劉麗麗 孫 穎 蔣慧曄

南京醫(yī)科大學附屬淮安第一醫(yī)院結(jié)直腸外科，江蘇淮安 223300

胃癌根治術(shù)是指通過手術(shù)切除原發(fā)腫瘤以及轉(zhuǎn)移或可能轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)，術(shù)后5 年生存時間可達37%～80%，但術(shù)后易發(fā)生肺不張、感染等并發(fā)癥，影響預(yù)后及生活質(zhì)量[1-2]。有效的呼吸功能訓(xùn)練能夠促進患者肺功能恢復(fù)，但這必須依賴于患者良好的康復(fù)自我效能和呼吸功能訓(xùn)練依從性。健康教育有助于提高患者自我效能和遵醫(yī)行為[3]。斯金納強化理論是以基于強化原則為指導(dǎo)的理解和修正人們行為的一種學說，通過提高個體主動性、自我學習及解決問題能力，達到養(yǎng)成良好行為的目的[4-5]。本研究探討基于斯金納理論的健康教育在胃癌根治術(shù)患者呼吸功能訓(xùn)練中的應(yīng)用效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2017 年7 月—2018 年6 月南京醫(yī)科大學附屬淮安第一醫(yī)院收治的擇期胃癌根治術(shù)患者140 例。納入標準：①符合《中國晚期原發(fā)性肺癌診治專家共識（2016 年版）》[6]診斷標準，且經(jīng)胃鏡檢查與病理活檢確診；②卡氏功能狀態(tài)評分≥60 分；③能正常交流。排除標準：①合并認知障礙；②合并嚴重臟器功能障礙。經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準，患者或家屬均簽署知情同意書。本研究為前瞻性研究，按照隨機數(shù)字表法分為對照組、干預(yù)組，各70 例。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P ＞0.05），具有可比性。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 方法

兩組均給予胃癌根治術(shù)患者相同的呼吸功能訓(xùn)練健康教育內(nèi)容。參照文獻[7-8]，編制《胃癌根治術(shù)患者呼吸功能訓(xùn)練健康教育手冊》，內(nèi)容涵蓋手術(shù)相關(guān)知識，呼吸功能訓(xùn)練方法、目的及意義等。對照組采用傳統(tǒng)健康教育方式如口頭宣教、宣教手冊、個體指導(dǎo)及隨訪管理。干預(yù)組采用基于斯金納強化理念的健康教育，（1）組建強化健康教育小組：包括主治醫(yī)師2名、康復(fù)訓(xùn)練師7 名、護士長1 名、N3-N4 護士7 名，組織學習胃癌根治術(shù)、呼吸功能訓(xùn)練、健康教育、斯金納強化理論等相關(guān)知識，初步制訂胃癌根治術(shù)患者呼吸功能訓(xùn)練強化教育方案。（2）設(shè)計健康教育模塊：根據(jù)斯金納強化健康教育理論，結(jié)合肺癌根治術(shù)呼吸功能健康教育手冊，設(shè)計15 個呼吸功能訓(xùn)練健康教育模塊，包括肺癌根治術(shù)的認知、呼吸功能訓(xùn)練方法及意義、有效咳嗽、并發(fā)癥預(yù)防等，并將其制成PPT 及音視頻資料。（3）健康教育：①教育形式。在對照組基礎(chǔ)上，聯(lián)合網(wǎng)絡(luò)支持（組織醫(yī)師、?？谱o士進行呼吸視頻講座，2 次/周，上傳醫(yī)院網(wǎng)站，15 min/次）、微信支持（組建護患家屬微信群，專人負責分次分主題將手冊內(nèi)容上傳到微信群中方便患者查閱。?？谱o士引導(dǎo)患者討論互動）、同伴支持（同伴病友分享自身呼吸功能訓(xùn)練經(jīng)驗給其他患者）、家屬支持（指導(dǎo)家屬全程參與患者呼吸功能康復(fù)訓(xùn)練中）。②教育管理。健康教育質(zhì)控由護士長負責，由康復(fù)訓(xùn)練師、專科護士負責實施模塊化、階段化管理方式：即某一階段或模塊訓(xùn)練完成后進行評估，患者完全掌握或達到訓(xùn)練要求，方可進入下一階段或模塊訓(xùn)練；如果患者未達到訓(xùn)練要求，則需返回上一階段或模塊重新學習，直到完全達到訓(xùn)練要求。階段化、模塊訓(xùn)練分為院內(nèi)、出院后二個階段。③隨訪管理。包括門診隨訪（1 次/月）、微信隨訪（隨時留言咨詢，集中或單獨回復(fù)）、電話隨訪、必要時家庭訪視，隨訪內(nèi)容主要為對呼吸功能訓(xùn)練進行評估及補充教育。

1.3 觀察指標

①康復(fù)自我效能：干預(yù)前、隨訪6 個月，采用Huang 等[9]肺癌術(shù)后康復(fù)自我效能感量表進行測評，包括6 個維度27 個條目，每個條目評分1～5 分，總分27～135 分，分值越高則康復(fù)訓(xùn)練自我效能感越好。量表Cronbach’s α=0.864。②呼吸功能訓(xùn)練依從性：干預(yù)前、隨訪6 個月，參照蘆鳳娟[10]乳腺癌術(shù)后功能鍛煉依從性設(shè)計《胃癌根治術(shù)患者呼吸功能鍛煉依從性調(diào)查問卷》，包括呼吸功能鍛煉依從性（8 條目）、呼吸功能鍛煉注意事項依從性（3 條目）、主動尋求建議（5 條目）3 個維度，每個條目評分0～4 分，分值越高則呼吸功能鍛煉依從性越好。量表經(jīng)3 位專家預(yù)調(diào)查，經(jīng)檢驗Cronbach’s α=0.912。③肺功能：干預(yù)前、隨訪6 個月，采用德國Jaeger 肺功能檢測儀檢測肺活量（VC）、第1 秒用力呼氣容積（FEV1）、用力肺活量（FVC），計算第1 秒用力呼氣容積/用力肺活量（FEV1/FVC）。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 21.0 對所得數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學分析，計量資料采用均數(shù)±標準差（）表示，組間比較采用t檢驗，計數(shù)資料采用例數(shù)和百分率表示，組間比較采用χ2檢驗。以P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 隨訪結(jié)果

隨訪6 個月，干預(yù)組脫落2 例，遷外地居住1 例，拒絕隨訪1 例，填寫量表無效2 例，實際完成隨訪64 例，對照組脫落3 例，拒絕隨訪2 例，因車禍、心肌梗死各死亡1 例，填寫量表無效3 例，實際完成隨訪61 例。

2.2 兩組健康教育前后康復(fù)訓(xùn)練自我效能評分比較

教育前兩組康復(fù)訓(xùn)練自我效能評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P ＞0.05）；隨訪6 個月，兩組康復(fù)訓(xùn)練自我效能評分顯著高于同組教育前（P ＜0.01），干預(yù)組康復(fù)訓(xùn)練與技能培養(yǎng)、癥狀自我管理、應(yīng)對治療副作用、日常生活管理、康復(fù)信息獲取與應(yīng)用、自我效能總分顯著高于對照組（P ＜0.01）。見表2。

表2 兩組健康教育前后康復(fù)訓(xùn)練自我效能評分比較（分，）

表2 兩組健康教育前后康復(fù)訓(xùn)練自我效能評分比較（分，）

2.3 兩組健康教育前后呼吸功能訓(xùn)練依從性評分比較

教育前兩組呼吸功能鍛煉依從性比較，差異無統(tǒng)計學意義（P ＞0.05）；隨訪6 個月，兩組呼吸功能訓(xùn)練依從性評分顯著高于同組教育前（P ＜0.01），干預(yù)組呼吸功能鍛煉依從性、呼吸功能鍛煉注意事項依從性、主動尋求建議、呼吸功能鍛煉依從性總分顯著高于對照組（P ＜0.01）。見表3。

表3 兩組健康教育前后呼吸功能訓(xùn)練依從性評分比較（分，）

表3 兩組健康教育前后呼吸功能訓(xùn)練依從性評分比較（分，）

2.4 兩組健康教育前后肺功能指標比較

教育前兩組肺功能指標比較，差異無統(tǒng)計學意義（P ＞0.05）；隨訪6 個月，兩組肺功能指標低于同組教育前（P ＜0.01），干預(yù)組VC、FEV1、FVC、FEV1/FVC 高于對照組（P ＜0.01）。見表4。

表4 兩組健康教育前后肺功能指標比較（）

表4 兩組健康教育前后肺功能指標比較（）

注：VC：肺活量；FEV1：第1 秒用力呼氣容積；FVC：用力肺活量

3 討論

肺部感染與肺功能障礙是胃癌根治術(shù)后患者常見并發(fā)癥，嚴重影響患者預(yù)后效果[11-12]。有效的呼吸功能訓(xùn)練能夠增強呼吸肌舒縮強度，改善肺通氣功能，預(yù)防術(shù)后呼吸功能不全。研究顯示，常規(guī)健康教育對提高肺癌根治術(shù)后患者呼吸功能訓(xùn)練依從性效果不佳，患者嚴格進行呼吸訓(xùn)練者不足10%[13-14]。

斯金納強化理論認為，人們行為的產(chǎn)生，是強化刺激作用的結(jié)果。通過獎勵（正強化）、懲罰（負強化）等手段，可規(guī)避患者不良行為、塑造與培養(yǎng)良好行為習慣[15]。斯金納強化理論意在激發(fā)個體學習潛能，調(diào)動學習興趣，特別是通過階段性模塊健康教育，給予患者循序漸進的持續(xù)強化，在保證健康教育連續(xù)性的同時，能有效規(guī)避遺忘曲線所致弊端[16-17]。多項研究[18-19]認為，基于斯金納教學理論的健康教育有助于提高患者治療依從性及健康行為的養(yǎng)成。本研究通過對干預(yù)組實施基于斯金納強化理論的健康教育，結(jié)果顯示，干預(yù)組康復(fù)訓(xùn)練與技能培養(yǎng)、癥狀自我管理、應(yīng)對治療副作用、日常生活管理、康復(fù)信息獲取與應(yīng)用及自我效能總分評分明顯高于對照組，提示基于斯金納強化理論的健康教育能夠促進胃癌根治術(shù)患者康復(fù)訓(xùn)練自我效能感的養(yǎng)成。

自我效能感越強，則個體疾病管理能力越強，遵醫(yī)行為就越好[20]。斯金納正強化的獎勵機制可對患者的良性行為起到引領(lǐng)作用，而模塊化程序性教育方法，則將健康教育內(nèi)容具象化、情景化，可提高患者教育過程中的愉快體驗程度。通過互聯(lián)網(wǎng)進行健康教育，已成為健康教育的主流[21-22]。在常規(guī)健康教育方式的基礎(chǔ)上結(jié)合網(wǎng)站及微信群，實現(xiàn)線下、線上教育方式的高度融合，能提高教育效果[23]。同伴支持教育能夠借助示范效應(yīng)，帶動個體積極模仿行為[24-25]。結(jié)果可見，試驗組呼吸功能鍛煉依從性、呼吸功能鍛煉注意事項依從性、主動尋求建議、呼吸功能鍛煉依從性總分評分明顯高于對照組，這也是試驗肺功能恢復(fù)程度明顯優(yōu)于對照組的主要原因。

綜上所述，基于斯金納強化理論的健康教育應(yīng)用于胃癌根治術(shù)患者呼吸功能訓(xùn)練干預(yù)中，能夠促進患者康復(fù)自我效能的養(yǎng)成，增強呼吸功能訓(xùn)練依從行為，進而促進患者術(shù)后肺功能的恢復(fù)。