衣松山 王京生

關(guān)鍵詞：脛骨骨折;微創(chuàng)經(jīng)皮內(nèi)固定;切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù);肢體功能

脛骨骨折包括脛骨干骨折、脛骨平臺(tái)骨折，后者是膝關(guān)節(jié)創(chuàng)傷中常見的一種骨折類型。既往有調(diào)查表明，脛腓骨干骨折在全身骨折中約占9.45%，10歲以下兒童尤為多見。脛骨骨折的致病因素較多，如重物打擊、踢傷、高處墜落等，患者臨床癥狀主要表現(xiàn)為小腿腫脹、疼痛、局部畸形等，影響患者的正常生活、工作等。內(nèi)固定術(shù)是當(dāng)前臨床治療脛骨骨折的常用方案，傳統(tǒng)切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)會(huì)造成較大的局部損傷，不利于關(guān)節(jié)功能康復(fù)。近些年，隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，微創(chuàng)經(jīng)皮內(nèi)固定術(shù)逐漸用于脛骨骨折治療。為更好地指導(dǎo)脛骨骨折治療，本研究主要探討微創(chuàng)經(jīng)皮內(nèi)固定治療的療效和對(duì)肢體功能的影響?，F(xiàn)報(bào)道如下：

1資料與方法

1.1 一般資料

選擇2019年4月至2020年8月我院收治的60例脛骨骨折患者作為研究對(duì)象，根據(jù)手術(shù)方法不同分為試驗(yàn)組和對(duì)照組，各30例。試驗(yàn)組男19例，女11例;年齡18～74歲，平均（39.8±10.7）歲;AO分型：A型11例，B型10例，C型9例。對(duì)照組男17例，女13例;年齡17～72歲，平均（40.8±9.8）歲;AO分型：A型13例，B型10例，C型7例。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。所有患者均明確診斷為脛骨骨折，有手術(shù)治療指征，簽署知情同意書，排除活動(dòng)性出血、惡性腫瘤患者等。

1.2 手術(shù)方法

對(duì)照組采用切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)治療，行硬膜外麻醉，于脛骨遠(yuǎn)端前外側(cè)作長(zhǎng)約15 cm的弧形切口，分離皮膚、皮下筋膜等組織，最大限度地暴露骨折斷端并進(jìn)行解剖復(fù)位，使用克氏針進(jìn)行臨時(shí)固定，隨后將鋼板貼在骨折斷端表層，使用電鉆進(jìn)行鉆孔，擰入螺釘，有效固定鋼板，取出克氏針，常規(guī)關(guān)閉切口。試驗(yàn)組采用微創(chuàng)經(jīng)皮內(nèi)固定治療，采用硬膜外麻醉或腰麻，協(xié)助患者取仰臥位，麻醉顯效后根據(jù)脛骨骨折的范圍及嚴(yán)重程度，在C形臂X線機(jī)透視下，于骨折處作一長(zhǎng)3～5 cm的手術(shù)切口，顯露相關(guān)組織，不切開骨膜，在組織肌肉和骨膜之間作一潛行隧道，隨后插入長(zhǎng)度適中的接骨板，把3～4枚螺釘擰進(jìn)骨折的遠(yuǎn)、近端，用松質(zhì)骨螺釘固定關(guān)節(jié)面，常規(guī)縫合切口。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）圍術(shù)期基本情況包括術(shù)中出血量、手術(shù)用時(shí)、骨折愈合時(shí)間、住院時(shí)間、術(shù)后12 h的數(shù)字疼痛評(píng)估法（NRS）評(píng)分[1]，NRS分值范圍0～10分，分值越高疼痛感越劇烈。（2）術(shù)后6個(gè)月評(píng)估肢體功能恢復(fù)情況。優(yōu)：未見感染、骨不連情況，主訴無疼痛，肢體活動(dòng)正常，能正常參與日常生活及工作活動(dòng);良：無切口感染、骨不連情況，肢體活動(dòng)輕度受限，對(duì)生活工作稍有影響;差：肢體活動(dòng)顯著受限，血管、神經(jīng)嚴(yán)重?fù)p傷，疼痛顯著，生活工作效率顯著降低。優(yōu)良率=（優(yōu)例數(shù)+良例數(shù)）/總例數(shù)×100%。（3）術(shù)后并發(fā)癥包括切口感染、內(nèi)固定物松動(dòng)、骨折延遲愈合等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS22.0軟件處理數(shù)據(jù)，計(jì)量資料以（±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用%表示，采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1 兩組圍術(shù)期基本情況比較

試驗(yàn)組術(shù)中出血量、術(shù)后12 h NRS評(píng)分低于對(duì)照組，手術(shù)用時(shí)、骨折愈合時(shí)間、住院時(shí)間短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

試驗(yàn)組肢體功能恢復(fù)優(yōu)良率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

試驗(yàn)組出現(xiàn)骨折延遲愈合1例，并發(fā)癥發(fā)生率為3.3%（1/30），對(duì)照組出現(xiàn)切口感染2例、內(nèi)固定物松動(dòng)2例、骨折延遲愈合2例，并發(fā)癥發(fā)生率為20.0%（6/30）。試驗(yàn)組并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

3討論

針對(duì)脛骨骨折，采用不同的手術(shù)方法進(jìn)行固定，將會(huì)取得不同的效果。脛骨的前內(nèi)側(cè)僅有少許軟組織，血供條件偏差。骨膜及滋養(yǎng)動(dòng)脈是脛骨干血液供應(yīng)的基礎(chǔ)，而滋養(yǎng)動(dòng)脈發(fā)揮著主要作用。脛骨骨折一旦發(fā)生，喪失了滋養(yǎng)動(dòng)脈的血液供應(yīng)，那么骨折愈合所需的血液供應(yīng)主要來自骨膜。所以，進(jìn)行手術(shù)固定時(shí)應(yīng)注意對(duì)軟組織進(jìn)行保護(hù)和修復(fù)。如果過度強(qiáng)調(diào)解剖復(fù)位，則會(huì)增加對(duì)骨折端血液供應(yīng)的破壞，導(dǎo)致骨折延遲愈合[2]。

傳統(tǒng)切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)通過逐層切開皮膚等組織，復(fù)位和固定骨折端，具有操作簡(jiǎn)單、醫(yī)療費(fèi)用支出少等優(yōu)點(diǎn)。但過分強(qiáng)調(diào)解剖復(fù)位，需要廣泛地剝離骨膜及軟組織，嚴(yán)重破壞骨折端的血液供應(yīng)，術(shù)后容易出現(xiàn)骨折延遲愈合、鋼板外露等并發(fā)癥。微創(chuàng)經(jīng)皮內(nèi)固定術(shù)治療脛骨骨折時(shí)不會(huì)對(duì)骨膜進(jìn)行剝離，避免骨折端的血液供應(yīng)造成破壞，功能復(fù)位以后進(jìn)行“長(zhǎng)鋼板，少螺釘”固定，通常能取得滿意的固定效果，特別是經(jīng)檢查確定骨折線為長(zhǎng)螺旋形或斜形以及大段粉碎骨折時(shí)，這種內(nèi)固定治療技術(shù)的優(yōu)越性更為顯著。

微創(chuàng)經(jīng)皮內(nèi)固定術(shù)主要特征有：一是靈活運(yùn)用了橋接鋼板理論固定骨折端[3];二是施術(shù)者要全面了解脛骨骨折周圍解剖情況，加強(qiáng)骨折端血管及神經(jīng)等重要結(jié)構(gòu)的保護(hù)，較好地維護(hù)其生物學(xué)環(huán)境的完整性，特殊情況下可以配合使用小切口充分進(jìn)行鈍性分離操作，盡量不要壓迫或牽拉重要神經(jīng)、血管等;三是有效聯(lián)合運(yùn)用了肌腱復(fù)位和間接復(fù)位操作技術(shù)，復(fù)位操作時(shí)，手法動(dòng)作一定要輕柔，將對(duì)受損處理骨質(zhì)及其周圍軟組織帶來的損傷降到最低。術(shù)中嚴(yán)禁過度追求骨折端的解剖復(fù)位，力爭(zhēng)做到復(fù)位操作時(shí)維持患肢的肢體長(zhǎng)度，及時(shí)矯正骨折端的旋轉(zhuǎn)、成角畸形等不良情況;四是具備彈性固定的特性。骨折端存有一定微動(dòng)情況，對(duì)骨痂形成、生長(zhǎng)過程形成一定刺激，更能促進(jìn)骨折愈合過程，改善關(guān)節(jié)功能，減輕疼痛。

本研究中，試驗(yàn)組術(shù)中出血量、術(shù)后12 h NRS評(píng)分低于對(duì)照組，手術(shù)用時(shí)、骨折愈合時(shí)間、住院時(shí)間短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;試驗(yàn)組肢體功能恢復(fù)優(yōu)良率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;試驗(yàn)組并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。這證實(shí)了微創(chuàng)經(jīng)皮內(nèi)固定術(shù)治療脛骨骨折的有效性，和既往部分文獻(xiàn)報(bào)道結(jié)果一致[4]。既往也研究發(fā)現(xiàn)，如果脛骨骨折是脛骨干中下段橫行骨折（AO分型對(duì)應(yīng)A3型）時(shí)，因局部骨膜嵌對(duì)骨折斷端的加壓堅(jiān)強(qiáng)固定時(shí)，強(qiáng)制性采用微創(chuàng)經(jīng)皮內(nèi)固定技術(shù)會(huì)適得其反，延長(zhǎng)骨折愈合時(shí)間[5]。

綜上所述，微創(chuàng)經(jīng)皮內(nèi)固定術(shù)治療脛骨骨折，有助于短縮手術(shù)用時(shí)，減少術(shù)中失血量，減輕術(shù)后疼痛，降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，促進(jìn)骨折愈合及關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，值得推廣。

參考文獻(xiàn)

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