王瀟，唐敏艷，周楊，葉小飛，鐘萍

膽紅素不僅是血紅素分解代謝途徑的終產(chǎn)物，也是哺乳動物組織中最強的內(nèi)源性抗氧化劑之一[1]，已被證明可以預(yù)防與氧化應(yīng)激相關(guān)的各種疾病，如缺血性腦卒中[2]。此外，越來越多的證據(jù)表明，膽紅素具有抗炎[1]、神經(jīng)保護[3]和抑制血小板活化功能[4]的作用。這些特性使膽紅素能夠預(yù)防或延緩腦血管血栓形成，保護神經(jīng)元免受缺血損傷，因此，膽紅素水平升高可能使腦卒中的發(fā)病率和死亡率降低。在全世界范圍內(nèi)，腦卒中已成為僅次于缺血性心臟病的第二大致死病因，也是導(dǎo)致長期嚴重殘疾的首位病因[5]。全世界超過2/3腦卒中相關(guān)死亡發(fā)生在發(fā)展中國家[6]，在中國，腦卒中是成年人致死和致殘的首位原因[7]。

近年來，越來越多的研究開始關(guān)注血清膽紅素水平與腦卒中發(fā)病風(fēng)險的關(guān)系。王平等[8]進行了一項中國人群血清總膽紅素水平與冠心病和腦梗死關(guān)系的Meta分析，結(jié)果顯示，血清總膽紅素水平與冠心病和腦梗死呈密切負相關(guān)，然而，該研究未分別對冠心病和腦梗死患者血清總膽紅素水平進行Meta分析。本研究組近期發(fā)表的一項系統(tǒng)評價研究對膽紅素水平與腦卒中發(fā)病的關(guān)系進行了探討，結(jié)果表明血清總膽紅素與缺血性腦卒中發(fā)病風(fēng)險呈負相關(guān)[2]。但是，該研究未對血清總膽紅素水平與腦卒中發(fā)病風(fēng)險的關(guān)系進行定量評估，因此，我們在其基礎(chǔ)上篩選能夠進行劑量-反應(yīng)Meta分析的研究，并進一步納入新近發(fā)表的研究，進行全面的系統(tǒng)評價和劑量-反應(yīng)Meta分析，定量評估血清總膽紅素與腦卒中發(fā)病風(fēng)險之間是否存在關(guān)聯(lián)，為臨床預(yù)防腦卒中提供新思路。

1 資料與方法

1.1 文獻檢索

計算機檢索PubMed、Embase、The Cochrane Library、Web of Science、中國知網(wǎng)、中國生物醫(yī)學(xué)文獻數(shù)據(jù)庫、萬方和維普數(shù)據(jù)庫，收集2019年12月以前發(fā)表的關(guān)于血清總膽紅素水平與腦卒中發(fā)病風(fēng)險關(guān)系的文獻。中文檢索式：“膽紅素”和（“腦梗死”或“腦栓塞”或“腦血栓”或“腦卒中”或“腦出血”或“蛛網(wǎng)膜下腔出血”或“腔隙性腦梗死”或“中風(fēng)”）；英文檢索式：(bilirubin [MeSH]or bilirubin[All fields]) and (stroke [MeSH]or stroke [All fields]or“cerebrovascular accident”[All fields])，檢索僅限于人類中進行的研究。此外，從檢索出的文獻綜述中再手動檢索其引用的相關(guān)參考文獻。本研究在PROSPERO平臺進行了注冊（https://www.crd.york.ac.uk/ PROSPERO/[CRD42017075988]），并 按 照PRISMA和MOOSE報告規(guī)范執(zhí)行Meta分析和報告研究結(jié)果[9-10]。

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）研究類型：觀察性研究；（2）研究內(nèi)容：涉及血清總膽紅素與腦卒中發(fā)病風(fēng)險的關(guān)系；（3）研究對象：年齡≥18歲的成年人；（4）暴露因素：血清總膽紅素，且血清總膽紅素水平至少分3個水平等級；（5）結(jié)局指標(biāo)：血清總膽紅素水平與腦卒中發(fā)病風(fēng)險的RR（HR、OR）及95%CI。

排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）有肝膽疾病史、肝功能異常、血液學(xué)疾病及Gilbert綜合征的腦卒中患者；（2）摘要、動物研究、評論、信件、社論、未發(fā)表的結(jié)果或信息以及隨機對照試驗；（3）重復(fù)發(fā)表的研究取其中資料最詳細者。

1.2 文獻篩選與方法學(xué)質(zhì)量評價

由2位研究員根據(jù)事先制定好的納入與排除標(biāo)準(zhǔn)進行文獻篩選，按設(shè)計好的數(shù)據(jù)提取表進行數(shù)據(jù)提取，提取內(nèi)容包括：第一作者、發(fā)表年份、研究地區(qū)、研究類型、研究時間、研究人群基本特征、腦卒中事件病例數(shù)（各暴露劑量組間的病例數(shù)）及總數(shù)（各暴露劑量區(qū)間的總?cè)藬?shù)或人年數(shù)）等。如意見不一致，則與第三方共同討論并解決分歧。使用非隨機干預(yù)性研究的偏倚風(fēng)險評估工具（ROBINS-I）對文獻進行質(zhì)量評價[11]。該評價工具共包括7個評價領(lǐng)域，并把它們分別歸入到干預(yù)前、干預(yù)中和干預(yù)后3部分：（1）干預(yù)前（①混雜偏倚、②研究對象選擇的偏倚）；（2）干預(yù)中（③干預(yù)分類的偏倚）；（3）干預(yù)后（④偏離既定干預(yù)的偏倚、⑤缺失數(shù)據(jù)的偏倚、⑥結(jié)局測量的偏倚、⑦結(jié)果選擇性報告的偏倚）。評估者需要根據(jù)對信號問題回答的情況對相應(yīng)領(lǐng)域的偏倚風(fēng)險按照事先制定的標(biāo)準(zhǔn)給出“低、中、高、極高或不清楚”的風(fēng)險評估。最后，根據(jù)所有單個領(lǐng)域的評估結(jié)果對“整體偏倚”這一綜合領(lǐng)域作出評價。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

應(yīng)用STATA 11.0軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析。用Q檢驗和I2進行異質(zhì)性檢驗并評估納入研究的異質(zhì)性大小。當(dāng)P＞0.1，I2＜50%，采用固定效應(yīng)模型計算合并效應(yīng)OR（95%CI）；反之采用隨機效應(yīng)模型。采用Meta回歸探討研究間異質(zhì)性來源。采用敏感性分析檢測結(jié)果的穩(wěn)定性?；趶V義最小二乘法，采用“兩步法”進行劑量-反應(yīng)Meta分析[12]。在隨機效應(yīng)模型下合并每項研究的發(fā)病風(fēng)險，應(yīng)用Wald檢驗是否存在線性相關(guān)[13]，當(dāng)P＞0.05時，呈線性相關(guān)，反之亦然，并擬合圖形。采用Egger’s檢驗[14]和漏斗圖進行發(fā)表偏倚評估。當(dāng)P＜0.1時，表明存在發(fā)表偏倚。

2 結(jié)果

2.1 文獻檢索結(jié)果、研究一般特征及質(zhì)量評價

共檢索到3 291篇相關(guān)文獻，讀完標(biāo)題、摘要并剔除重復(fù)發(fā)表、不符合研究相關(guān)的文獻后，對84篇文獻進行通讀全文，剔除不合格的文獻75篇，最終納入9篇（11項研究），共覆蓋202 641例患者，其中腦卒中患者4 904例，文獻篩選流程見圖1。納入研究基本特征及質(zhì)量評價見表1。所有納入研究的整體偏倚風(fēng)險為“中風(fēng)險”，即納入的觀察研究都被認為是非隨機研究的可靠證據(jù)，但不能與設(shè)計良好的隨機試驗相媲美。

圖1 文獻篩選流程圖

表1 納入文獻基本特征及質(zhì)量評價

2.2 血清總膽紅素水平與腦卒中發(fā)病風(fēng)險的關(guān)系

血清總膽紅素水平與缺血性腦卒中發(fā)病風(fēng)險的關(guān)系：共納入7項研究（6篇文獻）[15-20]，包括174 241例患者，其中缺血性腦卒中3 506例。Kimm等[18]分別報告了男性和女性的研究結(jié)果，將其視為兩項研究。固定效應(yīng)模型結(jié)果顯示：血清總膽紅素水平降低是缺血性腦卒中發(fā)病的危險因素（OR=0.76，95%CI：0.67～0.87，P＜0.001）。

血清總膽紅素水平與腦卒中發(fā)病風(fēng)險的關(guān)系：共納入11項研究（9篇文獻）[15-23]，共202 641例患者，包括腦卒中4 904例。Kimm等[18]和Oda等[21]的研究均分別報告了男性和女性的研究結(jié)果，因此均視為兩項研究。隨機效應(yīng)模型結(jié)果顯示：與低血清總膽紅素水平相比，高血清總膽紅素水平可使缺血性腦卒中發(fā)病風(fēng)險降低（OR=0.74，95% CI：0.64～0.86，P＜0.001）。

2.3 血清總膽紅素水平與腦卒中發(fā)病風(fēng)險之間關(guān)系的劑量-反應(yīng)Meta分析

血清總膽紅素水平與缺血性腦卒中發(fā)病風(fēng)險的關(guān)系：對7項研究（6篇文獻）[15-20]進行劑量-反應(yīng)Meta分析結(jié)果顯示：血清總膽紅素水平每降低1 μmol/L，缺血性腦卒中發(fā)病風(fēng)險增加1.2%（OR=0.988，95%CI：0.981～0.996，P=0.002），在每次排除1項研究的敏感性分析中，結(jié)論不變；亞組分析結(jié)果表明，當(dāng)研究對象為男性時，血清總膽紅素水平與缺血性腦卒中發(fā)病風(fēng)險可能存在線性負相關(guān)關(guān)系。

血清總膽紅素水平與腦卒中發(fā)病風(fēng)險的關(guān)系：在全人群中，當(dāng)血清總膽紅素水平每升高1 μmol/L，腦卒中發(fā)病風(fēng)險降低1.5%（OR=0.985，95% CI：0.979～0.992，P＜0.001），經(jīng)敏感性分析，結(jié)論不變；亞組分析結(jié)果表明，當(dāng)研究對象為男性、研究類型為橫斷面研究、研究對象年齡＜60歲或研究樣本量≥2 000例時，血清總膽紅素水平與腦卒中發(fā)病風(fēng)險可能存在線性負相關(guān)關(guān)系（圖2）。Egger’s檢驗顯示無發(fā)表偏倚（圖3）。

圖2 血清總膽紅素水平與腦卒中發(fā)病風(fēng)險的劑量-反應(yīng)關(guān)系

圖3 血清總膽紅素水平與腦卒中發(fā)病風(fēng)險的漏斗圖分析

3 討論

目前，已有很多研究探討了血清總膽紅素水平與腦卒中的關(guān)系，并且本研究組最近發(fā)表的一項系統(tǒng)評價研究表明，血清總膽紅素水平可能與缺血性腦卒中及腦卒中發(fā)病風(fēng)險存在負相關(guān)，但該研究未對血清總膽紅素水平與腦卒中發(fā)病風(fēng)險間的關(guān)系進行定量評估[2]。本研究通過深入分析已發(fā)表的血清總膽紅素水平與腦卒中發(fā)病關(guān)系的觀察性研究，對血清膽紅素水平與缺血性腦卒中及腦卒中發(fā)病風(fēng)險間的劑量-反應(yīng)關(guān)系進行評估，結(jié)果顯示生理范圍內(nèi)血清總膽紅素水平與可能與缺血性腦卒中及腦卒中發(fā)病風(fēng)險間存在線性負相關(guān)關(guān)系。目前，我們尚未檢索到其他有關(guān)血清膽紅素水平與腦卒中發(fā)病風(fēng)險關(guān)系的劑量-反應(yīng)Meta分析。

膽紅素過去常常被認為是一種潛在的毒性物質(zhì)，是肝臟和血液系統(tǒng)疾病的標(biāo)志物。如今被認為是一種天然的抗氧化劑，尤其是其抗脂質(zhì)氧化作用，這一特性可以減少斑塊形成，從而防止動脈粥樣硬化及隨后的大血管疾病[24]。許多研究表明，血清總膽紅素水平與頸動脈內(nèi)膜中層厚度呈負相關(guān)[25-27]。國內(nèi)的一項臨床研究探討了血清膽紅素水平與冠心病嚴重程度的關(guān)系，結(jié)果表明，血清膽紅素水平與冠脈狹窄程度呈負相關(guān)，且不依賴膽紅素存在的形式，低膽紅素水平可能是冠心病的獨立危險因素[28]。本研究組近期發(fā)表的綜述顯示，膽紅素可以作為一些血管事件的預(yù)測因子，如高血壓、冠狀動脈疾病、外周動脈疾病等[29]。有研究報道，血清總膽紅素與腦卒中發(fā)病風(fēng)險之間的負相關(guān)關(guān)系可能與膽紅素介導(dǎo)的抗脂質(zhì)氧化、免疫反應(yīng)、體液調(diào)節(jié)、細胞遷移和增殖以及凋亡等機制有關(guān)[30-31]。

腦卒中包括缺血性腦卒中和出血性腦卒中兩種類型。該Meta分析發(fā)現(xiàn)，血清總膽紅素水平與缺血性腦卒中及腦卒中發(fā)病風(fēng)險呈線性負相關(guān)。然而，僅有一項研究探討了血清總膽紅素水平與出血性腦卒中發(fā)病的關(guān)系，并且未發(fā)現(xiàn)他們之間有顯著關(guān)聯(lián)[18]。缺血性腦卒中病理生理學(xué)與出血性腦卒中不同。正如先前的研究所示，血清總膽紅素水平與缺血性腦卒中發(fā)病風(fēng)險之間的關(guān)系較與出血性腦卒中的關(guān)系更密切，這可能支持膽紅素的抗動脈粥樣硬化特性[23]。此外，缺血性腦卒中是一種病因異質(zhì)性疾病，也可分為不同的臨床亞型。Lin等[32]研究顯示，血清總膽紅素水平可能是心源性腦卒中的獨立預(yù)測因子。一項橫斷面研究顯示，低血清總膽紅素水平患者有較高的無癥狀性腦梗死患病率[33]。血清總膽紅素水平與不同亞型缺血性腦卒中發(fā)病風(fēng)險的關(guān)系有待進一步研究。

Vitek等[34]的研究表明，只在男性中，血清總膽紅素水平與頸動脈內(nèi)膜中層厚度呈負相關(guān)。Kunutsor等[35]的研究也顯示，僅在男性中，血清總膽紅素水平與心源性疾病發(fā)病風(fēng)險間存在負相關(guān)。本研究結(jié)果與之一致。男性和女性之間的差異可能歸因于生活方式的不同，比如吸煙、飲酒或飲食等。男性較女性有較高水平的鐵儲備[36]，并且高血紅素鐵攝入與冠心病發(fā)生有關(guān)[37]，不應(yīng)排除鐵負荷對血紅素加氧酶-1和膽紅素途徑的潛在影響[38]。

本研究的優(yōu)點：（1）最大的優(yōu)勢是對血清總膽紅素水平與腦卒中發(fā)病風(fēng)險之間的關(guān)系進行了定量分析；（2）樣本量大，隨訪時間長，有充足的統(tǒng)計學(xué)效應(yīng)來闡明血清總膽紅素水平與腦卒中發(fā)病風(fēng)險之間的劑量-反應(yīng)關(guān)系；（3）對血清總膽紅素水平進行了明確的分組及亞組分析；（4）采用ROBINS-I工具對非隨機干預(yù)性研究進行質(zhì)量評價。

未來的研究方向：（1）需要進一步明確膽紅素在腦卒中發(fā)病過程中的作用機制；（2）血清膽紅素與腦卒中分型的關(guān)系如何，男女之間膽紅素的保護機制有何差異，究竟是哪一種膽紅素（直接膽紅素還是間接膽紅素）真正發(fā)揮血管保護作用，血清膽紅素水平界值尚不明確，這些問題有待進一步研究。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突