田 敏 周玉琴 毛萬(wàn)成

貴州省思南縣人民醫(yī)院檢驗(yàn)科 565100

血?dú)馑釅A度分析是重癥醫(yī)學(xué)科、呼吸內(nèi)科觀察患者病情變化的常用指標(biāo)，特別是在疫情防控中對(duì)危重癥患者的觀察顯得尤為突出。標(biāo)本質(zhì)量對(duì)血?dú)夥治鼋Y(jié)果的準(zhǔn)確性有很大影響，與血常規(guī)、一般生化檢驗(yàn)等相比，血?dú)夥治鰧?duì)患者準(zhǔn)備、標(biāo)本采集、運(yùn)輸均有特殊要求，對(duì)標(biāo)本質(zhì)量要求更高[1]。本文對(duì)我院2017年1月1日—2019年12月31日間住院患者送檢的血?dú)鈽?biāo)本進(jìn)行不合格情況分析，為確保其檢測(cè)結(jié)果的準(zhǔn)確性，探討質(zhì)量控制措施。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2017年1月1日—2019年12月31日間住院患者送檢血?dú)夥治鰳?biāo)本19 140份，其中檢測(cè)失敗和檢測(cè)結(jié)果與臨床不符樣本1 586份。

1.2 儀器與試劑 ABL-80血?dú)夥治鰞x，使用配套試劑與耗材。

1.3 方法

1.3.1 實(shí)驗(yàn)室所有操作人員必須經(jīng)培訓(xùn)考核合格方可進(jìn)行儀器操作，標(biāo)本狀態(tài)和檢驗(yàn)結(jié)果通過(guò)LIS系統(tǒng)錄入和自動(dòng)傳輸，不合格標(biāo)本通過(guò)LIS錄入并反饋臨床護(hù)士工作站進(jìn)行處理。

1.3.2 檢測(cè)失敗和檢測(cè)結(jié)果與臨床反饋不符的樣本判定指標(biāo)：標(biāo)本凝固、標(biāo)本為靜脈血、標(biāo)本有氣泡、標(biāo)本信息不全或無(wú)信息、抗凝劑使用不規(guī)范、標(biāo)本量不足、標(biāo)本溶血、醫(yī)囑錯(cuò)誤、標(biāo)本質(zhì)量不合格未發(fā)現(xiàn)、標(biāo)本檢驗(yàn)操作不規(guī)范、檢測(cè)儀器狀態(tài)不佳、報(bào)告未及時(shí)審核等。

1.3.3 通過(guò)LIS系統(tǒng)對(duì)檢測(cè)失敗和檢測(cè)結(jié)果與臨床反饋不符的樣本進(jìn)行分析。

2 結(jié)果

2.1 不符合樣本統(tǒng)計(jì) 2017年1月1日—2019年12月31日間住院患者送檢血?dú)夥治鰳颖?9 140份，不符樣本1 586份，不符合樣本發(fā)生率為8.3%。檢驗(yàn)前、中、后三階段不符樣本分析見(jiàn)表1。

表1 1 586例血?dú)夥治鲋袡z測(cè)失敗和檢測(cè)結(jié)果與臨床不符樣本統(tǒng)計(jì)

2.2 1 106例檢驗(yàn)前不合格標(biāo)本的原因分析 見(jiàn)表2。

表2 1 106例檢驗(yàn)前不合格標(biāo)本的原因分析

3 討論

血?dú)夥治鰴z測(cè)的質(zhì)量控制是血?dú)夥治鰴z測(cè)結(jié)果準(zhǔn)確的保證,是正確判斷患者病情的前提。筆者對(duì)近3年血?dú)夥治鰴z測(cè)不符樣本統(tǒng)計(jì)表明，不符合樣本發(fā)生率為8.3%，與國(guó)內(nèi)學(xué)者報(bào)的不符合樣本發(fā)生率7.58%略高[2]，不合格原因分析主要以標(biāo)本凝固和標(biāo)本為靜脈血為主，分別占49.6%和29.7%，這說(shuō)明護(hù)理人員對(duì)抗凝劑的規(guī)范使用，合理選擇采血部位、熟練掌握動(dòng)脈血采集技術(shù)有密切關(guān)系。

現(xiàn)臨床多用肝素鈉抗凝,濃度為1 000U/ml[3]。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道濃度為1 000U/ml的肝素液pH為7.229,有比其他濃度肝素更接近正常人血液pH和良好抗凝效果等優(yōu)點(diǎn)[4]。但使用液體肝素作為抗凝劑，樣本會(huì)發(fā)生稀釋?zhuān)绻蓸恿坎蛔?，遺留于注射器內(nèi)的液體肝素相對(duì)更多，稀釋作用就會(huì)更大，推薦使用干式(最好是噴霧態(tài)) 肝素以確保無(wú)稀釋作用干擾結(jié)果。采血過(guò)程中不可用力抽吸,采血完畢應(yīng)立即封閉針頭隔絕空氣，并輕輕控動(dòng)注射器防止血液凝固，一次性穿刺成功與否與血液標(biāo)本的凝固和氣泡的產(chǎn)生有密切關(guān)系。

從表1來(lái)看，標(biāo)本信息不全占不合格標(biāo)本的7.5%，主要是送檢標(biāo)本的信息中不注明患者體溫、吸氧情況，文獻(xiàn)資料表明患者體溫高于37℃,每增加1℃,PO2將增加7.2%,PCO2增4.4%,pH降低0.015;體溫低于37℃時(shí),對(duì)pH和PCO2影響不明顯,而對(duì)PO2影響較顯著。體溫每降低1℃,PO2將降低7.2%[3],這是導(dǎo)致檢測(cè)結(jié)果與臨床不符的原因。

檢驗(yàn)前過(guò)程的質(zhì)量控制因涉及因素多，面較廣，特別是近年來(lái)各家醫(yī)院護(hù)理人員流動(dòng)性大，是否進(jìn)行及時(shí)培訓(xùn)等這些都是確保檢驗(yàn)前質(zhì)量控制好壞的重要環(huán)節(jié)，相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道，臨床檢驗(yàn)結(jié)果誤差的60%均來(lái)自分析前因素[5]，可見(jiàn)這個(gè)環(huán)節(jié)是最難控制的，我們的資料統(tǒng)計(jì)表明:檢驗(yàn)前不合格標(biāo)本占比69.7%，與李鐵民等報(bào)道[6]的血?dú)夥治鰞x檢測(cè)準(zhǔn)確性的分析前因素占74.5%相近，這說(shuō)明血?dú)夥治鰴z測(cè)誤差的主要根源仍是檢驗(yàn)前，檢驗(yàn)前的質(zhì)量控制急需改善提高。

樣本運(yùn)送接收不規(guī)范，多見(jiàn)于標(biāo)本采集后集中送檢，且不及時(shí)。樣本采集后因紅細(xì)胞的代謝作用，會(huì)消耗O2、產(chǎn)生CO2,引起氧分壓下降、pH值下降、二氧化碳分壓升高。因此，血?dú)夥治鰬?yīng)采樣后立即送檢，一般采集樣本到檢測(cè)時(shí)間應(yīng)不超過(guò)30min。在樣本運(yùn)送過(guò)程中，常因出現(xiàn)密封橡膠塞脫落，樣本與空氣混合，導(dǎo)致樣本不合格或檢測(cè)結(jié)果不準(zhǔn)確。在標(biāo)本運(yùn)送過(guò)程中的劇烈抖動(dòng)，也易導(dǎo)致標(biāo)本溶血或橡膠塞脫落，存在職業(yè)暴露風(fēng)險(xiǎn)。血?dú)鈽颖具\(yùn)送最好由護(hù)士或經(jīng)過(guò)培訓(xùn)的護(hù)工送檢，接收樣本時(shí)檢驗(yàn)人員應(yīng)首先要核對(duì)患者信息并認(rèn)真檢查樣本質(zhì)量。

檢驗(yàn)中的質(zhì)量控制又稱(chēng)檢驗(yàn)過(guò)程的質(zhì)量控制，檢驗(yàn)過(guò)程涉及樣本質(zhì)量檢測(cè)儀器與試劑、室內(nèi)質(zhì)控、實(shí)驗(yàn)室人員操作是否規(guī)范熟練等。開(kāi)始檢測(cè)前，檢驗(yàn)人員必須再次確認(rèn)樣本有無(wú)不合格情況，將樣本充分混勻后，去掉注射器針頭，輕輕打出1～2滴血液,如有大的凝塊此時(shí)便可發(fā)現(xiàn),應(yīng)立即終止檢測(cè)，以防儀器進(jìn)樣通道堵塞，導(dǎo)致該樣本檢測(cè)失敗甚至出現(xiàn)儀器管路堵塞的嚴(yán)重后果。上機(jī)分析前需經(jīng)兩步混勻樣本:顛倒混勻5次，再在掌心搓動(dòng)5s再次充分混勻樣本，當(dāng)混勻不充分或進(jìn)樣有氣泡時(shí)，對(duì)氧分壓有很大影響，有文獻(xiàn)報(bào)道，1個(gè)相對(duì)注射器內(nèi)血量0.5%～1.0% 的氣泡可能造成PO2顯著升高[7]，從本文結(jié)果來(lái)看，檢驗(yàn)過(guò)程中不合格因素占比26.0%，故實(shí)驗(yàn)室應(yīng)建立規(guī)范化的質(zhì)量管理體系和標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程,經(jīng)常進(jìn)行操作人員的技術(shù)操作培訓(xùn)，注意操作細(xì)節(jié)，才能降低檢測(cè)報(bào)告不合格的風(fēng)險(xiǎn)。

檢驗(yàn)后的質(zhì)量控制，是指檢測(cè)結(jié)果的審核、危急值的處理、與臨床的溝通等。值得注意的是，當(dāng)檢驗(yàn)結(jié)果出現(xiàn)明顯異常時(shí),首先應(yīng)與臨床及時(shí)溝通，了解患者實(shí)際情況，避免不合格報(bào)告發(fā)出。錯(cuò)誤的結(jié)果常常導(dǎo)致臨床對(duì)病情錯(cuò)誤的評(píng)估和治療，美國(guó)臨床試驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)化委員會(huì)(CLSI)指出：錯(cuò)誤的血?dú)饨Y(jié)果永遠(yuǎn)比不檢測(cè)后果更嚴(yán)重。

綜上所述，為保證血?dú)夥治鰴z驗(yàn)結(jié)果準(zhǔn)確性，應(yīng)時(shí)常加強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員的溝通與培訓(xùn)，規(guī)范操作流程，熟練掌握操作技能，強(qiáng)化責(zé)任擔(dān)當(dāng)，做好檢驗(yàn)前、中、后三個(gè)環(huán)節(jié)的質(zhì)量控制，才能為臨床提供有意義的檢驗(yàn)結(jié)果。