(1臨沂市蘭山區(qū)人民醫(yī)院，山東 臨沂 276002；2 山東醫(yī)學(xué)高等?？茖W(xué)校)

維持性血液透析(MHD)患者常發(fā)生繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)(SHPT)，其發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，高磷血癥、低鈣血癥、活性維生素D產(chǎn)生減少以及血清全段甲狀旁腺激素(iPTH)外周抵抗等都會導(dǎo)致甲狀旁腺分泌增加。西那卡塞是鈣敏感受體激動劑，有研究表明[1]，與傳統(tǒng)藥物比較，西那卡塞更容易控制血鈣、血磷和iPTH水平，使其穩(wěn)定在目標(biāo)范圍內(nèi)，但會引起低鈣血癥的發(fā)生，影響治療效果。骨化三醇為維生素D受體激動劑，能促進(jìn)機(jī)體對鈣的吸收。本研究將二者聯(lián)合用于治療MHD并發(fā)SHPT患者，觀察其臨床效果。

1 對象與方法

1.1研究對象 選取本院2018年5月—2020年7月血液透析中心收治的25例MHD并發(fā)SHPT患者，其中男15例，女10例；年齡18～77歲，平均(50.24±15.26)歲；透析齡21～119個月，平均(57.60±34.34)個月；病種：慢性腎小球腎炎12例，糖尿病腎病6例，高血壓腎病5例，多囊腎及梗阻性腎病各1例。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡≥18歲；符合SHPT診斷標(biāo)準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：原發(fā)性甲旁亢；甲狀旁腺術(shù)后；心肺肝等重要臟器功能障礙者；具有認(rèn)知功能障礙、癲癇病史或精神疾病史者；對治療藥物過敏者。本研究得到醫(yī)院倫理委員會審批，患者及其家屬均知情同意。

1.2方法 入選患者血液透析頻率3次/周，透析液鈣濃度1.25～1.5 mmol/L。常規(guī)服用降磷藥物，在此基礎(chǔ)上，每日晚飯后口服鹽酸西那卡塞片[國藥準(zhǔn)字J20140122，協(xié)和發(fā)酵麒麟(中國)制藥有限公司]，初始劑量25 mg/d，每2～4周根據(jù)血清iPTH檢測結(jié)果調(diào)整用藥劑量，最大劑量100 mg/d。同時觀察血鈣磷水平，當(dāng)血鈣在<2.1 mmol/L時，加用骨化三醇[國藥準(zhǔn)字H20030491，正大制藥(青島)有限公司]，劑量范圍0.5～1 μg，透析后口服，同時口服碳酸鈣0.5～1.5 g/d，及時將血鈣調(diào)整至安全范圍。

1.3指標(biāo)評定 治療前和治療1、2、3、6個月時，采集患者晨起空腹靜脈血，采用日本東芝全自動生化分析儀TBA-2000FR檢測血鈣、血磷，采用化學(xué)發(fā)光法檢測血清iPTH?？刂颇繕?biāo)[2]：血鈣控制在2.13～2.5 mmol/L；血磷應(yīng)控制在0.81～1.45 mmol/L；iPTH控制在正常上限的2～9倍范圍。

2 結(jié)果

隨著治療時間的延長，血磷及血清iPTH水平均有不斷降低的趨勢，而血鈣基本維持穩(wěn)定。兩兩比較顯示：治療2個月與治療1個月、治療3個月的iPTH水平比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義外(q=0.98,2.57；P>0.05)，其余組間比較均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(q=3.55～11.40，P<0.05)；治療1、2、3個月的血磷水平變化不顯著(q=0～2.53，P>0.05)，其余組間比較均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(q=3.37～9.82，P<0.05)。見表1。

表1 不同時間血鈣、血磷及血清iPTH水平比較

3 討論

研究表明，SHPT、高磷血癥是導(dǎo)致MHD患者心血管疾病死亡的獨(dú)立危險因素[3]。因此，有效抑制iPTH的分泌，能夠預(yù)防慢性腎臟病患者心血管事件的死亡風(fēng)險，改善患者的生活質(zhì)量，降低死亡率。

臨床治療SHPT主要以手術(shù)切除和藥物保守治療為主，其中以骨化三醇和西那卡塞為臨床常用藥物。西那卡塞是直接針對鈣敏感受體提供SHPT治療的一種替代療法，在甲狀旁腺細(xì)胞表面調(diào)節(jié)iPTH的分泌。相關(guān)臨床研究表明[4]，鹽酸西那卡塞和維生素D及其衍生物聯(lián)合用于終末期腎臟病患者控制甲狀旁腺功能亢進(jìn)的有效率高于單藥的作用。本研究中，SHPT患者口服降磷藥物等原治療方案不變，加用西那卡塞聯(lián)合骨化三醇治療，結(jié)果發(fā)現(xiàn)：在治療過程中，部分患者出現(xiàn)血鈣較基線水平下降，其中有1例患者降至1.76 mmol/L，未停用西那卡塞，及時調(diào)整骨化三醇及碳酸鈣劑量后患者血鈣很快糾正，并維持穩(wěn)定，其血磷亦較治療前下降，可能與患者應(yīng)用西那卡塞通過降低甲狀旁腺激素分泌，使骨保護(hù)素表達(dá)增加，從而引起骨的再吸收增加相關(guān)；患者血清iPTH較治療前明顯下降，治療6個月時最低。研究認(rèn)為[5]，骨化三醇等維生素D類似物在降低血清iPTH水平的同時，可以促進(jìn)機(jī)體對鈣的吸收；而擬鈣劑西那卡塞可以增強(qiáng)鈣離子感受器敏感性，抑制甲狀旁腺激素釋放；西那卡塞不僅能降低血清iPTH，同時降低血清鈣磷水平，增加甲狀旁腺維生素D受體的表達(dá)，單獨(dú)使用存在低鈣血癥的風(fēng)險。西那卡塞聯(lián)合骨化三醇既可以降低血清iPTH水平，還能避免高鈣或低鈣血癥的風(fēng)險。

綜上所述，西那卡塞聯(lián)合骨化三醇治療SHPT，能夠降低血清iPTH水平，改善鈣、磷代謝紊亂。在臨床應(yīng)用時，需要嚴(yán)密監(jiān)測患者的血鈣、血磷及iPTH水平，避免出現(xiàn)嚴(yán)重低鈣血癥風(fēng)險，保證臨床用藥的安全性及有效性。