周英奕 倪敬年 魏明清 徐筱青 田金洲 時(shí) 晶

北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院腦病三科，北京 100700

阿爾茨海默病（Alzheimer’s disease，AD）占癡呆患病人數(shù)的60%～80%[1]，研究[2]發(fā)現(xiàn)我國(guó)65 歲以上老人AD 患病率為3.21%，約700 萬(wàn)人罹患該病。腦脊液生物標(biāo)志物診斷AD 的重要性在NIA-AA 診斷標(biāo)準(zhǔn)中被提出[3]。而后的ATN 診斷標(biāo)準(zhǔn)明確將腦脊液β淀粉樣蛋白（β-amyloid protein，Aβ）、總tau（total tau，ttau）和磷酸化tau（phosphorylation tau，p-tau）蛋白的濃度變化作為診斷AD 的重要依據(jù)[4]。然而因腦脊液生物標(biāo)志物的開展時(shí)間、檢測(cè)方法及手段不同，造成了不同研究中的敏感度和特異度不一致。本研究檢索了中英雙語(yǔ)文獻(xiàn)，將目光更多地著眼于中國(guó)人群，采用meta 分析的方式，系統(tǒng)評(píng)價(jià)腦脊液Aβ、tau 蛋白對(duì)AD 診斷的準(zhǔn)確性。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)檢索策略

中文檢索詞：阿爾茨海默病、腦脊液、β 淀粉樣蛋白、tau；英文檢索詞：Alzheimer’s disease、Cerebrospinal fluid、amyloid beta protein、tau；計(jì)算機(jī)檢索知網(wǎng)（CNKI）、萬(wàn)方（WanFang）、維普（VIP）、中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)（CBM）數(shù)據(jù)庫(kù)及PubMed、Embase、Cochrane Library，采用主題詞+自由詞的形式進(jìn)行檢索。文獻(xiàn)發(fā)表時(shí)間為2000 年1 月—2020 年5 月，語(yǔ)言為中文和英文。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）提供腦脊液Aβ42、t-tau、p-tau 濃度數(shù)據(jù)，臨床數(shù)據(jù)資料完整，可提取診斷相關(guān)的四格表：診斷真陽(yáng)性率（TP）、假陽(yáng)性率（FP）、假陰性率（FN）及真陰性率（TN）。（2）納入研究的AD 患者符合以下的診斷標(biāo)準(zhǔn)之一：①NIA-AA 標(biāo)準(zhǔn)[4]；②NINCDSADRDA 標(biāo)準(zhǔn)[1]；③美國(guó)精神疾病診斷和統(tǒng)計(jì)手冊(cè)修訂第5 版（DSM-Ⅴ）標(biāo)準(zhǔn)[5]；④世界衛(wèi)生組織的國(guó)際疾病分類第10 版（ICD-10）標(biāo)準(zhǔn)[6]。（3）對(duì)照組為經(jīng)ICD-10診斷的非癡呆患者。（4）研究類型為診斷性臨床研究。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①無(wú)原始數(shù)據(jù)或無(wú)法提取診斷相關(guān)數(shù)據(jù)；②動(dòng)物或細(xì)胞等的基礎(chǔ)研究，或?yàn)椴±龍?bào)道、綜述等。

1.3 文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)

應(yīng)用QUADAS-2 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[7]對(duì)納入的文獻(xiàn)進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)，從病例選擇、待評(píng)價(jià)試驗(yàn)、金標(biāo)準(zhǔn)、病例流程和進(jìn)展情況4 個(gè)方面對(duì)研究偏倚風(fēng)險(xiǎn)及臨床適用性進(jìn)行評(píng)價(jià)，偏倚風(fēng)險(xiǎn)通過(guò)相關(guān)標(biāo)志性問(wèn)題的回答劃分。

1.4 數(shù)據(jù)收集和提取

由2 位評(píng)價(jià)員獨(dú)立篩選文獻(xiàn)，如遇分歧請(qǐng)第三方協(xié)助判斷。提取資料包括文獻(xiàn)第一作者、發(fā)表年份、研究設(shè)計(jì)、診斷標(biāo)準(zhǔn)、樣本含量、蛋白濃度、診斷臨界值、敏感度、特異度、TP、FP、FN、TN 等具體資料。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

使用STATA15 軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。采用Q 檢驗(yàn)及I2進(jìn)行異質(zhì)性檢驗(yàn)，評(píng)估P 值和顯著性。若P ＞0.05，I2＜50%，表示異質(zhì)性?。蝗鬚 ≤0.05，I2≥50%，表示異質(zhì)性大。若各研究間異質(zhì)性較小，采用固定效應(yīng)模型合并效應(yīng)量；若研究間異質(zhì)性較大，采用隨機(jī)效應(yīng)模型。計(jì)算合并的敏感度、特異度，繪制集成受試者工作特征法（SROC）曲線并計(jì)算其曲線下面積（AUC）。繪制Deek 漏斗圖檢測(cè)發(fā)表偏倚情況。

2 結(jié)果

2.1 納入研究基本情況及文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)

文獻(xiàn)基本篩選流程見(jiàn)圖1。從合格的200 項(xiàng)研究中，納入10 項(xiàng)進(jìn)行薈萃分析，涉及受試者616 例，基本信息結(jié)果見(jiàn)表1。其中7 項(xiàng)研究[8-14]完整的提供了腦脊液Aβ42、t-tau 和p-tau 濃度，1 項(xiàng)研究[15]僅提供了Aβ42、t-tau 濃度，2 項(xiàng)研究[16-17]分別僅提供了Aβ42 或t-tau 濃度。納入文獻(xiàn)的質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果見(jiàn)圖2～3。

圖1 文獻(xiàn)評(píng)價(jià)和篩選流程

表1 納入研究的基本信息[pg/mL，/mean（SEM）/M（P25,P75）]

表1 納入研究的基本信息[pg/mL，/mean（SEM）/M（P25,P75）]

注：Aβ：β 淀粉樣蛋白；t-tau：總tau；p-tau：磷酸化tau；AD：阿爾茨海默?。籒C：對(duì)照組；CUT-OFF：診斷界定值?！?”表示無(wú)數(shù)據(jù)

圖2 偏倚風(fēng)險(xiǎn)比例分析

2.2 腦脊液Aβ42 診斷AD 的準(zhǔn)確率

對(duì)納入9 項(xiàng)研究[8-16]異質(zhì)性檢驗(yàn)：敏感度I2=84.51%，特異度I2=86.36%，異質(zhì)性均＞50%。剔除差異較大3 項(xiàng)研究[9,14-15]后，采用隨機(jī)效應(yīng)模型，敏感度的I2為82.15%，特異度的I2為23.25%。6 項(xiàng)研究[8,10-13,16]的合并敏感度為0.85[95%CI（0.67，0.94）]，特異度為0.90[95%CI（0.83，0.94）]（圖4），合并陽(yáng)性似然比為6.3[95%CI（3.0，13.1）]，合并陰性似然比為0.21[95%CI（0.10，0.44）]，AUC 為0.91[95%CI（0.89，0.94）]（圖5）。Deeks 漏斗圖顯示不存在明顯發(fā)表偏倚（圖6）。

2.3 腦脊液t-tau 蛋白診斷AD 的準(zhǔn)確率

對(duì)納入9 項(xiàng)研究[8-15,17]異質(zhì)性檢驗(yàn)：敏感度I2=82.65%，特異度I2=43.73%，敏感度的異質(zhì)性較高，但SROC 曲線不存在閾值效應(yīng)。采用隨機(jī)效應(yīng)模型，合并敏感度為0.79[95%CI（0.65，0.89）]，特異度為0.83[95%CI（0.76，0.89）]（圖7），AUC 為0.88[95%CI（0.85，0.90）]（圖8），Deeks 漏斗圖顯示存在一定的發(fā)表偏倚（圖9）。

圖3 納入研究方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)

2.4 腦脊液p-tau 蛋白診斷AD 的準(zhǔn)確率

圖4 Aβ42 診斷AD 癡呆的森林圖

圖5 Aβ42 診斷AD 癡呆的SROC 曲線

圖6 Aβ42 診斷AD 癡呆的研究發(fā)表偏倚圖

圖7 t-tau 診斷AD 癡呆的森林圖

圖8 t-tau 診斷AD 的SROC 曲線

對(duì)納入7 項(xiàng)研究[8-14]異質(zhì)性檢驗(yàn)：敏感度I2=49.41%，特異度I2=85.17%，特異度異質(zhì)性較高，但SROC 曲線不存在閾值效應(yīng)。采用隨機(jī)效應(yīng)模型，合并敏感度為0.77[95%CI（0.69，0.84）]，特異度為0.82[95%CI（0.65，0.91）]（圖10），AUC 為0.84 [95%CI（0.80，0.87）]（圖11），Deeks 漏斗圖顯示不存在明顯發(fā)表偏倚（圖12）。

圖9 t-tau 診斷AD 癡呆的研究發(fā)表偏倚圖

圖10 p-tau 診斷AD 癡呆的森林圖

圖11 p-tau 診斷AD 癡呆的SROC 曲線

圖12 p-tau 診斷診斷AD 癡呆的研究發(fā)表偏倚圖

3 討論

AD 的主要病理特征為老年斑的沉積、神經(jīng)細(xì)胞內(nèi)的神經(jīng)原纖維纏結(jié)、神經(jīng)細(xì)胞丟失及腦血管淀粉樣變等[18]。Aβ42 是老年斑的主要成分，具有較強(qiáng)的神經(jīng)毒性，腦脊液中Aβ42 水平能夠反映腦內(nèi)Aβ42 的沉積情況[19]，有研究[20]證實(shí)其在AD 臨床癥狀前出現(xiàn)。AD 患者存在腦脊液tau 的磷酸化與去磷酸化失衡[21]，其中p-tau 與腦內(nèi)神經(jīng)原纖維纏結(jié)密切相關(guān)，有研究[22]證實(shí)其對(duì)AD 癡呆具有較高的預(yù)測(cè)作用。此外，有研究[23]發(fā)現(xiàn)依據(jù)臨床癥狀確診的AD 癡呆存在誤診，其腦內(nèi)并未出現(xiàn)Aβ 蛋白的沉積。因此，腦脊液Aβ42、ttau、p-tau 作為相對(duì)特異性指標(biāo)可以在發(fā)病早期作為AD 診斷的病理學(xué)證據(jù)[24]。

本研究結(jié)果與Ferreira 等[25]研究一致，認(rèn)為腦脊液生物標(biāo)志物對(duì)診斷AD 具有較高的準(zhǔn)確性。然而仍具有以下不足：①腦脊液樣本較難取得，納入受試者數(shù)量較少。②腦脊液生物標(biāo)志物檢測(cè)試劑盒不一致，其濃度的檢驗(yàn)存在一定的偏差。③納入文獻(xiàn)存在一定的發(fā)表偏倚。綜上所述，腦脊液生物標(biāo)志物對(duì)AD 診斷具有一定價(jià)值，可作為AD 的生物學(xué)定義的重要參考。但受納入研究樣本量小與發(fā)表偏倚所限，上述結(jié)論需大樣本的研究進(jìn)行進(jìn)一步驗(yàn)證。