王 平，田 瑋，邱桂珍，祝劍鋒，趙延軍，薛文娟，閆 藝，任繼東，付海濤*

(1青島大學(xué)第十一臨床醫(yī)學(xué)院-臨沂市人民醫(yī)院,山東 臨沂 276003；2臨沂市腫瘤醫(yī)院)

孔源性視網(wǎng)膜脫離(Rhegmatogenous retinal detachment，RRD)是一種常見(jiàn)的致盲性眼病，若不及時(shí)治療或復(fù)位，脫落的視網(wǎng)膜可能會(huì)發(fā)生萎縮或變性，對(duì)視力造成永久性損害[1]。目前，RRD手術(shù)的解剖復(fù)位率已達(dá)90%以上，但由于視網(wǎng)膜下液(Subretinal fluid，SRF)的長(zhǎng)期存在，導(dǎo)致部分患者視覺(jué)功能的恢復(fù)遠(yuǎn)不及預(yù)期。因此，如何有效促進(jìn)SRF的吸收成為臨床上亟待解決的問(wèn)題。近年來(lái)，中藥作為輔助手段得到越來(lái)越多眼科醫(yī)師的重視。根據(jù)中醫(yī)證候辯證分析，SRF的存在屬氣滯血瘀、水濕內(nèi)停之癥。本研究據(jù)此對(duì)經(jīng)典的五苓散方劑進(jìn)行加減，組成活血化瘀通絡(luò)利水湯(HHTLD)應(yīng)用于此類(lèi)患者，觀察其臨床效果。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2016年10月—2020年6月因RRD就診于本院行常規(guī)鞏膜扣帶術(shù)(鞏膜外墊壓+外放液+氣壓式視網(wǎng)膜固定術(shù))，間接檢眼鏡查眼底裂孔封閉，OCT檢查示術(shù)后第2天仍有SRF積存的患者60例(60眼，其中左眼22例，右眼38例)，年齡19～72歲，病程0.2～90 d，累及黃斑27例；視網(wǎng)膜裂孔1～2個(gè)，位于周邊部；PVR程度≤C2級(jí)。排除標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)后因玻璃體增殖牽拉導(dǎo)致視網(wǎng)膜未復(fù)位最終造成SRF不吸收者；因手術(shù)導(dǎo)致裂孔遺漏或未封閉而引起SRF積存者；合并有心腦血管等嚴(yán)重疾病者；精神病患者；妊娠或哺乳期婦女；近3個(gè)月參加過(guò)其他臨床實(shí)驗(yàn)者。將納入患者隨機(jī)分為兩組，各30例。中藥組：男13例，女17例；平均年齡(49.01±10.11)歲；平均病程(17.97±4.72)d；視網(wǎng)膜脫離1個(gè)象限18例，2個(gè)象限12例；累及黃斑14例；對(duì)數(shù)視力(0.24±0.04)。常規(guī)組：男16例，女14例；平均年齡(48.97±14.83)歲；平均病程(18.11±4.42)d；視網(wǎng)膜脫離1個(gè)象限16例，2個(gè)象限14例；累及黃斑13例；對(duì)數(shù)視力(0.22±0.02)。兩組患者一般資料相比無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具可比性。

1.2方法 常規(guī)組：鞏膜外墊壓術(shù)后患者術(shù)眼常規(guī)局部滴用0.5%左氧氟沙星滴眼液、1%醋酸潑尼松龍滴眼液、0.1%普拉洛芬滴眼液、重組牛堿性成纖維細(xì)胞生長(zhǎng)因子眼用凝膠，各1～2滴/次，4次/d；口服卵磷脂絡(luò)合碘片(3 mg/次，3次/d)。中藥組：在常規(guī)組治療基礎(chǔ)上術(shù)后第3天加服HHTLD，組方：黃芪30 g,車(chē)前子20 g,生地15 g,褚實(shí)子、川穹各12 g，豬苓、茯苓、澤瀉、當(dāng)歸、白術(shù)、枳殼、路路通各10 g，甘草5 g。1劑/d，分早、晚服用，7d為一療程，連用至復(fù)查時(shí)視網(wǎng)膜下液消失。

1.3指標(biāo)評(píng)定 ①臨床療效：依據(jù)液體吸收時(shí)間，顯效：<7d；有效：7～14 d；效差：14～30 d；無(wú)效：>30 d。②視力恢復(fù)情況：分別于治療前、治療后7、14、30、90、180 d定期隨訪所有患者的最佳矯正視力(BCVA)，BCVA>0.1者按國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)對(duì)數(shù)視力表記錄,0.1以下的增加檔次設(shè)定為：光感，手動(dòng)，指數(shù)，0.02，0.04，0.06，0.08，0.1，每增加一項(xiàng)即視力提高一行。視力改善標(biāo)準(zhǔn)見(jiàn)參考文獻(xiàn)[2]。③視野平均光敏度：應(yīng)用全自動(dòng)電腦視野分析儀(OCTOPUS 900)在治療前、治療后7、14、30、90、180 d對(duì)患者進(jìn)行電視野的檢查，測(cè)其平均光敏度(MS)。④視網(wǎng)膜電圖(ERG)：分別于術(shù)前及術(shù)后1個(gè)月應(yīng)用德國(guó)產(chǎn)Roland RETI port視覺(jué)電生理檢查系統(tǒng)檢查，主要分析暗適應(yīng)ERG、明適應(yīng)ERG對(duì)應(yīng)波形的振幅和峰時(shí)。

2 結(jié)果

2.1兩組臨床療效情況 中藥組：30例患者中，顯效8例，有效15例，效差3例，無(wú)效4例，總有效率為76.67%(23/30)；常規(guī)組：30例患者中，顯效4例，有效10例，效差9例，無(wú)效7例，總有效率為46.67%(14/30)。兩組對(duì)比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Z=2.14，P=0.033)。所有患者在術(shù)后半年內(nèi)視網(wǎng)膜復(fù)位，積液均全部吸收；中藥組用藥前后肝功、腎功、血尿常規(guī)等檢測(cè)未出現(xiàn)肝腎功能受損者。

2.2兩組視力恢復(fù)情況 隨治療時(shí)間的延長(zhǎng)，兩組視力均有不斷恢復(fù)的趨勢(shì)，治療30d內(nèi)提升較快，其后變化不明顯，中藥組恢復(fù)情況優(yōu)于常規(guī)組(F=171.86，P<0.01)。見(jiàn)表1。

2.3兩組MS的比較 隨治療時(shí)間的延長(zhǎng)，兩組MS均有不斷升高的趨勢(shì)，治療30d內(nèi)提升較快，其后變化不明顯，中藥組優(yōu)于常規(guī)組(F=1255.05，P<0.01)。見(jiàn)表2。

2.4兩組ERG情況 與術(shù)前比較，兩組術(shù)后ERG暗、明適應(yīng)下的a、b波振幅均有大幅升高，但中藥組升高幅度大于常規(guī)組；兩組a、b波峰時(shí)均有降低，但兩組降低幅度比較差異沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見(jiàn)表3。

表1 兩組治療不同時(shí)間矯正視力的行數(shù)變化比較行)

表2 兩組治療前后MS的比較

表3 兩組術(shù)后ERG a、b波振幅及峰時(shí)的比較

(續(xù)表)

3 討論

SRF是RRD術(shù)后常見(jiàn)的問(wèn)題之一。通常情況下，只要視網(wǎng)膜裂孔完全封閉，SRF會(huì)在24～48 h內(nèi)完全吸收，但也存在很多病例在裂孔已完全封閉的情況下，SRF仍然不能被吸收，主要原因有環(huán)扎過(guò)緊、冷凝過(guò)度、年輕、精神緊張等[3]。對(duì)此，以往研究多采取激光光凝[4]、針刺放液[5]、口服類(lèi)固醇[6]等方式促進(jìn)SRF的吸收。但因其安全性、有效性及并發(fā)癥等原因，目前尚未得到廣泛應(yīng)用。

中醫(yī)理論認(rèn)為，SRF的產(chǎn)生源于血瘀，氣滯則血瘀，氣行則血行。據(jù)此，本研究在“五苓散”方劑的基礎(chǔ)上加減設(shè)計(jì)了HHTLD，方中澤瀉為君藥，直達(dá)腎與膀胱，利水滲濕；茯苓、豬苓淡滲，以增強(qiáng)君藥利水滲濕之力；當(dāng)歸、川芎活血化瘀為臣藥，佐以白術(shù)、茯苓、車(chē)前子、路路通等健脾以運(yùn)化水濕通絡(luò)，使以甘草調(diào)和諸藥，使藥力上行頭部，以便在眼部更好地發(fā)揮藥物的主要作用。本方重黃芪，采用30 g的大劑量，取其能補(bǔ)氣升陽(yáng)、利水消腫之功效，使氣旺血行、利水化濕；當(dāng)歸活血養(yǎng)血，具有活血逐瘀、益氣補(bǔ)血之功效；路路通祛風(fēng)活絡(luò)、利水通經(jīng)，具有通經(jīng)脈、散瘀血而不傷新血之功效，三者合用共奏益氣活血通絡(luò)利水之功效，加之五苓散經(jīng)典的溫陽(yáng)化氣、利濕行水的作用，有力促進(jìn)SRF的吸收，使視網(wǎng)膜盡早與脈絡(luò)膜貼合，減少光感受器細(xì)胞等結(jié)構(gòu)的凋亡。

ERG作為一種較為客觀的評(píng)價(jià)視網(wǎng)膜功能的檢測(cè)手段，其中的a波反映的是視網(wǎng)膜外層的功能，即視錐細(xì)胞與視桿細(xì)胞的電活動(dòng)，而b波反映的是視網(wǎng)膜內(nèi)核層的功能，即雙極細(xì)胞和Muller細(xì)胞的電活動(dòng)[7]。一旦發(fā)生RRD，病變區(qū)視網(wǎng)膜的內(nèi)層和光感受器細(xì)胞層便失去了視網(wǎng)膜中央血管和脈絡(luò)膜血管系統(tǒng)的營(yíng)養(yǎng)供應(yīng)，導(dǎo)致內(nèi)層組織和視細(xì)胞缺血缺氧，相應(yīng)的電生理活動(dòng)減弱，最終視覺(jué)功能發(fā)生障礙。本研究從ERG等技術(shù)入手觀察口服HHTLD之后SRF與視功能的變化，結(jié)果表明，中藥組不僅SRF吸收時(shí)間明顯縮短，而且BCVA、MS、ERG等視功能的指標(biāo)也優(yōu)于常規(guī)組。考慮可能是由于本方劑改善了患者氣滯血瘀、脈絡(luò)阻滯、水濕內(nèi)停的證候，同時(shí)提高了Na+-K+-ATP酶的活性，增強(qiáng)了色素上皮細(xì)胞的轉(zhuǎn)運(yùn)功能和吞噬功能，促進(jìn)了SRF的吸收，從而加快了視網(wǎng)膜神經(jīng)上皮層與色素上皮層的貼合，改善了視網(wǎng)膜的微循環(huán)，增加了視網(wǎng)膜的營(yíng)養(yǎng)供給，降低了光感受器細(xì)胞的凋亡率，使視細(xì)胞等結(jié)構(gòu)得以盡早修復(fù)，最終加快了患者視功能的恢復(fù)，使患者的視野MS有所提高，ERG波形的振幅升高。

綜上所述，HHTLD佐治RRD術(shù)后SRF，能縮短病程，提高患者的視覺(jué)質(zhì)量。