劉海軍，楊秀芹 ，宋慶慶，李延國

(1山東醫(yī)學高等?？茖W校，山東 臨沂 276000；2臨沂市人民醫(yī)院)

心臟瓣膜鈣化(Cardiac valve calcification，CVC)被認為是血液透析患者的危險因素，預示著較差的預后和較高的死亡率[1]。既往研究多關注CVC對透析患者心血管疾病危險因素及不良預后的重要性，對透析前慢性腎臟病(Chronic kidney disease，CKD)患者CVC的研究較少，CKD非透析患者CVC的發(fā)生率及其影響因素尚不明確。本文對此進行了研究，旨在為CVC的早發(fā)現、早干預提供依據。

1 對象與方法

1.1研究對象 選取2017年7月—2019年7月本院收治的179例CKD1～5期非透析患者。納入標準：年齡≥18歲；病史≥6個月。排除標準：曾行腎移植手術；有嚴重心腦血管事件者；急性感染者；外周血管疾病或心臟瓣膜病者。共納入患者179例，其中男116例，女63例；平均年齡(50.58±16.84)歲；有飲酒史66例，吸煙史38例；原發(fā)?。郝阅I小球腎炎82例，糖尿病腎病43例，腎病綜合征16例，高血壓腎損害16例，間質性腎炎8例，多囊腎病7例，其它原因7例。本研究獲得臨沂市人民醫(yī)院倫理委員會批準，患者均簽署知情同意書。

1.2方法 患者空腹6～8 h，晨起留取血標本。檢測血鈣、血磷、血清堿性磷酸酶(Alkaline phosphatase，ALP)、血肌酐、血尿素氮、三酰甘油、總膽固醇、血尿酸、C-反應蛋白(C-reactive protein，CRP)等。酶聯免疫吸附法檢測血清klotho、成纖維細胞生長因子23(Fibroblast growth factor，FGF23)、全段甲狀旁腺激素(Intact parathyroid hormone，iPTH)水平。腎小球濾過率(Estimated glomerular filtration rate，eGFR)的計算以CKD流行病學合作組公式為準。

1.3指標評定 CVC情況：利用心臟超聲檢查(飛利浦EPIQ7，探頭頻率2.5～3.5 MHz)評估，瓣膜鈣化：主動脈瓣膜、二尖瓣瓣膜或瓣環(huán)出現1個或多個>1 mm的強回聲折射。一般及實驗室檢查資料按照有無CVC進行分析。CVC患病率情況：按eGFR分組進行比較，1組(CKD-1、2期)：eGFR≥60ml/(min·1.73 m2)；2組(CKD3期)：eGFR 30～59ml/(min·1.73 m2)；3組(CKD4期)：eGFR 15～29ml/(min·1.73 m2)；4組(CKD-5期)：eGFR<15ml/(min·1.73 m2)。

2 結果

2.1兩組一般及實驗室檢查情況 179例患者中，36例患CVC，143例無CVC。有CVC組的eGFR、klotho水平低于無CVC組，年齡、血肌酐、尿素氮、FGF23、血尿酸、血磷、iPTH、三酰甘油、CRP水平高于無CVC組；兩組其他指標比較沒有統計學意義。見表1。

2.2CVC患病率情況 CVC總患病率為20.11%(36/179)，各組CVC患病率比較無統計學意義(χ2=6.127，P=0.139)。詳見表2。

2.3CVC的多因素分析 將CVC作為因變量，其他指標作為自變量，進行二元logistic回歸分析，結果顯示：年齡、血磷、CRP是CVC發(fā)生的獨立危險因素。見表3。

表1 兩組一般及實驗室資料比較

表2 各組CVC患病率比較[n(%)]

表3 CVC發(fā)生的多因素分析

3 討論

心臟瓣膜病變發(fā)生的病理生理學是一個活躍的過程，涉及多種途徑，如脂質沉積、炎癥、尤其是骨代謝等，這些機制的共存強調了從早期主動脈瓣病變到最終瓣膜鈣化的時間連續(xù)性。因此，明確在CKD早期發(fā)生CVC的危險因素并及時干預對改善CKD患者的預后具有重要意義。有研究發(fā)現，CKD5期有36.67%的患者發(fā)生CVC，顯著高于CKD3、4期[2]。另一項納入了95例CKD4-5期透析前患者的研究發(fā)現，22.1%的患者可見CVC，但多累及二尖瓣[3]。有研究分析了發(fā)生CVC的危險因素，結果顯示：硬化蛋白是CKD患者CVC的危險因素，可作為預測CKD患者CVC的早期指標，而血清ALP是HD患者CVC最強的獨立預測因子[4]；高磷血癥被認為是CKD患者血管鈣化的決定性因素，高磷是啟動鈣化過程所必需的，在CKD患者中，FGF23水平升高與腎功能下降和血磷增加相關，FGF23與Klotho聯合檢測對透析患者中CVC的發(fā)生具有預測價值得到證實，對腹膜透析患者CVC診斷的準確性均較高[5]。最近的研究發(fā)現，CRP是主動脈瓣鈣化病患者新的、有用的預測因素之一[6]；血磷、白蛋白、CRP水平升高以及透析時間延長是腹膜透析患者新發(fā)CVC的獨立危險因素[7]。

本研究顯示，CKD1-5期非透析患者中CVC的患病率為20.11%，以主動脈瓣膜鈣化多見，其中CKD5期的患病率為27.27%，與CKD1-4期患病率比較尚無統計學意義?？紤]與入選者eGFR分期覆蓋范圍不同有一定關系，但都證實CVC在CKD患者患病率較高。本研究分析發(fā)現，影響CKD非透析患者CVC發(fā)生的主要危險因素是年齡、血磷、CRP；CRP是CVC發(fā)生的獨立危險因素，但OR值較低，不及血磷的影響顯著。在本研究中，盡管CVC組的FGF23、Klotho水平與非CVC組有顯著不同，但多因素分析結果顯示兩者對CVC的發(fā)生沒有影響，考慮可能不同部位鈣化的發(fā)生機制不同有關。

綜上所述，年齡、血磷、CRP是CKD非透析患者CVC發(fā)生的危險因素，臨床應加強對CKD患者血磷水平、炎癥狀態(tài)的控制。本研究為單中心研究，樣本量較少，還需前瞻性的隨訪觀察研究來判斷各種影響因素對CVC發(fā)生的價值。