楊成錦 張治平 黃 偉

廣東省高州市人民醫(yī)院整形外科 525200

上瞼下垂為先天發(fā)育異?；蚝筇旒膊∷碌囊环N眼瞼疾病，臨床表現(xiàn)為一側(cè)或雙側(cè)上眼瞼低垂，部分或全部遮蓋瞳孔[1]。上瞼下垂可影響患者眼部外觀，嚴(yán)重者可影響視覺發(fā)育，需及時(shí)進(jìn)行手術(shù)矯正。額肌瓣懸吊術(shù)為臨床常用的一種矯正術(shù)式，主要借用額肌肌力提上瞼，但術(shù)后易出現(xiàn)眼瞼外翻、矯正不滿意等問題?？舾艚钅ぐ?、額肌瓣懸吊術(shù)為臨床治療上瞼下垂常用的術(shù)式，有研究表示，兩者可同時(shí)黏附在瞼板上，共同發(fā)揮提拉上瞼的作用[2]。本文將眶隔筋膜瓣聯(lián)合額肌瓣懸吊術(shù)用于上瞼下垂治療中，旨在分析其矯正效果及對(duì)美學(xué)評(píng)分的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 從2015年2月—2019年1月抽取60例上瞼下垂患者，以數(shù)字隨機(jī)表法分為觀察組及對(duì)照組，各30例。觀察組男17例，女13例，年齡19～51歲，平均年齡(35.12±1.78)歲，外傷性上瞼下垂7例，先天性上瞼下垂13例，小瞼裂綜合征10例。對(duì)照組男18例，女12例，年齡20～53歲，平均年齡(35.17±1.83)歲，外傷性上瞼下垂6例，先天性上瞼下垂13例，小瞼裂綜合征11例。兩組一般資料相比差異不明顯(P>0.05)，具有可比性。

1.2 納入、排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：均為單側(cè)發(fā)病，上瞼下垂≥4mm；年齡均>18歲；均符合診斷標(biāo)準(zhǔn)；患者均簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：重癥肌無力者；下頜瞬目綜合征者；精神疾病者；合并斜視、復(fù)視、上瞼遲滯等疾病者；有手術(shù)禁忌證者。

1.3 方法 對(duì)照組行額肌瓣懸吊術(shù)，觀察組行眶隔筋膜瓣聯(lián)合額肌瓣懸吊術(shù)，具體措施：應(yīng)用1%利多卡因+1∶20萬腎上腺素行局部浸潤(rùn)麻醉，單眼皮重瞼線在5mm左右，重瞼線應(yīng)低于正常重瞼線1～2mm，應(yīng)用亞甲藍(lán)將擬剝離范圍標(biāo)出。皮瓣制作及固定：(1)額肌筋膜瓣：將上瞼切開并剝離1～2條眼輪匝肌，充分顯露瞼板，鈍性分離眼輪匝肌與眶隔，至眉弓上1.5cm，應(yīng)用瞼板拉鉤使額肌筋膜瓣充分顯露，并行局部松解，于眶隔與眼輪匝肌間推至重瞼切口部位，應(yīng)用3-0絲線于內(nèi)、中、外將其固定在瞼板中下緣。(2)眶隔筋膜瓣聯(lián)合額肌瓣：將上瞼切開，根據(jù)患者實(shí)際情況去除微量皮膚，剝離1～2條眼輪匝肌，于瞼板上緣1.5cm處將眶隔膜打開，制作“舌形”眶隔筋膜瓣。以拉鉤將眶隔脂肪推開，使上瞼提肌腱膜充分顯露在術(shù)野中，于眶隔向上行鈍性分離，直至眉弓1.5cm處，形成額肌瓣。將額肌瓣引入眶隔筋膜瓣和上瞼提肌之間結(jié)合處，從淺至深縫合處理。應(yīng)用6-0絲線對(duì)重瞼切口間斷縫合，縫掛在瞼板前緣額肌筋膜瓣形成重瞼，應(yīng)用Frost縫線對(duì)下瞼進(jìn)行固定。兩組術(shù)后日間應(yīng)用氧氟沙星滴眼液滴眼，睡前應(yīng)用紅霉素眼膏涂抹，并應(yīng)用彈力繃帶對(duì)術(shù)區(qū)進(jìn)行加壓包扎1～3d，5～7d后拆線。

1.4 觀察指標(biāo) 對(duì)兩組進(jìn)行為期3個(gè)月的隨訪，比較兩組上瞼矯正效果，完全矯正：術(shù)后上瞼緣位于角膜下1～2mm處；基本矯正：術(shù)后上瞼緣可遮住角膜2～3mm；未矯正：術(shù)后上瞼緣遮蓋瞳孔≥50%，總有效率=完全矯正率+基本矯正率。由兩位副主任或以上職稱醫(yī)師對(duì)患者術(shù)后3個(gè)月美學(xué)效果進(jìn)行評(píng)價(jià)，根據(jù)術(shù)后雙眼瞼高度對(duì)稱性、上眼瞼輪廓、雙重瞼形成效果打分，各項(xiàng)分值0～3分，分?jǐn)?shù)越高提示美學(xué)效果越佳。

2 結(jié)果

2.1 兩組美學(xué)評(píng)分對(duì)比 兩組術(shù)前雙眼瞼高度對(duì)稱性、上眼瞼輪廓、雙重瞼形成效果評(píng)分相比，差異不顯著(P>0.05)，術(shù)后3個(gè)月觀察組各項(xiàng)美學(xué)評(píng)分與對(duì)照組相比更高(P<0.05)，見表1。

表1 兩組美學(xué)評(píng)分對(duì)比分)

2.2 兩組矯正效果對(duì)比 觀察組矯正總有效率為96.67%，與對(duì)照組的80.00%相比更高(P<0.05)，見表2。

表2 兩組矯正效果對(duì)比[n(%)]

3 討論

上瞼下垂為臨床常見的一種眼部畸形，發(fā)病病因與發(fā)育異常、創(chuàng)傷、神經(jīng)肌肉疾病、衰老等因素相關(guān)，主要表現(xiàn)為單側(cè)或雙側(cè)上瞼低垂，明顯低于正常位置[3]。上瞼下垂可影響患者外觀及視力，可造成抬眉困難、視物困難等，若不及時(shí)治療，可形成剝奪性弱視，嚴(yán)重影響患者視力[4]。目前臨床對(duì)上瞼下垂矯正術(shù)式較多，采取合理的矯正術(shù)式治療上瞼下垂意義重大。

目前臨床矯正上瞼下垂常見術(shù)式包括以下幾種：(1)增加上瞼提肌肌力的術(shù)式，此類手術(shù)符合生理，在輕中度上瞼下垂中適用性較高。(2)應(yīng)用上直肌肌力，此術(shù)式術(shù)后容易引發(fā)復(fù)視、斜視等并發(fā)癥，近年來應(yīng)用逐漸減少。(3)應(yīng)用額肌力量，此類術(shù)式適合重度上瞼下垂患者，但單用術(shù)后上瞼閉合不全的風(fēng)險(xiǎn)較高。不同術(shù)式適應(yīng)證存在一定差異，單獨(dú)應(yīng)用局限性較大，近年來多數(shù)學(xué)者積極探索聯(lián)合術(shù)式均衡提拉上瞼力量，對(duì)提升矯正效果有重要意義。本文中，筆者在參考多種術(shù)式優(yōu)缺點(diǎn)基礎(chǔ)上，選擇眶隔筋膜瓣聯(lián)合額肌瓣懸吊術(shù)治療上瞼下垂，有效提升矯正效果，術(shù)后還獲得理想美學(xué)效果，且額肌瓣懸吊術(shù)可避免眉下輔助切口，對(duì)患者創(chuàng)傷較輕。額肌瓣懸吊術(shù)中僅對(duì)額肌筋膜進(jìn)行鈍性分離，盡量不剪短內(nèi)、外側(cè)腳，并對(duì)額肌筋膜瓣行局部松解，可避免損傷眶上血管，還可最大限度保留較大組織瓣寬度，以保證患者額肌力量[5]。將額肌筋膜瓣置入眶隔筋膜瓣和上瞼提肌之間結(jié)合處，可形成類似滑車的結(jié)構(gòu)，可保證患者術(shù)后上瞼活動(dòng)自如[6]。

眶隔筋膜覆蓋在提上肌表面，兩者均附在瞼板上，對(duì)眶隔筋膜進(jìn)行提拉可產(chǎn)生類似提上肌的效果，達(dá)到理想矯正效果[7]?？舾艚钅ぐ瓴僮骱?jiǎn)單，提拉眼瞼時(shí)較為符合患者生理結(jié)構(gòu)，可獲得自然、接近生理狀態(tài)的上后方運(yùn)動(dòng)，術(shù)后不容易出現(xiàn)畸形、臃腫等問題，可最大限度滿足患者對(duì)美觀度的要求[8]?？舾艚钅ぐ曷?lián)合額肌瓣懸吊術(shù)治療上瞼下垂具有以下優(yōu)點(diǎn)：(1)眶隔筋膜瓣、額肌瓣與提上瞼肌三者重疊吻合，可增加懸吊穩(wěn)定性，可避免局部張力過大而出現(xiàn)組織撕脫[9]；(2)眶隔筋膜具有制作簡(jiǎn)便的特點(diǎn)，可降低術(shù)后水腫、血腫等并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)提升手術(shù)安全性、改善預(yù)后有重要意義。本文結(jié)果顯示，觀察組術(shù)后矯正總有效率明顯高于對(duì)照組，與林海晨[10]研究結(jié)果基本一致，提示上述術(shù)式聯(lián)合應(yīng)用可有效增強(qiáng)矯正效果。術(shù)后3個(gè)月觀察組美學(xué)評(píng)分明顯較對(duì)照組更高，提示上述術(shù)式聯(lián)合應(yīng)用可獲得更為理想的美學(xué)效果。

綜上所述，眶隔筋膜瓣聯(lián)合額肌瓣懸吊術(shù)在上瞼下垂患者中應(yīng)用價(jià)值較高，可提升矯正效果，獲得理想美學(xué)效果，值得臨床應(yīng)用及推廣。