秦竹韻，申世軒，曲開(kāi)勇，曹芳芳，張海濤

急性心肌梗死（AMI）與膿毒癥均是造成全球主要疾病負(fù)擔(dān)的原因[1-2]。AMI患者進(jìn)行血管再通治療后合并膿毒癥在心臟重癥監(jiān)護(hù)室常見(jiàn)。一項(xiàng)前瞻性研究表明，AMI合并膿毒癥的患者死亡風(fēng)險(xiǎn)較單純AMI患者顯著增加[3]。

AMI是由于冠狀動(dòng)脈長(zhǎng)時(shí)間閉塞所導(dǎo)致，而血流的恢復(fù)也會(huì)對(duì)心肌造成損傷。部分AMI患者因病情較重而導(dǎo)致住院時(shí)間延長(zhǎng)，易發(fā)生院內(nèi)感染和發(fā)展為膿毒癥。膿毒癥是宿主機(jī)體感染后所致的一系列綜合征，可導(dǎo)致包括心臟在內(nèi)的多器官功能障礙[4]。心肌缺血-再灌注（I/R）損傷合并膿毒癥可造成心肌的氧化應(yīng)激損傷、炎癥和凋亡。煙酰胺腺嘌呤二核苷酸磷酸氧化酶2（NOX2）是在心肌梗死以及膿毒癥中均可產(chǎn)生的一種主要的活性氧物質(zhì)[5-6]。腫瘤壞死因子-α（TNF-α）可反映心肌I/R損傷合并膿毒癥中心肌炎癥情況[7]。此外，胱天蛋白酶-3（caspase-3）的表達(dá)增加可反映凋亡的發(fā)展[8]。因疾病機(jī)制復(fù)雜，心肌I/R損傷合并膿毒癥目前的臨床治療效果欠佳，目前尚少見(jiàn)有關(guān)其治療的文獻(xiàn)報(bào)道。

淺低溫（32℃～35℃）能降低機(jī)體代謝，促進(jìn)損傷恢復(fù)。在動(dòng)物模型中，淺低溫分別被證實(shí)可改善心肌I/R損傷和膿毒癥的癥狀[9-10]。因此，淺低溫對(duì)心肌I/R損傷合并膿毒癥可能也有保護(hù)作用。本研究通過(guò)建立SD大鼠的心肌I/R損傷合并膿毒癥疾病模型，從心功能、心肌梗死面積、心肌損傷、氧化應(yīng)激、炎癥和凋亡方面探究淺低溫對(duì)心肌的保護(hù)作用。

1 材料與方法

1.1 實(shí)驗(yàn)動(dòng)物及分組

選用健康雄性SD大鼠15只，體重400～600 g，所有動(dòng)物購(gòu)于北京維通利華實(shí)驗(yàn)動(dòng)物技術(shù)有限公司。實(shí)驗(yàn)前予以大鼠清潔飲食，觀察7 d，無(wú)異常反應(yīng)。大鼠隨機(jī)分為3組：心肌I/R損傷合并膿毒癥淺低溫（MHT）組，心肌I/R損傷合并膿毒癥常溫（NT）組，假手術(shù)常溫組作為對(duì)照組，每組大鼠選用5只。

1.2 心肌I/R損傷合并膿毒癥模型制作

心肌I/R損傷模型按常規(guī)方法建立[11]。首先結(jié)扎前降支約30 min后抽出尼龍線使血管再通建立缺血再灌注損傷模型，然后抽出尼龍線同時(shí)將內(nèi)毒素（LPS，O111B4,Sigma公司，美國(guó)）15 mg/kg腹腔注射至大鼠體內(nèi)建立膿毒癥模型，對(duì)照組注射等量生理鹽水（NS）。大鼠基礎(chǔ)左心室收縮壓95～115 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），約15 min后下降至基礎(chǔ)值60%～70%左右（約60～80 mmHg）并維持1 h以上表示膿毒癥模型建立成功[12]。

1.3 溫度控制

實(shí)驗(yàn)中大鼠的正常體溫在（37.0±0.5）℃，核心體溫通過(guò)檢測(cè)肛溫實(shí)現(xiàn)。注入LPS或生理鹽水同時(shí)，將MHT組大鼠置于冰床上降溫，每隔5 min檢測(cè)一次肛溫，15 min降至目標(biāo)溫度（33.0±0.5）℃，然后維持2 h。NT組及對(duì)照組實(shí)驗(yàn)全程用加熱手術(shù)臺(tái)及紅外線燈照射維持在常溫，防止大鼠因麻醉所導(dǎo)致的體溫丟失。

1.4 觀察指標(biāo)

目標(biāo)溫度維持2 h后，抽取靜脈血并處死大鼠取心臟。檢測(cè)大鼠心肌損傷標(biāo)志物、心肌病理變化、心肌梗死面積、氧化應(yīng)激、凋亡和炎癥的情況。

1.4.1血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo) ：實(shí)驗(yàn)全程用Powerlab系統(tǒng)記錄心率、左心室最大收縮壓、左心室舒張末期壓力（LVEDp）、收縮期壓力最大變化速率（+max dp/dt）及舒張期壓力最小變化速率（-min dp/dt）等血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)的變化。

1.4.2心肌損傷標(biāo)志物：經(jīng)頸靜脈抽血用酶聯(lián)免疫吸附測(cè)定法檢測(cè)乳酸脫氫酶（LDH）、肌酸激酶同工酶（CK-MB）含量。將血樣離心取上清，加樣，封板后置 37℃孵育 60 min，再洗滌、拍干，然后加入顯色劑于37℃暗處反應(yīng) 20 min，終止反應(yīng)后測(cè)定吸光度。

1.4.3心肌病理學(xué)變化：將大鼠結(jié)扎部位以下心肌組織放置在4%多聚甲醛溶液中固定。經(jīng)乙醇梯度脫水，石蠟包埋，切片，進(jìn)行蘇木精-伊紅（HE）染色，然后用光學(xué)顯微鏡觀察心肌組織病理形態(tài)學(xué)變化。

1.4.4心肌梗死面積測(cè)定：目標(biāo)溫度維持2 h后，將1 ml 1%氯化三苯基四氮唑（TTC）及2 ml 1%伊文思藍(lán)注入大鼠頸靜脈將心臟染色，然后取材。粉紅色區(qū)域?yàn)楣Ｋ绤^(qū)，藍(lán)色為非缺血心肌區(qū)域。將心臟快速凍至-80℃ 20 min后取出，切成5個(gè)約2 mm薄片。圖片用Image Pro Plus 6.0軟件測(cè)量心肌梗死范圍，心肌梗死程度用梗死面積占總面積比例表示。

1.4.5免疫印跡法檢測(cè)NOX2表達(dá)：取 20 mg大鼠心臟組織加入裂解液提取總蛋白，BCA試劑盒進(jìn)行蛋白定量。聚丙烯酰胺凝膠電泳后，轉(zhuǎn)至聚偏氟乙烯膜，用5%脫脂奶的 TBST液封閉 1 h，洗滌 3次，然后用兔抗鼠 NOX2抗體及兔抗鼠 β-肌動(dòng)蛋白（β-actin）單克隆抗體（1∶2 000稀釋?zhuān)┓跤?℃過(guò)夜，加入辣根過(guò)氧化物酶標(biāo)記的羊抗兔 IgG（1∶2 000稀釋?zhuān)?，化學(xué)發(fā)光法進(jìn)行成像。β-actin作為內(nèi)參蛋白。用 Image J軟件分析條帶灰度值，計(jì)算NOX2和β-actin比值作為NOX2的相對(duì)表達(dá)量。

1.4.6免疫組化檢測(cè)caspase-3和TNF-α 表達(dá)：基于HE染色結(jié)果，包含心肌梗死區(qū)域的心肌組織用石蠟包埋、封閉后，用抗TNF-α 和caspase-3抗體孵育于4℃，過(guò)夜。在室溫下用二抗孵育1 h。將3,3’-二氨基聯(lián)苯胺/過(guò)氧化氫加到切片表面，室溫染色10 min，然后成像。計(jì)算caspase-3或TNF-α 陽(yáng)性細(xì)胞背景與總細(xì)胞背景的比值作為caspase-3或TNF-α 相對(duì)表達(dá)量。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

實(shí)驗(yàn)結(jié)果采用SPSS 26.0軟件進(jìn)行處理，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示。兩組間均數(shù)比較使用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，多組間比較使用重復(fù)測(cè)量的方差分析，兩兩比較用LSD法（方差齊時(shí)）或用Dunnett T3法（方差不齊時(shí)），非正態(tài)分布資料比較用 Kruska-Wallis檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 淺低溫對(duì)血流動(dòng)力學(xué)的影響（表1）

MHT組再灌注2 h心率較NT組降低[（396.63±39.93）次/min vs.（457.74±32.77）次/min，P＜0.05]；左心室最大收縮壓升高[（129.14±34.05）mmHg vs.（85.63±14.74）mmHg，P＜0.05]，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；MHT組+max dp/dt再灌注2 h較NT組及對(duì)照組升高，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；LVEDp和-min dp/dt再灌注2 h絕對(duì)值也較NT組及對(duì)照組均有所增加，但差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＞0.05）。

2.2 淺低溫對(duì)心肌損傷的影響（表2、圖1）

NT組LDH及CK-MB顯著高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＜0.05）。MHT組LDH及CK-MB均高于對(duì)照組，但差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＞0.05）。MHT組LDH及CK-MB均顯著低于NT組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＜0.05）。HE染色光鏡下MHT組心肌細(xì)胞相對(duì)完整，心肌壞死呈點(diǎn)狀或灶狀，心肌間質(zhì)淤血程度輕且炎細(xì)胞浸潤(rùn)較少。NT組的心肌出現(xiàn)水腫、灶狀或片狀壞死，心肌間質(zhì)區(qū)淤血程度重及存在大量炎細(xì)胞浸潤(rùn)。對(duì)照組心肌細(xì)胞排列整齊，結(jié)構(gòu)完整。

2.3 淺低溫對(duì)心肌梗死面積的影響

對(duì)照組心肌無(wú)明顯缺血區(qū)，MHT組及NT組出現(xiàn)心肌梗死。MHT組與NT組相比，心肌梗死面積比率明顯減少[（11.23±2.82）% vs.（19.25±4.45）%，P＜0.05]，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.4 淺低溫對(duì)心肌氧化應(yīng)激的影響（表3、圖2）

免疫印跡法檢查結(jié)果顯示，NT組及MHT組NOX2表達(dá)少量增加。NT組NOX2的相對(duì)表達(dá)量較對(duì)照組增加，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。MHT組NOX2的相對(duì)表達(dá)量較對(duì)照組增加，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。MHT組較NT組相對(duì)表達(dá)量減少，但差異亦無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

表1 各組大鼠不同時(shí)間段的血流動(dòng)力學(xué)數(shù)據(jù)變化（n=5，）

表1 各組大鼠不同時(shí)間段的血流動(dòng)力學(xué)數(shù)據(jù)變化（n=5，）

注：NT：常溫；MHT：淺低溫；+max dp/dt：收縮期壓力最大變化速率；-min dp/dt：舒張期壓力最小變化速率；LVEDp：左心室舒張末期壓力。與對(duì)照組比較*P＜0.05；與NT組比較Δ P＜0.05。1 mmHg=0.133 kPa

表2 淺低溫維持2 h后各組大鼠LDH和CK-MB水平比較（U/L，n=5，）

表2 淺低溫維持2 h后各組大鼠LDH和CK-MB水平比較（U/L，n=5，）

注：NT：常溫；MHT：淺低溫；LDH：乳酸脫氫酶；CK-MB：肌酸激酶同工酶。與對(duì)照組比較*P＜0.05；與NT組比較△P＜0.05

圖1 淺低溫維持2 h后光鏡下各組大鼠心肌組織病理學(xué)變化（×200）

表3 淺低溫維持2 h后各組大鼠NOX2、caspase-3及TNF-a相對(duì)表達(dá)量（%，n=5，）

表3 淺低溫維持2 h后各組大鼠NOX2、caspase-3及TNF-a相對(duì)表達(dá)量（%，n=5，）

注：NT：常溫；MHT：淺低溫；NOX2：煙酰胺腺嘌呤二核苷酸磷酸氧化酶2；caspase-3：胱天蛋白酶-3；TNF-α：腫瘤壞死因子-α。與對(duì)照組比較*P＜0.05;與NT組比較△P＜0.05

圖2 淺低溫維持2 h后各組大鼠免疫印跡法NOX2表達(dá)情況

2.5 淺低溫對(duì)心肌凋亡及炎癥的影響（表3、圖3）

免疫組化檢測(cè)NT組caspase-3及TNF-a的相對(duì)表達(dá)量較對(duì)照組顯著增高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＜0.05）。MHT組caspase-3及TNF-a的相對(duì)表達(dá)量均較對(duì)照組升高，但差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＞0.05）。MHT組caspase-3及TNF-a的相對(duì)表達(dá)量較NT組降低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＜0.05）。

圖3 淺低溫維持2 h后光鏡下各組大鼠免疫組化分析中caspase-3（3A）及TNF-α（3B）的表達(dá)（×200）

3 討論

本研究成功建立SD大鼠心肌I/R損傷合并膿毒癥模型，并通過(guò)在模型中應(yīng)用淺低溫證實(shí)其可改善心肌的收縮和舒張功能，減少心肌梗死面積，減輕心肌損傷，也有抗心肌氧化應(yīng)激、凋亡和炎癥反應(yīng)的作用。

淺低溫在其他動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中已被證實(shí)有正性肌力的作用，可以改善心臟收縮及舒張功能。Huang等[13]在一項(xiàng)將心跳驟停的動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中應(yīng)用淺低溫，發(fā)現(xiàn)+max dp/dt、-min dp/dt和心輸出量增加，提示心臟收縮及舒張功能均有改善，本研究結(jié)果與此類(lèi)似。本研究中的MHT組中，心率較前降低，但LVEDp、左心室最大收縮壓、+max dp/dt及-min dp/dt均有上升，提示大鼠的心輸出量增加。而NT組中雖然心率增加，但心臟的舒縮壓及速率均較基線減少，提示大鼠心功能受損。這證實(shí)在心肌I/R損傷合并膿毒癥中存在心功能損害，淺低溫有改善心臟收縮及舒張功能的作用。然而，MHT組及淺低溫維持2 h后+max dp/dt、LVEDp和-min dp/dt結(jié)果較NT組及對(duì)照組差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，究其原因可能是因?yàn)榇笫髽颖据^少，或低溫時(shí)間需延長(zhǎng)等。

既往動(dòng)物實(shí)驗(yàn)表明，淺低溫可減少心肌I/R損傷的梗死面積，但對(duì)于降溫時(shí)機(jī)存在爭(zhēng)議。Dash等[14]的一項(xiàng)在豬心肌I/R損傷模型研究中，降溫時(shí)機(jī)選在再灌注前30 min，結(jié)果示心肌梗死面積明顯減少。Kanemoto等[15]研究顯示，在開(kāi)始再灌注時(shí)降溫，可最大限度減少心肌梗死面積。Marek-Iannucci等[16]在心肌I/R損傷豬模型中選擇再灌注后30 min降溫，心肌梗死面積也有所減少。然而，Hale等[17]在兔心肌I/R損傷模型中將降溫時(shí)機(jī)應(yīng)用在再灌注后30 min，結(jié)果顯示雖然淺低溫可改善無(wú)復(fù)流現(xiàn)象，但心肌梗死面積并未減少。在本研究中，降溫時(shí)機(jī)在再灌注同時(shí)，MHT組的心肌梗死面積較NT組心肌梗死面積顯著減少，這與Kanemoto等[15]研究結(jié)果一致，提示即使在心肌I/R損傷合并膿毒癥的情況下，在再灌注治療同時(shí)降溫也可減少心肌梗死面積。

本研究顯示，淺低溫減少心肌梗死面積是通過(guò)減輕心肌損傷實(shí)現(xiàn)的。心肌損傷時(shí)，包括LDH和CK-MB在內(nèi)的心肌損傷標(biāo)志物釋放入循環(huán)中，LDH和CK-MB的升高可協(xié)助AMI的診斷，其升高程度可代表心肌受損程度[18]。本實(shí)驗(yàn)中，MHT組中的LDH和CK-MB較NT組減低，且MHT組和對(duì)照組升高程度相比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，證明淺低溫可以緩解心肌損傷。此外，在病理學(xué)層面上，HE染色直接顯示MHT組心肌受損程度較NT組明顯減輕，心肌壞死較NT組少，且炎細(xì)胞浸潤(rùn)較少。

NOX2是AMI和膿毒癥中均可產(chǎn)生的氧化應(yīng)激相關(guān)物質(zhì)[5-6]。本研究顯示NOX2在MHT組較NT組表達(dá)減少，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可能與樣本量較少有關(guān)。此外，在本實(shí)驗(yàn)中，心肌I/R損傷合并膿毒癥導(dǎo)致提示炎癥反應(yīng)的炎癥標(biāo)志物TNF-α 及提示心肌細(xì)胞凋亡的caspase-3升高，而淺低溫有改善心肌炎癥及抗心肌細(xì)胞凋亡的作用。

綜上所述，本研究從心功能、心肌梗死面積、心肌損傷程度、氧化應(yīng)激、炎癥及凋亡幾方面證實(shí)了淺低溫在心肌I/R損傷合并膿毒癥的心肌保護(hù)作用，為臨床心肌I/R損傷合并膿毒癥的危重患者的治療提供了動(dòng)物研究基礎(chǔ)。然而，本實(shí)驗(yàn)通過(guò)注射LPS建立的膿毒癥模型與臨床上病原微生物導(dǎo)致的膿毒癥有區(qū)別，且大鼠與人之間物種之間的差別可導(dǎo)致結(jié)果不一致，故淺低溫對(duì)為臨床心肌I/R損傷合并膿毒癥患者的有效性有待進(jìn)一步研究。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突