葛秀云
(臨沂市婦幼保健院,山東 臨沂 276000)
近年來(lái),輔助生殖技術(shù)不斷取得進(jìn)步,體外受精-胚胎移植(In vitro fertilization- embryo transfer,IVF)、卵胞漿內(nèi)單精子注射(Intracytoplasmic sperm injection,ICSI)、冷凍胚胎移植(Frozen embryo transfer,F(xiàn)ET)得到廣泛開展,但臨床妊娠率較低[1]。因此,如何提高臨床妊娠率一直是關(guān)注的焦點(diǎn)。有研究表明,臨床妊娠率可能與女方年齡、不孕年限、多囊卵巢綜合征、子宮畸形、超促排卵方案、促性腺激素用量、子宮內(nèi)膜厚度等相關(guān)。本文回顧性分析本院生殖健康科收治的175例行IVF助孕治療患者的臨床資料,分析其臨床妊娠相關(guān)因素。
1.1一般資料 患者175例,均為本院2018年1月—2019年9月行IVF助孕治療者,年齡(34.07±5.04)歲,均為鮮胚移植?;仡櫺允占淠挲g、糖鏈抗原-125(CA-125)、血同型半胱氨酸(HCY)、抗苗勒試管激素(AMH)、促甲狀腺素(TSH)、促性腺激素(Gn)用量、不孕年限、用藥方案、受精方式、移植日E2、P、內(nèi)膜厚度及獲卵數(shù)、2PN數(shù)、可用胚胎數(shù)、囊胚形成率、移植胚胎數(shù)等臨床資料。排除標(biāo)準(zhǔn):卵巢儲(chǔ)備功能不良者;多囊卵巢綜合征者;子宮內(nèi)膜異位癥者;子宮畸形者;輸卵管積水者;本取卵周期無(wú)可用胚胎者;反復(fù)移植失敗者;染色體異常者。共納入175對(duì)夫婦,其中CA-125水平為20.92(15.10~21.98) kU/L,血HCY(9.84±3.09)μmol/L,AMH為2.80(2.35~3.74)ng/ml,TSH為(2.30±1.23)mU/L,不孕年限為2.5(2.50~4.00)年,Gn用量為(41.63±12.13)支(每支75 IU);長(zhǎng)方案助孕83例(47.43%),拮抗劑方案助孕92例(52.57%);行常規(guī)IVF助孕148例(84.57%),行ICSI 27例(15.43%)。
1.2方法
1.2.1胚胎的獲得 根據(jù)患者的年齡、基礎(chǔ)竇卵泡、AMH、體重、既往促排卵結(jié)果以及既往盆腔手術(shù)史采用個(gè)體化促排卵方案,包括長(zhǎng)方案、拮抗劑方案[2]。待優(yōu)勢(shì)卵泡直徑≥17 mm以上3個(gè)后,采用促性腺激素釋放激素激動(dòng)劑(GnRHa)或人絨毛膜促性腺激素(HCG)進(jìn)行扳機(jī),具體劑量根據(jù)優(yōu)勢(shì)卵泡的多少?zèng)Q定。扳機(jī)34~36 h后進(jìn)行取卵,男方取卵當(dāng)日手淫法取精,采精前禁欲2~7 d。卵子取出后放置于37℃、6% CO2培養(yǎng)箱中,在取卵后3~4 h或注射HCG后39~40 h授精。選用 Vitrolife 培養(yǎng)系統(tǒng),受精卵在體外培養(yǎng) 24 h(D2)和48 h(D3),觀察胚胎細(xì)胞分裂并按照編號(hào)進(jìn)行詳細(xì)記錄,包括觀察時(shí)間、細(xì)胞數(shù)、大小是否均勻、碎片多少、空泡、多核等,并給予胚胎評(píng)級(jí)。可用胚胎包括1~3級(jí),優(yōu)質(zhì)胚胎包括1~2級(jí)。冷凍D3胚胎2枚,其余行囊胚培養(yǎng)。D5觀察,若有可用囊胚形成,則進(jìn)行移植或冷凍,否則繼續(xù)培養(yǎng)至D6。
1.2.2胚胎移植 排除鮮胚移植禁忌后,均選擇優(yōu)質(zhì)胚胎進(jìn)行移植,囑患者憋尿,在腹部超聲引導(dǎo)下,臨床醫(yī)師將胚胎與培養(yǎng)液緩慢注入宮腔。移植后14~16 d來(lái)院查血HCG,升高者提示生化妊娠,繼續(xù)黃體支持。移植35 d行超聲檢查判定是否臨床妊娠,超聲下見孕囊者為臨床妊娠,孕囊位置包括宮內(nèi)、宮外。排除異位妊娠后,繼續(xù)黃體支持至孕10~12周,后轉(zhuǎn)產(chǎn)科隨診。
2.1臨床妊娠結(jié)局的單因素分析 175例患者中,未妊娠95例、臨床妊娠組80例。兩組女方年齡比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,其他指標(biāo)比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表1。
表1 臨床妊娠結(jié)局的單因素分析
2.2臨床妊娠結(jié)局的多因素分析 以是否妊娠為因變量,其他為自變量,經(jīng)多因素Logistic回歸顯示,只有年齡為影響妊娠的獨(dú)立因素,其他HCY、Gn用量、獲卵數(shù)等尚不能證實(shí)為臨床妊娠結(jié)局的獨(dú)立影響因素。見表2。
表2 臨床妊娠的多因素分析
影響臨床妊娠的因素包括性別因素,男方因素主要包括精子碎片率、活力、濃度、正常形態(tài)率等[3];女方因素更為復(fù)雜,包括卵巢功能、子宮內(nèi)膜、輸卵管等。本研究表明,女方年齡是臨床妊娠的獨(dú)立影響因素,隨著年齡增加,臨床妊娠率隨之下降,其主要機(jī)制有以下幾點(diǎn)[4]:(1)隨著年齡增加,卵巢儲(chǔ)備功能下降,對(duì)常規(guī)促排卵藥物反應(yīng)性下降,導(dǎo)致獲卵數(shù)下降,而受精、卵裂異常增加,導(dǎo)致最后可用胚胎數(shù)下降甚至無(wú)胚胎可移植;(2)子宮相關(guān)器質(zhì)性病變隨著年齡增加而增加,引起子宮內(nèi)膜容受性下降,這可能和子宮內(nèi)膜基底細(xì)胞的DNA降低、子宮內(nèi)膜血流減少、雌孕激素水平下降等相關(guān);(3)內(nèi)科疾病發(fā)生率增加,如高血壓、糖尿病等影響胚胎著床、發(fā)育;(4)卵子異常核型率增加,隨著年齡的增加,在卵子完成減數(shù)分裂過程中容易發(fā)生異常,從而導(dǎo)致異常核型非整倍體卵子的產(chǎn)生。
在本研究中,現(xiàn)有數(shù)據(jù)尚不能證實(shí)HCY、Gn量、取卵數(shù)與臨床妊娠之間存在相關(guān)性。HCY作為一種由硫醇誘導(dǎo)釋放的氧化應(yīng)激物質(zhì),在卵子的成熟和受精過程中起到重要的作用,其水平過低或過高均不利于卵子的發(fā)育[5],其對(duì)妊娠結(jié)局的影響機(jī)制需要進(jìn)一步探討。有研究表明獲卵數(shù)與臨床妊娠結(jié)局相關(guān)[6],若獲卵數(shù)<5枚,臨床妊娠率顯著下降,但獲卵數(shù)不是越多越好,過多的獲卵數(shù)也會(huì)帶來(lái)負(fù)面影響,本研究中獲卵數(shù)與臨床妊娠結(jié)局無(wú)顯著相關(guān)性,需進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量探究其對(duì)臨床妊娠結(jié)局的影響。既往的研究表明,Gn用量對(duì)胚胎的非整倍體率無(wú)影響,不同Gn量之間的妊娠結(jié)局也無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異[7],和本研究結(jié)果一致。
綜上所述,年齡是影響IVF助孕臨床妊娠的重要因素。在對(duì)高齡女性進(jìn)行IVF助孕治療時(shí),應(yīng)告知其相關(guān)風(fēng)險(xiǎn),在遵循相關(guān)指南的前提下行個(gè)體化治療。