韋文 王揮戈

慢性鼻-鼻竇炎在耳鼻咽喉科常見，依據(jù)是否伴發(fā)有鼻息肉可分為慢性鼻-鼻竇炎伴有鼻息肉型與慢性鼻-鼻竇炎不伴有鼻息肉型[1]。慢性鼻-鼻竇炎主要癥狀有鼻塞、頭暈、膿性分泌物，可同時(shí)伴發(fā)有頭痛、嗅覺減退等次級(jí)臨床表現(xiàn)[2]。鼻腔黏膜的水腫、鼻息肉的存在使得鼻腔堵塞，而嗅覺的存在依賴于鼻腔的通暢性，尤其是嗅區(qū)鼻腔的通暢，因此對(duì)于慢性鼻-鼻竇炎伴發(fā)有鼻息肉的患者，嗅覺減退、喪失是非常普遍的，在部分患者，嗅覺減退甚至喪失表現(xiàn)為主要癥狀[3，4]。目前針對(duì)慢性鼻-鼻竇炎伴鼻息肉的主要治療手段有藥物治療和手術(shù)治療。藥物治療方法對(duì)慢性鼻-鼻竇炎的療效顯著，但對(duì)伴鼻息肉患者的療效不太明顯，鼻內(nèi)鏡手術(shù)通過鼻內(nèi)鏡解除鼻腔內(nèi)堵塞，使外界環(huán)境充分與嗅區(qū)神經(jīng)元接觸，從而恢復(fù)患者的嗅覺功能，其對(duì)于嗅覺恢復(fù)具有十分重要的作用[5]。本研究觀察鼻內(nèi)鏡手術(shù)治療前后患者嗅覺的變化情況，以此為鼻內(nèi)鏡治療慢性鼻-鼻竇炎伴發(fā)鼻息肉提供相應(yīng)的臨床依據(jù)。

資料與方法

1 臨床資料

1.1 一般資料

根據(jù)下述納入與排除標(biāo)準(zhǔn)選取我院2018 年1月～2019 年1 月收治的慢性鼻-鼻竇炎鼻息肉患者，共計(jì)納入120 例患者。這些患者的年齡范圍為21～55 歲，平均（43.8±3.2）歲；男性 72 例，女性 48 例。在這些患者中，單側(cè)病例為65 例，雙側(cè)病例為55 例，共計(jì)175 側(cè)。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)與排除標(biāo)準(zhǔn)

本次研究所選取的患者均需要符合以下標(biāo)準(zhǔn)方可入選：①所有入選患者均符合2012 年中醫(yī)學(xué)會(huì)耳鼻咽喉頭頸外科學(xué)分會(huì)鼻科學(xué)組制訂的慢性鼻-鼻竇炎診斷和治療指南中的慢性鼻-鼻竇炎伴息肉的診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]；②選取患者均為首次就診，此前未進(jìn)行過鼻竇手術(shù)；③所有的患者在入院時(shí)均行T&T 標(biāo)準(zhǔn)嗅覺測(cè)試分?jǐn)?shù)在1 分以上，即所有患者均有不同程度的嗅覺障礙；④21～55 歲者；⑤病程2～30 年者；⑥患者的病歷資料、手術(shù)資料保存完整者。

本次研究所選取的患者有符合以下標(biāo)準(zhǔn)任意一項(xiàng)者即排除在外：①患有鼻腔鼻竇急性炎癥及腫瘤；②患有顱內(nèi)腫瘤者；③有鼻內(nèi)鏡手術(shù)治療相關(guān)禁忌證者；④智力低下，不能配合完成各項(xiàng)評(píng)分者；⑤糖尿病、神經(jīng)系統(tǒng)退行性病變等可能引起嗅覺減退的全身疾?。虎薏环仙鲜黾{入標(biāo)準(zhǔn)者。

2 方法

術(shù)前準(zhǔn)備：所有患者術(shù)前準(zhǔn)備參考中國(guó)慢性鼻竇炎診斷和治療指南（2018 年版）[7]，在確診并選擇手術(shù)治療后，應(yīng)在術(shù)前口服一周的廣譜抗生素（首選二代青霉素），在患者行鼻內(nèi)鏡檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)患者有鼻息肉及鼻腔黏膜水腫者可予以一定劑量的糖皮質(zhì)激素的鼻噴劑或滴液以消除黏膜水腫；所有患者排除手術(shù)禁忌證后行鼻內(nèi)鏡手術(shù)治療。

手術(shù)方法如下：所有患者常規(guī)全麻后采用Messerklinger 術(shù)式對(duì)息肉進(jìn)行切除，開放所有病變鼻竇及氣房；術(shù)中若發(fā)現(xiàn)患者有嚴(yán)重鼻中隔偏曲而影響氣道通暢者則予以鼻中隔矯正術(shù)，將鼻道、鼻竇內(nèi)的息肉清除后，確?；颊吒鱾€(gè)竇口引流通暢。在術(shù)中若發(fā)現(xiàn)患者中鼻甲息肉樣組織，則采用切割器將息肉樣中鼻甲進(jìn)行切除；在術(shù)中若發(fā)現(xiàn)患者為單純中甲鼻反向彎曲，則在術(shù)后采用長(zhǎng)組織鉗將彎曲的中鼻甲位置進(jìn)行矯正；在術(shù)中若發(fā)現(xiàn)患者上頜竇的竇口周圍有息肉樣組織，則采用切割器切除病變黏膜組織并清除息肉；若患者的息肉位于嗅裂位置，則在切除息肉時(shí)在盡量切除息肉的基礎(chǔ)上避免嗅裂部位的黏膜撕拉、撕裂，從而損傷嗅裂。

術(shù)后治療：參考中國(guó)慢性鼻竇炎診斷和治療指南（2018 年版）[7]，患者于術(shù)后應(yīng)用布地奈德噴劑噴鼻（魯南貝特制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20030987），1 噴/次，2 次/天，共 7 天；出院后繼續(xù)使用布地奈德噴劑噴鼻，改為1 次/天，同時(shí)應(yīng)用鼻淵通竅顆粒（山東新時(shí)代藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字Z20030071）進(jìn)行治療，開水沖服，1 袋/次，3 次/天，服藥 6 個(gè)月。

3 評(píng)價(jià)方法

于術(shù)后1、3、6 個(gè)月對(duì)患者進(jìn)行門診隨訪，同時(shí)進(jìn)行術(shù)后的視覺模擬量表VAS 評(píng)分、嗅覺的T&T測(cè)試。比較患者術(shù)前、術(shù)后1、3、6 個(gè)月的視覺模擬量表VAS 評(píng)分、嗅覺的T&T 測(cè)試結(jié)果的動(dòng)態(tài)變化。

3.1 嗅覺的視覺模擬量表VAS 評(píng)分

采用VAS 對(duì)患者疼痛程度進(jìn)行評(píng)價(jià)，即在紙上劃一條線段，起點(diǎn)記為0、終點(diǎn)記為10，0 表示患者與正常人相同而沒有任何嗅覺障礙，10 則為患者嗅覺完全喪失，受試者按照自己的嗅覺敏感程度對(duì)于不同部位作出標(biāo)記；其后將線段等分為十等份，每一份計(jì)為 1 分，1～3 分為輕度嗅覺障礙，4～6 分為中度嗅覺障礙，7～10 分為重度嗅覺障礙。對(duì)患者的嗅覺改善程度進(jìn)行評(píng)價(jià)，其標(biāo)準(zhǔn)如下：與前次相比VAS 評(píng)分降低3 分（不含3 分）表示嗅覺障礙明顯改善；與前次相比VAS 評(píng)分降低1～3 分（含1 分與3 分）表示嗅覺障礙有所改善；前次相比VAS 評(píng)分降低在1 分（不含1 分）之內(nèi)者表示嗅覺障礙無改善。明顯改善和有所改善視為改善。

3.2 T&T 標(biāo)準(zhǔn)嗅覺測(cè)試

①測(cè)試條件如下：嗅覺測(cè)試場(chǎng)所應(yīng)選擇在通風(fēng)、干燥的室內(nèi)進(jìn)行；一名檢查者對(duì)應(yīng)一名被測(cè)試人員；檢查前測(cè)試人員應(yīng)與被測(cè)試人員進(jìn)行測(cè)試內(nèi)容、方法的溝通，取得被測(cè)試人員的同意、配合；被測(cè)試人員在測(cè)試前2 小時(shí)內(nèi)應(yīng)禁食、禁煙，8 小時(shí)內(nèi)未使用任何鼻腔內(nèi)藥物。②測(cè)試方法：被測(cè)試人員雙側(cè)鼻腔均應(yīng)接受測(cè)試，以患者自覺癥狀較輕者一側(cè)開始；測(cè)試時(shí)被測(cè)試人員用一側(cè)食指壓住一側(cè)鼻翼部將一側(cè)鼻腔完全堵住，采用約1.5cm×0.7cm 大小的測(cè)試紙蘸取約1mm 的測(cè)試試劑，將測(cè)試紙置于患者一側(cè)鼻孔前方約1cm 處，囑患者深呼吸3～5次，感知有無異味，有異味為何種氣味，若患者未嗅到任何異味則在前次測(cè)試基礎(chǔ)上增加嗅素等級(jí)，直至患者聞到正確氣味為止，記錄使用嗅素的等級(jí)并對(duì)患者的嗅覺功能進(jìn)行評(píng)分。五種試劑分別進(jìn)行；最終將五種試劑的得分進(jìn)行總和、平均，即為患者的T&T 標(biāo)準(zhǔn)嗅覺測(cè)試評(píng)分結(jié)果。

T&T 標(biāo)準(zhǔn)嗅覺測(cè)試方法分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)：依據(jù)測(cè)試結(jié)果對(duì)患者嗅覺進(jìn)行分級(jí)，1 級(jí)表示患者嗅覺正常，得分≤1 分；2 級(jí)表示患者嗅覺輕度障礙，得分在1.1～2.5 之間（含 1.1 分與 2.5 分）；3 級(jí)表示患者嗅覺中度障礙，得分在 2.6～4.0 之間（含 2.6 分與 4.0 分）；4級(jí)表示患者嗅覺重度障礙，得分在4.1～5.5 之間（含4.1 分與5.5 分）；5 級(jí)表示患者的嗅覺完全喪失，得分＞5.5 分。嗅覺改善的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)為嗅覺障礙程度減輕1 級(jí)則視為改善，無減輕或加重視為無改善。

4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

本次研究所有數(shù)據(jù)，均采用SPSS 19.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，不同時(shí)間點(diǎn)的比較采用重復(fù)測(cè)量設(shè)計(jì)的方差分析。檢驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)a=0.05，當(dāng)P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié)果

1 治療前后不同時(shí)間點(diǎn)的嗅覺VAS 評(píng)分結(jié)果

本研究結(jié)果表明在術(shù)后1 個(gè)月，患者的VAS 評(píng)分與術(shù)前比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；在術(shù)后3 個(gè)月，患者的VAS 評(píng)分與術(shù)前、術(shù)后1 個(gè)月比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；在術(shù)后 6 個(gè)月，患者的VAS 評(píng)分與術(shù)前、術(shù)后1 個(gè)月比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），與3 個(gè)月時(shí)相比差異無顯著性統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表1。與術(shù)前相比，術(shù)后有69.17%的患者嗅覺發(fā)生改善，見表2。

術(shù)前與術(shù)后1、3、6 個(gè)月的視覺模擬量表VAS評(píng)分見表1。

表 1 治療前后不同時(shí)間點(diǎn)的嗅覺 VAS 評(píng)分結(jié)果（分，）

表 1 治療前后不同時(shí)間點(diǎn)的嗅覺 VAS 評(píng)分結(jié)果（分，）

注：*表示與術(shù)前相比具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，#表示與術(shù)后1 個(gè)月相比差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

病例數(shù) 術(shù)前 術(shù)后1 個(gè)月 術(shù)后3 個(gè)月 術(shù)后6 個(gè)月120 8.5±2 4.0±1.5* 2.0±0.5*# 1.5±0.5*#

術(shù)前與術(shù)后的視覺模擬量表VAS 評(píng)分改善情況見表2。

表2 術(shù)前與術(shù)后的視覺模擬量表VAS 評(píng)分改善情況

注：術(shù)前輕度障礙，術(shù)后正常為改善，術(shù)后輕度障礙為無變化，術(shù)后重度障礙為加重。

由表1 可見，手術(shù)治療后術(shù)前嗅覺輕度障礙的患者有13 例嗅覺改善，改善率為52%，有3 例患者嗅覺障礙加重，發(fā)生率為12%；術(shù)前噢覺中度障礙的患者有10 例嗅覺改善，改善率約為71.43%，有2例嗅覺障礙加重，發(fā)生率為14.29%；術(shù)前嗅覺重度障礙的患者有60 例嗅覺改善，改善率約為74.07%，無患者嗅覺障礙加重。

2 治療前后不同時(shí)間點(diǎn)的T&T 標(biāo)準(zhǔn)嗅覺測(cè)試結(jié)果

本研究結(jié)果表明在術(shù)后1 個(gè)月，患者的T&T 測(cè)試評(píng)分與術(shù)前比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；在術(shù)后3 個(gè)月，患者的T&T 測(cè)試評(píng)分與術(shù)前、術(shù)后1 個(gè)月比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；在術(shù)后6個(gè)月，患者的T&T 測(cè)試評(píng)分與術(shù)前、術(shù)后1 個(gè)月比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），與3 個(gè)月時(shí)相比差異無顯著性統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表3。與術(shù)前相比，術(shù)后有76.67%的患者嗅覺發(fā)生改善，見表3。

術(shù)前與術(shù)后1、3、6 個(gè)月的T&T 測(cè)試評(píng)分見表3。

表 3 治療前后不同時(shí)間點(diǎn)的 T&T 測(cè)試評(píng)分結(jié)果（分，）

表 3 治療前后不同時(shí)間點(diǎn)的 T&T 測(cè)試評(píng)分結(jié)果（分，）

注：*表示與術(shù)前相比具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，#表示與術(shù)后1 個(gè)月相比具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

病例數(shù) 術(shù)前 術(shù)后1 個(gè)月 術(shù)后3 個(gè)月 術(shù)后6 個(gè)月120 6.3±2.2 4.0±1.9* 2.1±1.1*# 2.0±0.8*#

術(shù)前與術(shù)后的T&T 測(cè)試評(píng)分改善情況見表3。

表3 術(shù)前與術(shù)后的T&T 測(cè)試評(píng)分改善情況表

討論

慢性鼻竇炎嗅覺障礙主要指鼻部炎癥導(dǎo)致的嗅覺障礙，是臨床中嗅覺障礙的主要病因之一。造成慢性鼻竇炎患者嗅覺障礙的原因有阻塞性、神經(jīng)性及其它原因。阻塞性原因包括鼻腔息肉、黏膜水腫及鼻腔粘連，神經(jīng)性原因與感染、化學(xué)毒物等引起嗅上皮及神經(jīng)損傷有關(guān)，其它影響因素包括年齡、吸煙史、哮喘、嗜酸性粒細(xì)胞增多及手術(shù)時(shí)間[7，8]。其中阻塞性的原因最為常見，由于長(zhǎng)期慢性炎癥的存在、刺激使得患者鼻腔黏膜水腫并伴發(fā)鼻息肉。鼻腔黏膜的水腫、鼻息肉的存在使得鼻腔堵塞，而嗅覺的存在依賴于鼻腔的通暢性，尤其是嗅區(qū)鼻腔的通暢，因此對(duì)于慢性鼻-鼻竇炎伴發(fā)有鼻息肉的患者，嗅覺減退、喪失是非常普遍的。人體嗅覺是一種復(fù)雜的生理與心理反應(yīng)，是人體捕獲外界環(huán)境信息的重要渠道之一，嗅覺減退、喪失會(huì)嚴(yán)重影響個(gè)體的生活質(zhì)量，因此慢性鼻-鼻竇炎伴發(fā)有鼻息肉的患者嗅覺功能的恢復(fù)越來越受到臨床醫(yī)生的重視[9]。但長(zhǎng)期以來，慢性鼻-鼻竇炎鼻息肉患者術(shù)后究竟有多少患者嗅覺功能能得到改善，卻沒有確切的臨床觀察數(shù)據(jù)。本研究專門針對(duì)這一問題進(jìn)行臨床觀察以期更詳實(shí)全面地評(píng)價(jià)內(nèi)鏡手術(shù)的臨床療效。

目前針對(duì)慢性鼻-鼻竇炎的治療手段有藥物、手術(shù)以及中藥進(jìn)行治療。藥物治療方法對(duì)單個(gè)鼻竇炎、輕度慢性鼻-鼻竇炎的療效顯著，但對(duì)多個(gè)鼻竇炎或全組鼻竇炎及伴鼻息肉患者的療效不明顯。因此，慢性鼻-鼻竇炎伴鼻息肉患者常采用手術(shù)去除異常的解剖結(jié)構(gòu)，重塑正常的解剖通路[10]。傳統(tǒng)的手術(shù)治療慢性鼻-鼻竇炎重點(diǎn)是清除患者的鼻竇病變黏膜，以為創(chuàng)造黏膜炎癥的良性轉(zhuǎn)歸符合其生理需求的治療環(huán)境，但存在較高不可控的特點(diǎn)，而目前的鼻內(nèi)鏡微創(chuàng)手術(shù)成功替代了傳統(tǒng)的上頜竇根治術(shù)和刮篩術(shù)等，通過在鼻內(nèi)鏡的直視下盡可能的在保留患者鼻腔鼻竇結(jié)構(gòu)和功能基礎(chǔ)上對(duì)病變進(jìn)行清除，以實(shí)現(xiàn)鼻腔鼻竇通氣引流功能的改善和重建[11-13]。

王士美等[14]研究結(jié)果表明120 例慢性鼻-鼻竇炎及鼻息肉伴嗅覺障礙者行鼻內(nèi)鏡下手術(shù)，術(shù)后嗅覺不同程度改善占91.67%，嗅覺不變者占6.67%，另有1.67%發(fā)生嗅覺減退，說明該術(shù)式可解決鼻腔內(nèi)通氣障礙及黏膜炎性反應(yīng)，極大程度的恢復(fù)嗅上皮功能。本研究在嗅覺評(píng)分和嗅覺改善率上與上述研究結(jié)果一致，證實(shí)了鼻內(nèi)鏡微創(chuàng)手術(shù)對(duì)慢性鼻-鼻竇炎鼻息肉患者嗅覺功能恢復(fù)的有效性。在本次研究中，我們選取了我院2018 年1 月～2019 年1 月收治的慢性鼻-鼻竇炎患者，所有患者均并發(fā)有鼻息肉，所有的患者在入院時(shí)均行T&T 標(biāo)準(zhǔn)嗅覺測(cè)試分?jǐn)?shù)在1 分以上，即所有患者均有不同程度的嗅覺障礙，術(shù)前對(duì)患者行嗅覺的T&T 標(biāo)準(zhǔn)測(cè)試發(fā)現(xiàn)，這120 例患者的平均評(píng)分為（6.3±2.2）分，而在術(shù)后一個(gè)月患者的T&T 標(biāo)準(zhǔn)測(cè)試得分為（4.0±1.9）分，與術(shù)前相比存在著統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，我們進(jìn)一步追蹤患者的嗅覺恢復(fù)情況發(fā)現(xiàn)，患者在術(shù)后3 個(gè)月、6 個(gè)月時(shí)的 T&T 標(biāo)準(zhǔn)測(cè)試得分分別為（2.1±1.1）分、（2.0±0.8）分，與術(shù)前、術(shù)后一個(gè)月相比存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。我們還對(duì)T&T 標(biāo)準(zhǔn)嗅覺測(cè)試改善率進(jìn)行了統(tǒng)計(jì)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)與術(shù)前相比，術(shù)后1 個(gè)月有77.67%的患者嗅覺發(fā)生改善，在術(shù)后3 個(gè)月有84.67%的患者嗅覺改善，在術(shù)后6 個(gè)月有85.83%的患者嗅覺發(fā)生改善。上述結(jié)果表明，在慢性鼻-鼻竇炎伴息肉的患者，引起嗅覺障礙的原因主要是氣道堵塞而引起的阻塞性嗅覺障礙，采用鼻內(nèi)鏡手術(shù)將息肉與病變區(qū)黏膜進(jìn)行切除以后，患者的嗅覺改善迅速，但慢性鼻-鼻竇炎引起的黏膜水腫、慢性炎癥的存在也起著一定的作用，因此在術(shù)后3 個(gè)月、6 個(gè)月患者的嗅覺障礙情況均較術(shù)后1 個(gè)月有所改善。與T&T 標(biāo)準(zhǔn)嗅覺測(cè)試評(píng)價(jià)相似，我們?cè)谛g(shù)前、術(shù)后1 個(gè)月、術(shù)后3 個(gè)月、術(shù)后6 個(gè)月對(duì)患者進(jìn)行了嗅覺的視覺模擬量表VAS 評(píng)分，結(jié)果發(fā)現(xiàn)：在術(shù)前120 例患者的VAS 評(píng)分為（8.5±2）分，而經(jīng)過鼻內(nèi)鏡手術(shù)治療術(shù)后1 個(gè)月患者的VAS 得分為（4.0±1.5）分，與術(shù)前相比存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，我們進(jìn)一步追蹤發(fā)現(xiàn)患者術(shù)后3 個(gè)月、6 個(gè)月的 VAS 評(píng)分分別為（2.0±0.5）分、（1.5±0.5）分，這兩個(gè)時(shí)間點(diǎn)的評(píng)分與術(shù)前、術(shù)后一個(gè)月相比均存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異；而通過VAS 評(píng)分發(fā)現(xiàn)，與術(shù)前相比，術(shù)后1 個(gè)月有77.5%的患者嗅覺改善，在術(shù)后3 個(gè)月有82.5%的患者嗅覺改善，在術(shù)后6 個(gè)月有85.83%的患者嗅覺改善。上述結(jié)果基本與T&T 標(biāo)準(zhǔn)嗅覺測(cè)試評(píng)分相似。但是術(shù)后6 個(gè)月的T&T 標(biāo)準(zhǔn)嗅覺測(cè)試評(píng)分、VAS 評(píng)分卻與術(shù)后3 個(gè)月的T&T 標(biāo)準(zhǔn)嗅覺測(cè)試評(píng)分、VAS 評(píng)分差異不大。

綜上所述，慢性鼻-鼻竇炎伴鼻息肉患者接受鼻內(nèi)鏡手術(shù)之后，嗅覺功能總體改善效果明顯，將有效的改善患者生活質(zhì)量。