孫廣莉 韓文杰 劉方 蘇剛

角膜屈光手術(shù)自20世紀(jì)問世以來備受人們關(guān)注，從放射狀角膜切開術(shù)、準(zhǔn)分子激光角膜切削術(shù)等一直更新至準(zhǔn)分子激光角膜上皮瓣下磨鑲術(shù)和飛秒激光制瓣的準(zhǔn)分子激光原位角膜磨鑲術(shù)(FS-LASIK)。這些手術(shù)方式都有可能引起并發(fā)癥，干眼是角膜屈光術(shù)后最為常見的并發(fā)癥。角膜屈光術(shù)后患者出現(xiàn)干眼，將使患者的手術(shù)體驗(yàn)感變差，輕者影響患者的日常生活與學(xué)習(xí)，重者會(huì)對(duì)患者的身心造成嚴(yán)重影響，甚至需要終身藥物輔助治療。因此預(yù)防和及時(shí)發(fā)現(xiàn)角膜屈光術(shù)后干眼則顯得尤為重要。本研究對(duì)63例分別接受FS-LASIK和全飛秒激光小切口角膜基質(zhì)內(nèi)透鏡取出術(shù) (SMILE)的屈光不正患者進(jìn)行臨床觀察，收集相關(guān)資料，比較兩種手術(shù)方式對(duì)患者眼表的影響，為早期發(fā)現(xiàn)及治療角膜屈光手術(shù)后干眼提供臨床依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取 2018年 1月至 2019年 6月于鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院行角膜屈光手術(shù)且符合納入標(biāo)準(zhǔn)的63例(126眼)屈光不正患者進(jìn)行觀察。根據(jù)患者接受的手術(shù)方式不同分為兩組，F(xiàn)S-LASIK組 31 例(62 眼)，SMILE組 32 例(64 眼)，術(shù)后隨訪 6個(gè)月，觀察并收集數(shù)據(jù)。觀察指標(biāo)包括：眼表疾病指數(shù) (OSDI)量表評(píng)分、角膜熒光素染色評(píng)分、淚河高度(TMH)、非侵入式淚膜破裂時(shí)間(NIKBUT)、脂質(zhì)層厚度、瞼板腺功能評(píng)估得分、眼紅指數(shù)(HI)。本研究通過了鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)，所有患者均知情并簽署知情同意書。

1.2 患者納入和排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn)(1)年齡≥18歲，雙眼屈光力近兩年基本穩(wěn)定(每年變化≤0.50 D)，眼部參數(shù)符合手術(shù)要求，既往無眼部疾病及眼部手術(shù)史，無眼前節(jié)及后節(jié)病變，了解手術(shù)的目的及限制性且自愿接受手術(shù)；(2)術(shù)前無干眼癥狀且 OSDI評(píng)分<12 分；(3)主覺驗(yàn)光球鏡度<-8.00 D、柱鏡度<-3.00 D，術(shù)前雙眼最佳矯正視力(BCVA)均可達(dá) 1.0；(4)停戴角膜接觸鏡，軟性角膜接觸鏡停戴>1 周，硬性角膜接觸鏡停戴>1 個(gè)月。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn)(1)眼部參數(shù)不符合手術(shù)規(guī)定，眼部有影響視功能的前、后節(jié)病變；(2)眼部有活動(dòng)性炎性病變；(3)術(shù)前已存在干眼癥狀或體征，無明顯癥狀或體征，但OSDI評(píng)分>12 分；(4)患有精神疾病或不能配合手術(shù)的患者；(5)患有全身性疾病不能耐受手術(shù)者，如自身免疫性疾病(類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、甲亢等)，患有不利于手術(shù)創(chuàng)口愈合的其他疾病者；(6)處于妊娠期或哺乳期的女性，女性患者應(yīng)避開月經(jīng)期；(7)因自身原因?qū)е滦g(shù)后隨訪提前終止或失聯(lián)的患者。

1.3 方法全部受檢者按順序進(jìn)行檢查，檢查項(xiàng)目包括：OSDI評(píng)分、裂隙燈檢查、角膜地形圖檢查、角膜熒光素染色、眼表綜合分析儀、眼底檢查等。

1.3.1 OSDI評(píng)分請患者認(rèn)真閱讀調(diào)查問卷內(nèi)容并結(jié)合自身情況如實(shí)回答OSDI問卷，收集整理報(bào)告，統(tǒng)一核對(duì)分?jǐn)?shù)并記錄。

1.3.2 裂隙燈顯微鏡檢查在裂隙燈顯微鏡(日本 TOPCON 公司生產(chǎn))下檢查患者眼瞼有無畸形、缺損、瘢痕、閉合不全以及上瞼下垂等；檢查患者結(jié)膜有無充血、異常分泌物，瞼板腺開口有無阻塞，瞼板腺有無迂曲缺失，角膜有無水腫、潰瘍及炎癥等；觀察患者前房、虹膜、瞳孔、晶狀體等的情況。

1.3.3 角膜地形圖檢查采用角膜地形圖儀(意大利天狼星三維斷層角膜地形圖CSO SIRIUS)采集患者角膜前、后表面信息，包括角膜曲率、高度、厚度等，排除疑似圓錐角膜或圓錐角膜患者。

1.3.4 角膜熒光素染色評(píng)分使用熒光素鈉眼科檢測試紙(天津晶明新科技開發(fā)有限公司)進(jìn)行檢測，在試紙條上滴一滴生理鹽水，囑患者向上看，將試紙條置于患者下瞼結(jié)膜穹隆內(nèi)，囑患者眨眼數(shù)次，并在 30 s 內(nèi)盡快完成檢查。角膜熒光素染色評(píng)分采用12 分法，將角膜分為 4個(gè)象限，每個(gè)象限為 0～3 分，無染色為 0 分，1～30 個(gè)點(diǎn)狀著色為 1 分，大于30 個(gè)點(diǎn)狀著色但染色未融合為2分，出現(xiàn)角膜點(diǎn)狀著色融合、絲狀物及潰瘍等為 3分;4 個(gè)象限所得評(píng)分相加為角膜熒光素染色評(píng)分。

1.3.5 眼表綜合分析儀檢查采用德國Oculus Keratograph生產(chǎn)的眼表綜合分析儀對(duì)患者進(jìn)行檢查，觀察淚河連續(xù)性并測量TMH，測量患者NIKBUT、脂質(zhì)層厚度、HI，計(jì)算瞼板腺功能評(píng)估得分。

1.3.6 眼底檢查使用復(fù)方托吡卡胺滴眼液(興齊制藥)充分散瞳后，采用全視網(wǎng)膜鏡詳細(xì)檢查患者眼底有無裂孔以及增生性等眼底病變。使用 200°超廣角眼底照相機(jī)(英國 Opto 公司生產(chǎn))行眼底照相。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析所有數(shù)據(jù)采用 SPSS 21.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示。采用重復(fù)測量方差分析比較兩組患者 OSDI 評(píng)分、角膜熒光素染色評(píng)分、TMH、NIKBUT、脂質(zhì)層厚度、HI、瞼板腺功能評(píng)估得分的差異。符合正態(tài)分布或近似正態(tài)分布的數(shù)據(jù)組間采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)采用配對(duì)樣本t檢驗(yàn)。對(duì)于不符合正態(tài)分布的數(shù)據(jù)組間和組內(nèi)比較采用Mann-WhitneyU秩和檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)：α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)前及術(shù)后不同時(shí)間OSDI評(píng)分兩組患者術(shù)前OSDI評(píng)分相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。FS-LASIK組患者術(shù)后1 周、1 個(gè)月、6 個(gè)月OSDI評(píng)分均較術(shù)前增加，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均為P<0.05)；在術(shù)后1 周時(shí) OSDI 評(píng)分增加最明顯。SMILE組患者術(shù)后 1 周、1 個(gè)月OSDI評(píng)分均較術(shù)前增加，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均為P<0.05)；術(shù)后 6 個(gè)月時(shí)與術(shù)前相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。FS-LASIK組和SMILE組 OSDI評(píng)分，組間整體差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=5.734，P=0.014)，不同手術(shù)方式與時(shí)間存在交互作用(F交互=6.156，P交互<0.001)。兩組患者術(shù)后1 周、1 個(gè)月、6 個(gè)月OSDI 評(píng)分相比，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均為P<0.05)，F(xiàn)S-LASIK組OSDI評(píng)分均高于SMILE組(見表1)。

表1 兩組患者術(shù)前及術(shù)后不同時(shí)間OSDI評(píng)分

2.2 兩組患者術(shù)前及術(shù)后不同時(shí)間角膜熒光素染色評(píng)分兩組患者術(shù)前及術(shù)后1 周、1 個(gè)月、6 個(gè)月角膜熒光素染色評(píng)分相比，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均為P>0.05)。兩組患者術(shù)后 1 周角膜熒光素染色評(píng)分均較術(shù)前提高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均為P<0.05)；術(shù)后 1 個(gè)月、6 個(gè)月與術(shù)前相比，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均為P>0.05)(見表 2)。

表2 兩組患者術(shù)前及術(shù)后不同時(shí)間角膜熒光素染色評(píng)分

2.3 兩組患者術(shù)前及術(shù)后不同時(shí)間 TMH兩組患者術(shù)前及術(shù)后1 周、1 個(gè)月、6 個(gè)月TMH評(píng)分相比，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均為P>0.05)。FS-LASIK組患者術(shù)后 1周、1 個(gè)月、6 個(gè)月TMH與術(shù)前相比均減小，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均為P<0.05)，且在術(shù)后 1 周減小最為顯著。SMILE組患者術(shù)后 1周、1 個(gè)月TMH亦均較術(shù)前減小，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均為P<0.05)；術(shù)后 6 個(gè)月與術(shù)前相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)(見表 3)。

表3 兩組患者術(shù)前及術(shù)后不同時(shí)間 TMH

2.4 兩組患者術(shù)前及術(shù)后不同時(shí)間 NIKBUT兩組患者術(shù)前NIKBUT相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。FS-LASIK組患者術(shù)后 1周、1 個(gè)月、6 個(gè)月NIKBUT與術(shù)前相比均減小，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均為P<0.05)，且在術(shù)后 1 周減小最為顯著。SMILE組患者術(shù)后 1周、1 個(gè)月、6 個(gè)月NIKBUT與術(shù)前相比均減小，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均為P<0.05)。兩組患者術(shù)后1 周、1 個(gè)月、6 個(gè)月NIKBUT相比，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均為P<0.05)，F(xiàn)S-LASIK組均小于SMILE組(見表 4)。

表4 兩組患者術(shù)前及術(shù)后不同時(shí)間 NIKBUT

2.5 兩組患者術(shù)前及術(shù)后不同時(shí)間脂質(zhì)層厚度兩組患者術(shù)前及術(shù)后1 周、1 個(gè)月、6 個(gè)月脂質(zhì)層厚度相比，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均為P>0.05)。FS-LASIK 組患者術(shù)后 1 周、1 個(gè)月、6 個(gè)月脂質(zhì)層厚度均較術(shù)前減小，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均為P<0.05)。SMILE組患者術(shù)后 1 周、1 個(gè)月脂質(zhì)層厚度亦均較術(shù)前減小，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意(均為P<0.05);術(shù)后6個(gè)月與術(shù)前相比,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)(見表 5)。

表5 兩組患者術(shù)前及術(shù)后不同時(shí)間脂質(zhì)層厚度

2.6 兩組患者術(shù)前及術(shù)后不同時(shí)間瞼板腺功能評(píng)估得分兩組患者術(shù)前及術(shù)后1 周、1 個(gè)月、6 個(gè)月瞼板腺功能評(píng)估得分相比，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均為P>0.05)。兩組患者術(shù)后 1 周、1 個(gè)月、6 個(gè)月瞼板腺功能評(píng)估得分與術(shù)前相比，差異亦均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均為P>0.05)(見表 6)。

表6 兩組患者術(shù)前及術(shù)后不同時(shí)間瞼板腺功能評(píng)估得分

2.7 兩組患者術(shù)前及術(shù)后不同時(shí)間HI兩組患者術(shù)前及術(shù)后1 個(gè)月、6 個(gè)月HI相比，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均為P>0.05)。兩組患者術(shù)后 1 周HI 相比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，F(xiàn)S-LASIK組高于SMILE組。FS-LASIK組和SMILE組患者術(shù)后 1周HI與術(shù)前相比均升高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均為P<0.05)(見表 7)。

表7 兩組患者術(shù)前及術(shù)后不同時(shí)間HI

3 討論

干眼是以淚膜穩(wěn)定性失衡為主要特征并伴有眼部不適癥狀的多因素眼表疾病，主要病理生理機(jī)制有淚膜不穩(wěn)定、眼表炎癥與損傷、淚液滲透性升高以及神經(jīng)感覺異常等。隨著人們用眼習(xí)慣的改變，干眼已經(jīng)成為除屈光不正外最常見的眼科疾病，我國干眼患病率也逐年上升[1]。飛秒激光是一種脈沖寬度為飛秒量級(jí)的近紅外激光，飛秒激光脈沖時(shí)間短且聚焦強(qiáng)度大，現(xiàn)常用于眼科領(lǐng)域。近幾十年來角膜屈光手術(shù)得到了迅猛發(fā)展，技術(shù)日趨成熟，很多人選擇用手術(shù)來解決屈光不正的問題。然而，部分患者在接受屈光手術(shù)后會(huì)出現(xiàn)一些并發(fā)癥，其中最為常見的并發(fā)癥為干眼。研究表明 LASIK 術(shù)后半年出現(xiàn)干眼的概率為20%～40%，SMILE 術(shù)后半年出現(xiàn)干眼的概率約為 40%[2-3]。角膜屈光術(shù)后干眼不僅影響視覺質(zhì)量且增加了患者不適感[4-6]。本研究對(duì) 63 例分別接受了FS-LASIK和SMILE的患者進(jìn)行臨床研究，觀察不同手術(shù)方式對(duì)患者眼表的影響，為術(shù)后及時(shí)發(fā)現(xiàn)和治療干眼提供臨床依據(jù)。

本研究采用國際通用的OSDI 問卷對(duì)患者進(jìn)行調(diào)查，結(jié)果顯示FS-LASIK 組患者術(shù)后 1 周、1 個(gè)月、6 個(gè)月的 OSDI 評(píng)分均較術(shù)前增加，在術(shù)后 1 周時(shí) OSDI評(píng)分增加最明顯，說明術(shù)后患者的干眼癥狀較明顯。He等[7]研究表明在FS-LASIK 術(shù)后 6 個(gè)月時(shí) 患者OSDI評(píng)分較術(shù)前仍提高，干眼癥狀可能需要更長的時(shí)間恢復(fù)；另有Li等[8]研究發(fā)現(xiàn)，F(xiàn)S-LASIK 術(shù)后 6 個(gè)月時(shí)患者OSDI評(píng)分基本恢復(fù)到術(shù)前水平。本研究SMILE 組患者術(shù)后1 周、1 個(gè)月OSDI評(píng)分較術(shù)前增加，而術(shù)后 6 個(gè)月時(shí) OSDI 評(píng)分基本恢復(fù)到術(shù)前水平，患者的主觀癥狀與術(shù)前相比無明顯改變。這可能與 SMILE 無需制作角膜瓣，可以減輕對(duì)角膜神經(jīng)的損傷，從而降低對(duì)淚膜穩(wěn)定性的影響有關(guān)，所以術(shù)后眼表恢復(fù)更快，干眼的癥狀也更輕[9-10]。雖然與FS-LASIK相比，SMILE 在減輕角膜損傷、維持淚膜穩(wěn)定性方面更具優(yōu)勢，但其長期臨床效果仍需進(jìn)一步觀察和研究。

角膜熒光素染色是檢查角結(jié)膜上皮完整性的常用方法，熒光素可以滲透至角膜細(xì)胞間隙，主要用于評(píng)價(jià)角膜上皮的屏障功能。本研究結(jié)果顯示,術(shù)前兩組角膜熒光素染色評(píng)分無明顯差異，在術(shù)后1周時(shí) FS-LASIK 組和 SMILE 組的角膜熒光素染色評(píng)分均較術(shù)前增加，但術(shù)后 1 個(gè)月、6 個(gè)月與術(shù)前相比差異不明顯，這與Li等[8]的研究結(jié)果相似。另有研究[11-12]認(rèn)為 FS-LASIK 術(shù)后 1 周、1 個(gè)月角膜熒光素染色評(píng)分較術(shù)前提高，于術(shù)后3 個(gè)月時(shí)恢復(fù)至術(shù)前水平；這表明角膜屈光手術(shù)有可能會(huì)損傷角膜神經(jīng)，致使角膜缺失營養(yǎng)，從而影響了角膜上皮的修復(fù)。

本研究兩組患者術(shù)后 1周、1 個(gè)月TMH均較術(shù)前減小，F(xiàn)S-LASIK 組在術(shù)后 1 周減小最為顯著，說明術(shù)后早期兩種手術(shù)對(duì)患者TMH 的影響都很明顯。SMILE 組在術(shù)后 6 個(gè)月時(shí)與術(shù)前相比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說明 SMILE 術(shù)后隨著角膜恢復(fù)，TMH 也逐漸恢復(fù)正常。Kaufman等[13]研究發(fā)現(xiàn)，角膜屈光手術(shù)需要制作角膜瓣并對(duì)角膜進(jìn)行激光切削，這會(huì)導(dǎo)致角膜神經(jīng)受損，進(jìn)一步引起干眼發(fā)生。神經(jīng)損傷使角膜-三叉神經(jīng)-腦干-面神經(jīng)-淚腺反射弧中斷，淚腺分泌淚液減少，因此反映淚液分泌的指標(biāo) TMH 也相應(yīng)地降低[13-17]。

穩(wěn)定的淚膜可以對(duì)眼表起到保護(hù)和潤滑作用，并對(duì)進(jìn)入視覺系統(tǒng)的光線所需的折射面至關(guān)重要[18]。本次檢查采用非侵入性的方法測定淚膜破裂時(shí)間，重復(fù)性、客觀性均較傳統(tǒng)方法好[19]。研究發(fā)現(xiàn)，角膜屈光手術(shù)導(dǎo)致的角膜神經(jīng)損傷會(huì)引起淚膜不穩(wěn)定，大多數(shù)患者淚液分泌在術(shù)后數(shù)月至數(shù)年恢復(fù)到術(shù)前水平[20]。本研究發(fā)現(xiàn)，F(xiàn)S-LASIK組和 SMILE組患者術(shù)后 1周、1 個(gè)月、6 個(gè)月NIKBUT與術(shù)前相比均減小,FS-LASIK組在術(shù)后 1周下降最為顯著，這表明由于手術(shù)損傷了角膜神經(jīng)，會(huì)使得淚膜不穩(wěn)定，淚膜破裂時(shí)間減小。

本研究FS-LASIK組患者術(shù)后 1 周、1 個(gè)月、6 個(gè)月脂質(zhì)層厚度均較術(shù)前減小；兩組患者術(shù)后 1 周、1個(gè)月、6 個(gè)月瞼板腺功能評(píng)估得分與術(shù)前差異不大。然而，Jung等[21]研究表明 LASIK術(shù)后瞼板腺發(fā)生功能缺失，導(dǎo)致患者在接受手術(shù)后出現(xiàn)了持續(xù)的干眼癥狀，但術(shù)后多久出現(xiàn)瞼板腺功能缺失并未進(jìn)行詳述。這可能與該研究隨訪時(shí)間較短，患者還未出現(xiàn)明顯的瞼板腺功能缺失有關(guān)。

結(jié)膜充血程度是反映眼表炎癥的常用指標(biāo)，也可用于干眼的診斷。角膜神經(jīng)損傷使淚腺分泌淚液減少，可能引起水液缺乏型干眼。結(jié)膜充血是水液缺乏型干眼的常見臨床癥狀，干眼的結(jié)膜炎癥是非感染性的免疫相關(guān)炎癥，長期不愈時(shí)會(huì)增加淚膜滲透壓的改變及結(jié)膜上皮損害，進(jìn)一步加重干眼的癥狀。本研究兩組患者HI 在術(shù)后 1 周時(shí)均較術(shù)前升高。但兩組患者術(shù)后 1 個(gè)月、6 個(gè)月時(shí)的 HI 與術(shù)前相比均無明顯變化，說明兩組屈光手術(shù)后的結(jié)膜充血是暫時(shí)的。

綜上所述，兩種角膜屈光手術(shù)均會(huì)對(duì)眼表產(chǎn)生影響，患者可出現(xiàn)干眼癥狀；與 FS-LASIK 組相比，SMILE 組患者在術(shù)后6個(gè)月干眼癥狀更少，且術(shù)后恢復(fù)更快。