代宇軒，牟北平，覃向藍(lán)，于洪瑞

（廣東韓妃整形外科醫(yī)院，廣東 廣州，510030）

上瞼凹陷是指上眼瞼下緣處與眶骨下緣之間出現(xiàn)不同程度的凹陷狀態(tài)，上瞼脂肪萎縮和體積減小是發(fā)生上瞼凹陷的主要原因[1]。Park S將上瞼凹陷分為4個(gè)階段：1級(jí)凹陷深度≤0.5cm，2級(jí)凹陷深度0.5‐1cm，3級(jí)凹陷深度≥1cm，4級(jí)合并上瞼下垂[2]。上瞼凹陷常伴隨多重瞼甚至上瞼下垂，使人呈現(xiàn)出一種疲憊、衰老的狀態(tài)，嚴(yán)重影響美觀。目前臨床上治療上瞼凹陷的方法主要有眶隔脂肪重置、眉脂肪墊轉(zhuǎn)移、額肌筋膜瓣及骨膜瓣轉(zhuǎn)移以及自體脂肪和透明質(zhì)酸注射填充等方法[3‐5]。但對(duì)于中重度患者脂肪移位不足以矯正上瞼凹陷，自體脂肪填充需多次填充，透明質(zhì)酸不具備持久性。對(duì)此我院對(duì)32例不同程度上瞼凹陷的患者采用頰脂肪墊移植治療上瞼凹陷的方法進(jìn)行治療，所有患者均獲得較為滿意的療效?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

本組共32例上瞼凹陷者，均為女性，年齡為27‐55歲，平均39歲。其中中度凹陷患者24例，重度凹陷患者8例，均伴有不同程度的皮膚松弛、細(xì)紋等問題，3例重度凹陷患者伴有上瞼下垂。術(shù)前行常規(guī)檢查及專科檢查，排除眼周及口腔基礎(chǔ)疾病。所有患者均簽署手術(shù)知情同意書。

2 方 法

2.1 術(shù)前評(píng)估與設(shè)計(jì)

評(píng)估求美者上瞼凹陷的程度及頰脂肪墊脂肪量，與求美者充分溝通能夠達(dá)到的預(yù)期效果。設(shè)計(jì)重瞼皺襞寬度，標(biāo)記重瞼切口線及去皮量，合并內(nèi)眥贅皮者采用Z字法給予矯正，最后標(biāo)記上瞼凹陷的范圍。

2.2 經(jīng)口頰脂肪墊取出

手術(shù)在局麻下進(jìn)行，選取較豐滿側(cè)的頰脂肪墊?；颊哐雠P位，頭偏向術(shù)側(cè)，囑患者張口，于上頜第一二磨牙頰粘膜腮腺導(dǎo)管下0.5cm處做一長(zhǎng)約1.5cm左右的切口，深達(dá)黏膜下，鈍性分離頰肌與頰粘膜，可見淡黃色脂肪向切口內(nèi)突出，鈍性分離包膜，取出自動(dòng)疝出的脂肪組織，將游離下來的脂肪放入2.5ml注射器內(nèi)評(píng)估脂肪獲取量[6]，秉承用多少取多少的原則，放入0.9%的生理鹽水中備用。沖洗腔隙，仔細(xì)止血，縫合切口。口內(nèi)頰部放置棉球壓迫創(chuàng)面，以防出血形成血腫。值得注意的是，在分離脂肪墊時(shí)切勿銳性分離，以免損傷面神經(jīng)及腮腺導(dǎo)管[7]。

2.3 眼部手術(shù)

局麻起效后沿設(shè)計(jì)線切開皮膚和肌肉，逐層分離，仔細(xì)止血。打開眶隔，充分松解導(dǎo)致上瞼凹陷的異常黏連及纖維束，探查向內(nèi)向后移位的眶隔內(nèi)脂肪并給予松解釋放。沿切口下唇向瞼緣方向剝離眼輪匝肌深面，顯露瞼板前筋膜及瞼板上緣，將下唇眼輪匝肌與瞼板上緣及提上瞼肌腱膜固定5針，形成良好的重瞼弧度。根據(jù)現(xiàn)存脂肪量及患者上瞼凹陷的情況，將頰脂肪墊脂肪合理分配至雙側(cè)眶隔內(nèi)并用8‐0尼龍線固定，考慮到脂肪存活率的問題可以適當(dāng)多移植約20%脂肪量，7‐0尼龍線間斷縫合切口。見雙側(cè)上瞼凹陷均有良好改善，重瞼皺襞形成良好，雙側(cè)上瞼形態(tài)對(duì)稱，無菌紗布覆蓋包扎，術(shù)畢。

2.4 術(shù)后護(hù)理

術(shù)后眼部及頰部冰敷3天，15min/次。使用醫(yī)用漱口水進(jìn)行漱口，清淡飲食。術(shù)后第一天去除覆蓋的紗布，清潔術(shù)區(qū)，涂抹紅霉素眼膏，囑患者多練習(xí)睜眼訓(xùn)練，術(shù)后7天拆線。

3 結(jié)果

本組32例患者術(shù)后切口均一期愈合，無感染、血腫、局部硬結(jié)、面神經(jīng)損傷及腮腺導(dǎo)管損傷等并發(fā)癥，所有患者均獲得隨訪，隨訪時(shí)間6‐15個(gè)月，平均11個(gè)月。32例上瞼凹陷患者頰脂肪墊脂肪平均移除量為2.83ml，平均填充脂肪量2.54ml。32例患者上瞼凹陷均有明顯改善，外觀滿意，形態(tài)良好。其中2例重度上瞼凹陷者術(shù)后改善為輕度凹陷，但患者本人仍滿意。

典型案例1，患者女，38歲，雙側(cè)上瞼重度凹陷，多重瞼伴有輕度上瞼下垂，取頰脂肪墊移植矯正上瞼凹陷，同時(shí)行雙側(cè)眼袋祛除術(shù)，術(shù)后隨訪1年，上瞼凹陷矯正效果良好，患者滿意。

典型案例2，患者女，27歲，雙側(cè)上瞼重度凹陷，多重瞼伴有中度上瞼下垂，取頰脂墊脂肪移植矯正上瞼凹陷，同時(shí)行雙側(cè)上瞼下垂矯正術(shù)及重瞼術(shù)，術(shù)后隨訪8個(gè)月，上瞼凹陷矯正效果良好，患者滿意。

典型案例3，患者女，37歲，雙側(cè)上瞼重度凹陷伴有多重瞼，左側(cè)上瞼退縮，取頰脂墊脂肪移植矯正上瞼凹陷，同時(shí)行重瞼術(shù)及左側(cè)上瞼退縮矯正術(shù)，術(shù)后隨訪1年，上瞼凹陷矯正效果良好，左側(cè)存在多重瞼，但患者仍滿意。

4 討論

在東方人中，上瞼凹陷的問題比較常見，除了原發(fā)性上瞼凹陷以外，更多的發(fā)生在重瞼成形術(shù)后去除眶隔脂肪較多的患者，這些患者上瞼塌陷通常伴有多重瞼，給人一種虛弱和疲憊的感覺。目前臨床上恢復(fù)上瞼容量的手術(shù)方法主要是眶隔脂肪重置、眼輪匝肌瓣轉(zhuǎn)移[8]、眉脂肪墊轉(zhuǎn)移、額肌筋膜瓣及骨膜瓣轉(zhuǎn)移、真皮脂肪瓣填充[9]、自體脂肪[10]及合成制劑填充等。然而前幾項(xiàng)手術(shù)創(chuàng)傷比較大，術(shù)后恢復(fù)周期長(zhǎng)，患者接受度不高。目前臨床上操作較多的仍然是自體脂肪顆粒移植矯正上瞼凹陷，主要采集大腿及臍周的脂肪，此類手術(shù)存在以下幾點(diǎn)問題，1.自體脂肪顆粒移植存在一定的吸收率，有報(bào)道指出注射脂肪大約有50%‐100%的體積損失[11],因此需多次填充才能達(dá)到滿意的效果；2.腿部及臍周的脂肪與眼部的脂肪性質(zhì)不同，質(zhì)感偏硬，加上上瞼皮膚組織較薄，患者常常抱怨瞼部組織變硬，可觸及結(jié)節(jié)[12]；3.注射脂肪是在盲視下操作，需將脂肪多次微量均勻填充于上瞼組織中，可能因術(shù)者的造作不當(dāng)損傷腱膜系統(tǒng)，造成醫(yī)源性上瞼下垂，此外一旦脂肪組織進(jìn)入血管，可造成失明及組織壞死等嚴(yán)重后果[13]。目前市面上用于填充的試劑如透明質(zhì)酸、膠原蛋白等應(yīng)用于上瞼凹陷的治療也能有較好的效果，但由于成本較高，持續(xù)時(shí)間短，過敏等問題未能得到廣泛應(yīng)用[14]。利用上瞼眼輪匝肌瓣轉(zhuǎn)移治療上瞼凹陷的方法也可以矯正上瞼凹陷，眼輪匝肌瓣是眼周比較適合且易操作的移植物，但由于失去遠(yuǎn)端神經(jīng)支配，遠(yuǎn)期肌肉因缺少神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)支持，發(fā)生失用性萎縮，效果會(huì)有所降低，并且眼輪匝肌瓣獲取有限，不適合中重度上瞼凹陷的治療。筆者認(rèn)為治療疾病應(yīng)在其根源上解決問題，上瞼凹陷形成的主要因素是脂肪萎縮體積減小所致，因此有效增加脂肪量是治療上瞼凹陷的有效方法，對(duì)此我們采取的頰脂肪墊移植治療中重度上瞼凹陷的方法取得了很好的效果。首先，頰脂肪墊可以提供足夠容量的脂肪，一項(xiàng)超聲報(bào)告研究顯示每側(cè)頰部脂肪的體積約為11.67ml，平均可移除量為2.74ml[15]，因此頰脂肪墊可以為患者提供足夠的脂肪；此外，頰脂肪墊脂肪與眶隔內(nèi)脂肪屬于同源性脂肪，性質(zhì)相同，質(zhì)地柔軟，都是起到滑囊的作用，是移植上瞼的天然組織[16]；最后，頰脂肪墊血管豐富，移植到上瞼后可迅速建立血液循環(huán)，成活率大大增加，遠(yuǎn)期效果仍較好。

圖1 38 歲女性，重瞼術(shù)+上瞼下垂矯正術(shù)+頰脂肪墊移植矯正上瞼凹陷術(shù)+眼袋祛除術(shù) 1a 術(shù)前 1b 術(shù)后即刻 1c 術(shù)后1 年

圖2 27 歲女性，重瞼術(shù)+上瞼下垂矯正術(shù)+頰脂肪墊移植矯正上瞼凹陷術(shù)2a 術(shù)前 2b 術(shù)后即刻 2c 術(shù)后8 個(gè)月

圖3 37 歲女性，重瞼術(shù)+上瞼退縮矯正術(shù)+頰脂肪墊移植矯正上瞼凹陷術(shù)3a 術(shù)前 3b 術(shù)后即刻 3c 術(shù)后1 年

頰脂肪墊是位于面頰部深層組織間隙中，腮腺導(dǎo)管之下，咬肌之后，頰肌淺層的一團(tuán)由薄囊包裹的雙凸型脂肪組織[17]。有學(xué)者研究將頰脂肪墊分為一個(gè)體部和四個(gè)突部，即體部、頰突、翼腭突、翼突、顳突[7]。其中頰突部最大，占比約31%‐40%，頰突部和體部約占總量的55%‐70%，這兩個(gè)部位是我們獲取頰脂肪墊的主要部位。頰脂肪墊的動(dòng)脈主要是頰動(dòng)脈和面動(dòng)脈頰支的后支，頰脂肪墊內(nèi)血管豐富，包膜下具有連貫的血管網(wǎng)[18]。起初頰脂肪墊被認(rèn)為是一種無功能的組織，但在隨后的研究表明頰脂肪墊具有重要功能，在嬰兒期可以防止臉頰塌陷，并在咀嚼肌間起滑動(dòng)的作用，減少咀嚼肌間的摩擦；同時(shí)也為頰部重要的神經(jīng)血管起到保護(hù)和緩沖的作用[7]；在整形外科中頰脂肪墊作為移植物或帶蒂皮瓣被廣泛應(yīng)用于口腔頜面損傷修復(fù)以及面部輪廓改善，頰脂肪墊豐富的血運(yùn)，可減少切口感染的機(jī)會(huì)，促進(jìn)創(chuàng)面早期愈合[19]。雖然頰脂肪墊有眾多優(yōu)點(diǎn)，但在獲取頰脂肪墊時(shí)仍潛在一些并發(fā)癥，如血腫、感染、面神經(jīng)損傷、腮腺導(dǎo)管損傷、過度切除等問題。

頰脂肪墊血管來源豐富，在包膜下形成連貫的血管網(wǎng)。嚴(yán)義坪等[20]研究并匯報(bào)了頰脂肪墊的詳細(xì)解剖，前葉血管網(wǎng)由上齒槽后動(dòng)脈的前葉上支和頰肌支前葉下支吻合而成，中葉血管網(wǎng)由上齒槽后動(dòng)脈中葉上支、后葉上動(dòng)脈的前支和頰肌支中葉下支吻合而成，后葉血管網(wǎng)由后葉上動(dòng)脈后支、冀肌動(dòng)脈后葉支、頰肌支后葉下支吻合形成。同頰動(dòng)脈一樣，頰神經(jīng)分布也具有多樣性。頰脂肪墊的神經(jīng)支配為面神經(jīng)的顳支、頸支分出的小支形成頰神經(jīng)叢，感覺神經(jīng)為三叉神經(jīng)下頜支的前段，在頰肌后部，頰神經(jīng)及其分支共同支配頰墊區(qū)黏膜感覺。Hwang等[21]對(duì)19例韓國(guó)人尸體進(jìn)行面部解剖后指出，腮腺導(dǎo)管經(jīng)頰脂肪墊頰突表 面穿越的有8例，占42.1%，經(jīng)頰脂肪墊頰突深面穿越的有5例，占26.3%，經(jīng)頰脂肪墊頰突上緣穿越的有6例，占31.6%。劉環(huán)宇[22]報(bào)道了面神經(jīng)頰支在頰脂肪墊頰突的上方呈網(wǎng)狀進(jìn)入頰間隙，與頰神經(jīng)交織在一起.為進(jìn)一步明確下牙槽血管神經(jīng)束與頰脂肪墊翼突的關(guān)系，將翼突的外側(cè)邊與下牙槽神經(jīng)的夾角進(jìn)行比較，見夾角為20°‐50°，該研究明確了神經(jīng)與頰脂肪墊的位置，有助于避免對(duì)神經(jīng)的損傷.手術(shù)過程中需注意頓性分離頰肌和頰粘膜，頓性分離疝出的頰脂肪包膜，可最大程度上避免對(duì)頰神經(jīng)、血管及腮腺導(dǎo)管的損傷。對(duì)于中重度上瞼凹陷患者，單側(cè)提取頰脂肪組織最小獲取量不低于2ml，最大獲取量不超過3.5ml，且選取面部教豐滿側(cè)獲取頰部脂肪，以免遠(yuǎn)期頰部凹陷，造成雙側(cè)面部不對(duì)稱[15]。

綜上所述，應(yīng)用頰脂肪墊移植治療中重度上瞼凹陷可以安全有效的矯正上瞼凹陷的問題，并且獲取頰脂肪墊操作簡(jiǎn)單，創(chuàng)傷小恢復(fù)快，是治療中重度上瞼凹陷較為理想的手術(shù)方式。但本研究病例數(shù)量較少，需進(jìn)一步增加樣本量進(jìn)行驗(yàn)證。