林高峰，陳浩，李知衡，李朦朦，佟佳賓，鄒彤，楊杰孚

作者單位：100730北京市，北京醫(yī)院 心血管內(nèi)科 國家老年醫(yī)學(xué)中心

1 臨床資料

患者男性，80歲，因“陣發(fā)性心悸20年”于2020年9月3日入我院，診斷為心律失常、陣發(fā)性心房顫動，長期藥物治療效果欠佳，擬入院行導(dǎo)管消融治療。患者既往合并高血壓病、慢性肺血栓栓塞癥、前列腺癌放射治療后、鼻咽癌放射治療后、右下牙齦癌術(shù)后、腰椎間盤突出等病史。入院查體：體溫36.5℃，脈搏95次/min，呼吸16次/min，血壓152/90 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。雙肺未聞及干、濕啰音；心率102次/min，心律不齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音。腹軟，無壓痛、反跳痛；雙下肢無水腫。入院后完善相關(guān)檢查排除手術(shù)禁忌證，于2020年9月8日行心房顫動冷凍消融治療，手術(shù)過程順利，術(shù)后恢復(fù)竇性心律。術(shù)后第1日，患者再發(fā)心房顫動，伴快速心室率，136次/min（圖1），予胺碘酮注射液150 mg加5%葡萄糖注射液17 ml微量泵入，5 min后患者訴腰痛明顯，無法耐受，測血壓116/60 mmHg，停用胺碘酮泵入后腰痛逐漸緩解?；仡櫦韧≡翰∈罚颊咴啻我蛐姆款潉影l(fā)作伴快速心室率，應(yīng)用胺碘酮靜脈泵入轉(zhuǎn)律治療后3～5 min左右出現(xiàn)腰痛癥狀，難以耐受，停用藥物，停藥后腰痛癥狀均可自行好轉(zhuǎn)。

圖1 患者心房顫動發(fā)作時心電圖

2 討論

胺碘酮屬于Vaughan Williams抗心律失常藥物分類法中第Ⅲ類藥物，是臨床上常用的廣譜抗心律失常藥物，廣泛用于室上性心動過速(包括心房顫動、心房撲動)和室性心動過速的轉(zhuǎn)復(fù)及維持竇性心律治療[1]。臨床上常用的胺碘酮制劑包括口服制劑和靜脈制劑，靜脈制劑主要用于急性心律失常的處理，口服制劑主要用于長期維持治療，尤其是伴有器質(zhì)性心臟病的患者[2]。靜脈和口服胺碘酮均有較多副作用，靜脈制劑的副作用主要與其助溶劑（聚山梨醇酯80）有關(guān)，常見副作用包括低血壓、外周靜脈炎、肝功能損害等。長期口服胺碘酮可能導(dǎo)致甲狀腺功能損害、肺間質(zhì)纖維化、日光性皮炎等。靜脈制劑和口服制劑都可能引起QT間期延長，具有誘發(fā)尖端扭轉(zhuǎn)型室性心動過速的風(fēng)險。

腰痛是一種常見的臨床癥狀，在人群中患病率可高達10%～30%，主要與腰骶部骨骼、肌肉和神經(jīng)病變有關(guān)[3]。胺碘酮引起腰痛的病例在臨床上較少見，國內(nèi)外文獻中均只有個案報道[4-7]，大多數(shù)患者腰痛在用藥后數(shù)分鐘內(nèi)出現(xiàn)，疼痛劇烈難以耐受，并可能放射至全身，停藥后可自行緩解。除腰痛之外，還有學(xué)者報道靜脈應(yīng)用胺碘酮引起上腹部疼痛的案例[8]。腰痛在胺碘酮靜脈制劑說明書中有所提及，但其機制并未詳細闡明，根據(jù)既往文獻具有以下幾種解釋：（1）藥物所導(dǎo)致的過敏反應(yīng)，部分患者腰痛時可伴有蕁麻疹、皮膚潮紅及體溫升高等過敏表現(xiàn)[9]。（2）用藥后引起的一過性低血壓，導(dǎo)致脊髓供血動脈一過性缺血?；颊呖赡芡瑫r伴隨腸系膜動脈缺血，因此合并腹痛癥狀[8]。（3）特異質(zhì)反應(yīng)（idiosyncratic reaction）：指的是極少數(shù)人用藥后，出現(xiàn)與藥物本身藥理作用無關(guān)的反應(yīng)。特異質(zhì)反應(yīng)可能與個體遺傳變異導(dǎo)致的藥物代謝或免疫反應(yīng)異常有關(guān)[10]。本例患者腰痛時無皮疹表現(xiàn)，發(fā)作時血壓雖有所下降，但無頭暈、乏力、視物模糊等其他低血壓的常見癥狀，可能是患者本身對胺碘酮的特異質(zhì)反應(yīng)。

目前，這類病例所使用的胺碘酮均為靜脈制劑，尚無口服胺碘酮引起腰痛的病例報道。有學(xué)者報道，靜脈應(yīng)用胺碘酮導(dǎo)致腰痛的患者更換為口服劑型后并未出現(xiàn)腰痛癥狀，因此推測腰痛的發(fā)生可能與助溶劑（聚山梨醇酯80）有關(guān)，而與胺碘酮本身無關(guān)[9]。本例患者既往曾長期口服胺碘酮，服藥期間亦未出現(xiàn)腰痛癥狀，而靜脈泵入胺碘酮后均出現(xiàn)相應(yīng)癥狀。該患者本次應(yīng)用后出現(xiàn)腰痛時起初考慮與導(dǎo)管消融術(shù)后長期臥床及高齡患者腰椎退行性病變有關(guān)，但追溯病史，患者既往出現(xiàn)多次類似的用藥反應(yīng)，且停藥后腰痛癥狀迅速緩解，因此藥物不良反應(yīng)明確。

總之，腰痛是靜脈應(yīng)用胺碘酮可能引起的一種少見副作用，患者腰痛劇烈，難以耐受，需引起臨床重視，并及時停藥，或更換其他藥物。靜脈應(yīng)用胺碘酮引起的腰痛，停藥后可緩解，對停藥后癥狀不緩解的患者需注意鑒別其他病因。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突