何濤 艾明

白內(nèi)障是我國最主要的致盲性眼病之一。白內(nèi)障摘除聯(lián)合人工晶狀體植入術(shù)是白內(nèi)障最主要的治療方式。近年來，隨著科技的進(jìn)步和患者需求的提高，白內(nèi)障手術(shù)已從單純復(fù)明性手術(shù)轉(zhuǎn)化為提高視覺質(zhì)量的屈光性手術(shù)，提高晶狀體測算準(zhǔn)確度及術(shù)后視覺質(zhì)量已成為關(guān)注的焦點(diǎn)。但在部分經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)地區(qū)，復(fù)明性質(zhì)的白內(nèi)障手術(shù)仍占有一定比例。在復(fù)明性質(zhì)的白內(nèi)障手術(shù)中常使用聚甲基丙烯酸甲酯(PMMA)材質(zhì)硬質(zhì)人工晶狀體，該人工晶狀體的特點(diǎn)是不能折疊，需要約6.0 mm切口才能植入眼內(nèi)[1]。

白內(nèi)障手術(shù)會引起角膜散光，與切口長度、相對視軸的距離及切口形狀有關(guān)。既往有研究顯示，超過3.0 mm的白內(nèi)障切口術(shù)后患眼散光可超過1.50 D，直接影響術(shù)后視覺質(zhì)量[2-4]，進(jìn)而影響患者對手術(shù)的滿意度[5]。有研究顯示，超過0.30 D的散光將影響視敏度，超過0.50 D的散光應(yīng)積極加以矯正[6]。因而，復(fù)明性質(zhì)的白內(nèi)障手術(shù)后散光矯正成為基層眼科醫(yī)師所面臨的一大問題。

角膜緣松解切開術(shù)(limbal relaxing incisions，LRIs)是一種矯正散光的手術(shù)，其手術(shù)原理是在角膜陡峭軸所在的角膜周圍行對稱的弧形切開，進(jìn)而降低散光。LRIs已廣泛應(yīng)用于聯(lián)合屈光及白內(nèi)障手術(shù)的散光矯正中[7]。本研究將對復(fù)明性質(zhì)的白內(nèi)障術(shù)后伴有明顯角膜散光者行LRIs，依照患者LRIs術(shù)前角膜散光大小分成2組，對比術(shù)后療效，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料本研究是按照知情同意條例和《赫爾辛基宣言》的原則進(jìn)行的前瞻性隊(duì)列研究。本研究獲得康澤眼科醫(yī)院集團(tuán)醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，研究納入2018年1月至2020年11月于京山康澤眼科醫(yī)院及沙洋康澤眼科醫(yī)院隨訪的復(fù)明性質(zhì)的白內(nèi)障術(shù)后患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：既往行6.0 mm切口白內(nèi)障手術(shù)，術(shù)后時(shí)間≥3個(gè)月，綜合驗(yàn)光及角膜地形圖證實(shí)存在需要矯正的角膜散光(順規(guī)散光及斜規(guī)散光>0.50 D，逆規(guī)散光>0.90 D)，且有意愿進(jìn)行視力增效手術(shù)者。將角膜散光≤1.50 D設(shè)定為A組，角膜散光>1.50 D設(shè)定為B組。

排除標(biāo)準(zhǔn)：合并角膜外傷、瘢痕等致角膜形態(tài)異常者；既往白內(nèi)障手術(shù)出現(xiàn)術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥者，如出現(xiàn)角膜后彈力層脫離、晶狀體前囊撕裂、人工晶狀體脫位、囊袋收縮綜合征、后囊破裂或后發(fā)性白內(nèi)障等；合并青光眼；合并嚴(yán)重玻璃體混濁或影響視力的眼底疾病者；其他眼表及系統(tǒng)疾病不適宜進(jìn)行常規(guī)眼科手術(shù)者。

1.2 手術(shù)方法及圍術(shù)期管理所有患眼均行LRIs治療。記錄患者年齡、散光陡峭軸曲率(K2)及所在徑線方位、散光平坦軸曲率(K1)、角膜10 mm環(huán)周位置最薄點(diǎn)厚度，輸入LRIs在線計(jì)算網(wǎng)站(https://www.lricalculator.com/，美國強(qiáng)生視覺公司)，選擇NAPA模式(NAPA Nomogram)，使用網(wǎng)站程序計(jì)算手術(shù)切割位置、切割深度及長度。

所有手術(shù)均由同一位經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)師完成。術(shù)前常規(guī)5 g·L-1左氧氟沙星眼液滴眼，每天4次，連續(xù)3 d。手術(shù)步驟：常規(guī)消毒鋪巾，妥布霉素溶液(40 mg5 mL)沖洗結(jié)膜囊，4 g·L-1鹽酸奧布卡因滴眼液表面麻醉2～3次；使用醫(yī)用記號筆及角膜散光定位環(huán)定位并標(biāo)記切割位置及長度，使用LRIs矯正散光用定深刀(AE-8194，瑞士ASICO公司)調(diào)整切割深度(切割圓周最薄厚度的90%)，深度調(diào)整完成后，完成散光切開；無菌生理鹽水沖洗，確認(rèn)切口層間無異物殘留，結(jié)膜囊內(nèi)注入妥布霉素地塞米松眼膏，無菌敷料包眼，結(jié)束手術(shù)。術(shù)后使用5 g·L-1左氧氟沙星眼液滴眼，每天4次，共用1周；3 g·L-1玻璃酸鈉眼液滴眼，每天4次，共用1個(gè)月。

1.3 檢查項(xiàng)目術(shù)前常規(guī)測量裸眼遠(yuǎn)視力(uncorrected distance visual acuity，UDVA)、眼壓，裂隙燈顯微鏡觀察眼前節(jié)、散瞳檢查晶狀體前囊及后囊情況、90 D間接檢眼鏡檢查眼底；UDVA使用Snellen視力表記錄，綜合驗(yàn)光儀檢查矯正遠(yuǎn)視力(corrected distance visual acuity，CDVA)，UDVA和CDVA均換算為logMAR視力進(jìn)行分析；應(yīng)用A超角膜測厚儀(AL-3000，日本Tomey公司)測量最薄點(diǎn)角膜厚度及8～10 mm周邊角膜厚度；角膜地形圖儀(TMS-4N，日本Tomey公司)測量角膜地形圖，其中角膜地形圖所測得的K1、K2及散光軸位需經(jīng)人工晶狀體生物測量儀(IOL Master500，德國Zeiss公司)復(fù)測核驗(yàn)。

術(shù)后1 d、1周、2周、1個(gè)月完成裂隙燈顯微鏡觀察及熒光素染色等檢查，判斷角膜切口愈合情況、炎癥反應(yīng)及其他術(shù)后早期并發(fā)癥。術(shù)后3個(gè)月、6個(gè)月隨訪增加檢查UDVA、綜合驗(yàn)光、角膜地形圖及主觀滿意度問卷調(diào)查。其中，主觀滿意度問卷調(diào)查設(shè)計(jì)為10分制，按照分值歸類為滿意(評分≥8分)、尚可(評分5～8分)、不滿意(評分<5分)，并按反饋性意見歸類分析。

散光采用Alpins散光矢量分析法進(jìn)行分析[8]，分別獲得目標(biāo)誘導(dǎo)散光向量(target induced astigmatism vector, TIA;本研究中等于術(shù)前角膜散光度)和手術(shù)誘導(dǎo)散光向量(surgically induced astigmatism vector, SIA)，同時(shí)計(jì)算以下指標(biāo)：差異向量(difference vector，DV)，即TIA與SIA的差異，因?yàn)槟繕?biāo)散光值通常為0，所以DV大小等于術(shù)后角膜散光大小；矯正指數(shù)，即SIA與TIA的比值，>1為過矯，<1為欠矯；錯(cuò)位角α，即SIA與TIA之間的軸向差異，規(guī)定逆時(shí)針為正，順時(shí)針為負(fù)；變平指數(shù)，即SIA在TIA軸向上所引起的散光減少量與TIA的比值，計(jì)算公式為：變平指數(shù)=(SIA×cosα)/TIA，理想值為1；成功指數(shù)，即DV與TIA的比值，理想值為0；成功率即為1-成功指數(shù)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用Graphpad prism 8.30進(jìn)行數(shù)據(jù)分析?；颊呤中g(shù)前后的計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示。使用Kolmogorov-Smirnov檢驗(yàn)分析其是否符合正態(tài)分布，符合正態(tài)分布者，組內(nèi)數(shù)據(jù)比較采用配對t檢驗(yàn)，組間比較使用非配對t檢驗(yàn)；等級資料及不符合正態(tài)分布數(shù)據(jù)的組間比較采用Mann WhitneyU檢驗(yàn)；對完成連續(xù)隨訪至術(shù)后6個(gè)月的患者資料，采用配對重復(fù)測量方差分析，同時(shí)各時(shí)間點(diǎn)之間兩兩比較采用Dunns多重比較檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)：α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 患者基線資料本研究共納入61例患者的71眼，完成3個(gè)月及以上有效隨訪者49眼(40例)，有效隨訪率69.01%，完成6個(gè)月及以上有效隨訪者21眼。本研究即基于對40例患者49眼的數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。40例患者年齡為(58.02±5.82)歲；49眼白內(nèi)障術(shù)后時(shí)間為(5.51±1.99)個(gè)月，眼壓為(14.83±2.25)mmHg(1 kPa=7.5 mmHg)，最薄點(diǎn)角膜厚度為(512.30±18.33)μm ，UDVA為(0.47±0.24) logMAR，CDVA為(0.17±0.16)logMAR，K1為(42.29±0.79)D，K2為(43.89±0.91)D，LRIs術(shù)前角膜散光度為(1.61±0.37)D，散光軸位為41.94°±16.84°。因3例患者雙眼分別屬于不同組，故40例49眼中，A組18例(20眼)，B組25例(29眼)。A、B兩組患者年齡分別為(57.45±6.38)歲和(58.41±5.49)歲，兩組患者年齡相比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.57)。A組和B組患眼術(shù)前基線資料見表1。由表1知，A組與B組間K2及角膜散光度相比差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均為P<0.01)，兩組間白內(nèi)障術(shù)后時(shí)間、眼壓、最薄點(diǎn)角膜厚度、UDVA、CDVA、K1和散光軸位相比，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均為P>0.05)。

表1 A組和B組患眼術(shù)前基線資料

2.2 有效性A組、B組患眼術(shù)后3個(gè)月UDVA分別為(0.28±0.09)logMAR、(0.32±0.08)logMAR，均顯著優(yōu)于術(shù)前，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均為P<0.01)。

A組患眼術(shù)后3個(gè)月CDVA 為(0.13±0.13)logMAR，與術(shù)前相比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.50)；B組患眼術(shù)后3個(gè)月CDVA為(0.12±0.11)logMAR，與術(shù)前相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。兩組患眼間UDVA變化值(術(shù)后-術(shù)前)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.19),兩組患眼間CDVA變化值(術(shù)后-術(shù)前)比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.03)。

2.3 可預(yù)測性術(shù)前49眼角膜散光的預(yù)期矯正目標(biāo)值均為0 D。術(shù)后3個(gè)月，49眼的TIA為0.9～2.5(1.61±0.37)D， SIA為0.5～3.0(1.46±0.55)D， DV為(-0.15±0.45)D，矯正指數(shù)為0.91±0.29，錯(cuò)位角α為3.57°±12.46°，變平指數(shù)為 0.89±0.29，成功指數(shù)為0.28±0.09，成功率約為72%。A組、B組患眼術(shù)后3個(gè)月Alpins散光矢量分析結(jié)果見表2。由表2知，術(shù)后3個(gè)月，兩組患眼間TIA、SIA差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均為P<0.05)，兩組患眼間DV、矯正指數(shù)、錯(cuò)位角α、變平指數(shù)、成功指數(shù)相比，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均為P>0.05)。

表2 A組和B組患眼術(shù)后3個(gè)月Alpins散光矢量分析結(jié)果

2.4 穩(wěn)定性共21眼完成超過6個(gè)月隨訪，21眼術(shù)前角膜散光度為(1.56±0.36)D，術(shù)后3個(gè)月為(0.44±0.15)D，術(shù)后6個(gè)月為(0.40±0.16)D。重復(fù)測量方差分析結(jié)果顯示，組內(nèi)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=34.38，P<0.01)；兩兩比較結(jié)果顯示，術(shù)前與術(shù)后3個(gè)月、6個(gè)月患眼角膜散光度相比差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均為P<0.01)，術(shù)后3個(gè)月與術(shù)后6個(gè)月患眼角膜散光度相比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。可見，LRIs術(shù)后3個(gè)月角膜散光度已趨于穩(wěn)定。

2.5 安全性及并發(fā)癥所有患眼術(shù)中均未出現(xiàn)切口穿透、切口實(shí)際軌跡與設(shè)計(jì)明顯偏離(主要包括切口角度偏離和長度擴(kuò)大)等并發(fā)癥，術(shù)后切口閉合良好，隨訪期內(nèi)未出現(xiàn)切口破裂、切口感染、繼發(fā)性角膜擴(kuò)張等安全性并發(fā)癥，10眼術(shù)后隨訪期內(nèi)有干眼癥狀，其中主訴異物感5眼，干澀感5眼，所有患眼均將繼續(xù)觀察手術(shù)的長期安全性及并發(fā)癥。

2.6 患者術(shù)后主觀滿意度問卷調(diào)查患者主觀滿意度調(diào)查結(jié)果顯示，術(shù)后3個(gè)月患者滿意度評分為(5.35±3.59)分，其中，滿意者20眼(40.82%)，平均9.05分；尚可者19眼(38.77%)，平均5.68分；不滿意者10眼(20.41%)，平均1.70分。未達(dá)到滿意的29眼(59.18%)原因(可有多重原因)為：費(fèi)用高(17眼)、視力提升未達(dá)預(yù)期(22眼)、術(shù)后眼部異物感(5眼)和干澀感(5眼)。

3 討論

白內(nèi)障手術(shù)對散光的控制主要通過減少角膜原有散光和避免術(shù)源性散光實(shí)現(xiàn)。但在部分基層醫(yī)院，由于條件有限，散光管理在白內(nèi)障圍術(shù)期并未得到重視，白內(nèi)障術(shù)后散光問題在一定時(shí)期內(nèi)仍將繼續(xù)存在。本研究納入的6.0 mm切口復(fù)明性質(zhì)的白內(nèi)障患者術(shù)后，LRIs術(shù)前角膜散光度為(1.61±0.37)D。由此可見，白內(nèi)障術(shù)后可產(chǎn)生角膜散光，圍術(shù)期應(yīng)重視散光管理，盡量在1期手術(shù)時(shí)控制散光度大小，此外，還應(yīng)當(dāng)對部分術(shù)后散光進(jìn)行積極矯正[1]。

LRIs是一種成熟的矯正散光的手術(shù)方式，主要依靠約90%切割深度的對稱松解切口降低散光，依靠切口長度、與光學(xué)區(qū)的距離來調(diào)整手術(shù)矯正量[9-10]。依據(jù)手術(shù)方式不同分為手工LRIs和飛秒輔助LRIs，目前主要應(yīng)用于聯(lián)合白內(nèi)障手術(shù)的散光矯正中。在Roberts等[11]的白內(nèi)障手術(shù)聯(lián)合手工LRIs的觀察中，術(shù)前TIA為1.38 D，SIA為1.23 D，20%患者經(jīng)LRIs后散光可降至0.50 D以下。一項(xiàng)比較Toric人工晶狀體與LRIs在白內(nèi)障手術(shù)中矯正散光的研究顯示,LRIs顯示出與Toric人工晶狀體相近的有效降低散光的效力[7]。除輔助白內(nèi)障手術(shù)外，LRIs在聯(lián)合有晶狀體眼后房型人工晶狀體植入術(shù)中也展示了優(yōu)異的效果。Li等[12]研究顯示，在有晶狀體眼后房型人工晶狀體植入術(shù)中聯(lián)合手工LRIs，術(shù)后TIA為(1.48±0.35)D，SIA為(1.11±0.35)D。單純矯正散光的LRIs目前少見報(bào)道。在本研究中，單純LRIs顯示出良好的散光矯正效果，49眼術(shù)后TIA為(1.61±0.37)D，SIA為(1.46±0.55)D；在不同角膜散光分組中均達(dá)到了相似的散光矯正效果及UDVA的提升效果；相較于A組，B組患眼術(shù)后3個(gè)月CDVA改善更明顯，且組間差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，主要與B組散光改善量較大有關(guān)。

盡管尚未見關(guān)于比較LRIs與其他散光矯正手術(shù)的投入產(chǎn)出效益的相關(guān)研究，但在臨床中，手工LRIs具有明顯的經(jīng)濟(jì)優(yōu)越性。手工LRIs可達(dá)到與飛秒輔助LRIs散光性角膜切開術(shù)或準(zhǔn)分子激光治療性角膜切削術(shù)(PRK)相近的矯正效果[11]，且手工LRIs對手術(shù)器械和經(jīng)濟(jì)支出要求均不高。在本研究中，所有患者總花費(fèi)均低于2000元，占飛秒輔助LRIs散光性角膜切開術(shù)或PRK花費(fèi)的1/5～1/4。相比之下，手工LRIs具有明顯較高的成本效益價(jià)值。

LRIs的術(shù)中及術(shù)后短期安全性相關(guān)并發(fā)癥主要包括切口穿透、切口形態(tài)欠佳、術(shù)后早期切口感染等[13-14]。本研究隨訪期內(nèi)均未發(fā)現(xiàn)此類并發(fā)癥。既往有研究報(bào)道顯示，LRIs術(shù)后長期安全性好，未見明顯并發(fā)癥發(fā)生[15]，但據(jù)理論推測，LRIs術(shù)后長期并發(fā)癥主要為干眼及角膜擴(kuò)張。術(shù)后干眼主要是由手術(shù)因素造成眼部應(yīng)激狀態(tài)引起的，主要與瞼板腺及眼瞼炎癥有關(guān)，多數(shù)后期能自行恢復(fù)[16]。本研究中10眼術(shù)后有干眼相關(guān)癥狀，目前正在積極進(jìn)行藥物治療并繼續(xù)觀察中。對角膜的切割可能造成角膜生物力學(xué)改變引發(fā)角膜擴(kuò)張，本研究隨訪期內(nèi)未發(fā)現(xiàn)角膜擴(kuò)張患眼，手術(shù)長期安全性目前仍在監(jiān)測中。

本研究尚存不足之處。本研究缺乏視覺質(zhì)量相關(guān)檢查，盡管患眼術(shù)后散光度明顯下降，但未能提高所有患眼的UDVA，部分患者訴術(shù)后視力改善未達(dá)預(yù)期，可能和未矯正的高階像差有關(guān)。白內(nèi)障切口除引起散光外，還將引入高階像差，如彗差及三葉草差等，高階像差將明顯影響視覺質(zhì)量及患者滿意度[17]。其發(fā)生機(jī)制為：白內(nèi)障主切口可引起其單側(cè)角膜對應(yīng)區(qū)域曲率下降，因而可產(chǎn)生明顯的彗差及三葉草差，這些高階像差的引入主要和單側(cè)切口及切口過大有關(guān)[18-21]。由于本研究納入的患者均為既往行6.0 mm單側(cè)主切口治療白內(nèi)障者，未做對側(cè)切口處理，而LRIs不能改善高階像差，因而可能未能達(dá)到顯著的視力提升效果，進(jìn)而影響患者對手術(shù)的整體滿意度。

綜上所述，LRIs降低白內(nèi)障患者術(shù)后角膜散光效果顯著，并發(fā)癥發(fā)生率低且安全可控，對不同散光度的患者具有相似的矯正效果，但仍需要更長時(shí)間的隨訪及更多的檢測手段以確定其實(shí)際臨床價(jià)值。