌中，聲帶原位癌及局限于聲帶中部的淺表T1a 適宜Ⅱ型聲帶切除，位于聲帶中部的其他T1a 適宜Ⅲ型聲帶切除，累及前連合的T1a 適宜Ⅳ型和Ⅴ型聲帶切除，T1b 適宜Ⅴ型聲帶切除。本組10 例患者中，Ⅱ型聲帶切除2 例、Ⅲ型聲帶切除3 例、Ⅳ型聲帶切除3例，Ⅴ型聲帶切除2 例。術(shù)后2 例復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)患者的病灶均累及前聯(lián)合。而累及前聯(lián)合的早期聲門型喉癌是否適合CO2激光治療，國內(nèi)外學(xué)者眾說紛紜。有人認(rèn)為當(dāng)腫瘤累及前聯(lián)合時(shí)是不適合運(yùn)用CO2激光進(jìn)行微創(chuàng)手術(shù)，因?yàn)檫@容易導(dǎo)致腫瘤切除不完全，從而導(dǎo)致較高的復(fù)發(fā)率[16，17]。也有人認(rèn)為累及前聯(lián)合的早期聲門型喉癌與局部的高復(fù)發(fā)率沒有一定的關(guān)系[18，19]。本組研究中，累及前聯(lián)合的復(fù)發(fā)率為40%（2/5），未累及前聯(lián)合的復(fù)發(fā)率為 0（0/5）。因病例數(shù)量較少，我們不能給出準(zhǔn)確的結(jié)論，但是相比于未累及前聯(lián)合的患者來說，我們認(rèn)為:是否累及前聯(lián)合與CO2激光治療早期聲門型喉癌的復(fù)發(fā)率有一定的關(guān)系。

3 CO2 激光手術(shù)的并發(fā)癥

CO2激光術(shù)中并發(fā)癥主要有氣管內(nèi)麻醉插管燃燒及上唇等非手術(shù)部位的燒灼傷，但都比較少見。本組患者中，我們用鹽水紗布置于聲門下，可以保護(hù)麻醉插管氣囊；同時(shí)，我們將氣囊內(nèi)打入足量氣體，這樣使得氣囊與氣管內(nèi)壁緊貼，可以防止氣體自下而上的外溢。我們將鹽水紗布包裹口腔外部的支撐喉鏡，這樣即可以防止激光的誤擊損傷，同時(shí)鹽水紗布也覆蓋在上唇等暴露在外的面部皮膚上，可以保護(hù)面部皮膚的誤傷。從而避免了術(shù)中并發(fā)癥的發(fā)生。

術(shù)后的并發(fā)癥主要有術(shù)部感染、術(shù)區(qū)出血、吸入性肺炎、呼吸困難等早期并發(fā)癥，還有聲帶粘連、肉芽形成等術(shù)后遠(yuǎn)期并發(fā)癥。其中術(shù)后早期并發(fā)癥中，術(shù)區(qū)出血比較常見，因?yàn)樵谛g(shù)后2 周內(nèi)切口的組織比較脆弱，有繼發(fā)性出血傾向[20]。聲帶粘連的原因比較常見的是術(shù)中切除前聯(lián)合部位的病變；術(shù)后肉芽的形成則最常見于術(shù)區(qū)的炎性反應(yīng)，較少見于麻醉插管損傷。本組患者經(jīng)過隨訪，所有患者均未出現(xiàn)術(shù)后早期的并發(fā)癥。術(shù)后聲帶粘連出現(xiàn)3 例，但均未出現(xiàn)呼吸不暢等癥狀，電子喉鏡顯示前聯(lián)合處少許粘連，聲帶活動(dòng)未受明顯影響，目前仍然在定期隨訪（圖9-10）。所有患者中有5 例患者在術(shù)后1 個(gè)月出現(xiàn)少許肉芽，我們予以對癥藥物治療，隨訪半年后發(fā)現(xiàn)肉芽均完全消失。通過隨訪我們總結(jié)：手術(shù)操作者的經(jīng)驗(yàn)、病灶的原發(fā)部位以及患者的自身基礎(chǔ)疾病等因素與術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生具有一定的關(guān)聯(lián)。

圖9-10 CO2 激光手術(shù)治療同一患者（早期聲門型喉癌T1bN0M0）術(shù)后聲帶粘連隨訪情況

4 術(shù)中切緣的探討

手術(shù)切緣的選擇對術(shù)后的復(fù)發(fā)率有直接影響，如果能夠明確手術(shù)切緣范圍，這不僅可以減少正常組織的損傷，同時(shí)也能夠明顯減低術(shù)后復(fù)發(fā)率和切緣陽性率，使得患者可以免受二次激光手術(shù)甚至是開放手術(shù)帶來的痛苦，明顯提高了患者的術(shù)后生活質(zhì)量。黃志剛等[21]認(rèn)為激光氣化組織帶約1～2mm，因此手術(shù)切緣保留2～3mm 即可。本組患者中，我們在切除癌前病變時(shí)設(shè)定的安全切緣是病灶組織外2mm；切除早期聲門型喉癌時(shí)設(shè)定的安全切緣是病灶組織外3mm，除一例切緣陽性外，其他切緣均為陰性。研究結(jié)果表明大多數(shù)患者的安全手術(shù)切緣是病灶組織外2～3mm，這個(gè)距離是相對安全的。