王海英 陳麗萍 史秀彤 王立書 邢秀麗 白學(xué)軍

閱讀障礙主要是指由于各種原因?qū)е禄颊叽嬖陂喿x材料的識別、誦讀、理解等方面的困難，可分為發(fā)展性閱讀障礙和后天獲得性閱讀障礙兩大類，發(fā)展性閱讀障礙兒童[1]并不存在智力上的缺陷，沒有腦部的損傷，也不存在多文化并存的相互干擾，也并不缺乏教育機(jī)會，但其閱讀水平卻低于同年級或年齡的應(yīng)有水平。發(fā)展性閱讀障礙在不同語言環(huán)境下的發(fā)生率存在一定的差異性。據(jù)統(tǒng)計，拼音文字閱讀障礙發(fā)生率為5%～17%[2]，在中文條件下，根據(jù)篩查方法的不同，發(fā)生率分別為4.55%和7.96%[3]，男童高于女童[4]。

閱讀作為一項(xiàng)復(fù)雜的信息獲取技能，需要正常行使雙眼視覺功能，維持注視目標(biāo)清晰、單一。從視光師的角度來看，發(fā)展性閱讀障礙可能與調(diào)節(jié)功能障礙、雙眼視覺功能異常[5]或眼科疾病[6]有關(guān)。隱斜是評估雙眼視功能的一項(xiàng)重要指標(biāo)，具有潛在的偏斜傾向，在良好的融合功能控制下，仍能維持雙眼單視，一旦融合功能受到干擾，就會出現(xiàn)偏斜，進(jìn)而出現(xiàn)視物重影、閱讀易跳行等表現(xiàn)。關(guān)于發(fā)展性閱讀障礙兒童眼位的變化，目前研究關(guān)注較少。Evans等[7]、Palomo-lvarez等[8]和Feizabadi等[9]研究發(fā)現(xiàn)，發(fā)展性閱讀障礙兒童的單眼調(diào)節(jié)幅度、雙眼調(diào)節(jié)靈活度降低，單雙眼調(diào)節(jié)近點(diǎn)升高，與對照組差異有統(tǒng)計學(xué)意義。Ygge等[10]和Latvala等[11]研究表明，發(fā)展性閱讀障礙兒童的調(diào)節(jié)近點(diǎn)是正常的，與對照組差異無統(tǒng)計學(xué)意義。而Buzzelli[12]研究發(fā)現(xiàn)，發(fā)展性閱讀障礙患者表現(xiàn)出很好的調(diào)節(jié)靈活度。關(guān)于發(fā)展性閱讀障礙兒童中調(diào)節(jié)功能的變化，目前仍存在爭議。因此，我們研究了天津市12所小學(xué)中漢語發(fā)展性閱讀障礙兒童調(diào)節(jié)功能與眼位的情況。

1 資料與方法

1.1 一般資料病例對照研究。通過G* Power 3.1軟件計算[13]，本研究以α=0.05，1-β=0.8為參數(shù)[13]，計算出每組樣本量需要91名，在允許誤差為10%的情況下，每組樣本預(yù)計在100名。選取天津市12所小學(xué)的五年級學(xué)生1458名，其中男生793名，女生665名。于2019年9月至12月采用以班級為單位的集體施測。采用的篩選材料包括《小學(xué)生漢字識字量測試》和《聯(lián)合瑞文推理測驗(yàn)修訂版》。本研究遵循《赫爾辛基宣言》，通過了本校倫理委員會批準(zhǔn)，所有受試兒童參加研究均得到班主任和家長的同意。

漢語發(fā)展性閱讀障礙兒童納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)習(xí)慣用眼視力≥4.8，沒有任何眼病，眼部無器質(zhì)性病變，無斜視，無任何視覺訓(xùn)練史；(2)無注意缺陷多動障礙；(3)無任何眼部和腦部的手術(shù)史；(4)識字量小于本學(xué)校學(xué)生的平均識字量1個標(biāo)準(zhǔn)差；(5)瑞文智力標(biāo)準(zhǔn)分大于90。最終篩選出98名兒童為試驗(yàn)組。隨機(jī)抽取識字量高于同校同年級平均水平，其他同試驗(yàn)組，且瑞文智力、年齡、性別與試驗(yàn)組兒童匹配者98名為對照組。

1.2 方法

1.2.1 篩選方法(1)識字量測驗(yàn)：采用《小學(xué)生漢字識字量測試》[14]。該測驗(yàn)共10組，每組最多33個字，最少6個字，個數(shù)多少不等，難度按組遞增。要求小學(xué)生按從前往后的順序?qū)γ總€漢字進(jìn)行組詞。正確完成一個組詞得1分，乘以每組難度系數(shù)，再和基礎(chǔ)分相加，得到該被檢者的識字量總分。測試時間為50 min 。檢查后休息15 min，再進(jìn)行下一項(xiàng)檢查。(2)智力測驗(yàn)：采用《聯(lián)合瑞文推理測驗(yàn)修訂版》，該測驗(yàn)排除語言因素的影響，主要測量被試者的非言語推理能力，為兒童的智力水平測量提供一定的依據(jù)。測驗(yàn)得分按《5～16歲兒童常模分?jǐn)?shù)換算表》進(jìn)行換算，得到受試者的瑞文智力[15]。所有受試兒童在各自的答卷上獨(dú)立完成試題。

1.2.2 屈光檢查(1)習(xí)慣用眼視力：指學(xué)生配戴習(xí)慣用眼鏡后的檢查視力，包括遠(yuǎn)、近距離的單眼/雙眼習(xí)慣用眼視力并記錄。(2)電腦驗(yàn)光儀(NIDEK ARK-510A)測量：使用電腦驗(yàn)光儀分別對受試兒童雙眼進(jìn)行電腦驗(yàn)光自動測量模式，雙眼分別測量3次，最終取平均值并記錄。

1.2.3 視覺效率檢查(1)調(diào)節(jié)幅度：習(xí)慣用眼狀態(tài)下，遮蓋左眼，測量右眼的調(diào)節(jié)幅度；令被檢者注視近視力表上的視標(biāo)，緩慢向受試者移近，每秒1～2 cm，直至視標(biāo)持續(xù)模糊，如果受試兒童報告視標(biāo)模糊后又變清晰，繼續(xù)向前移動，直至視標(biāo)完全模糊，回到最后清晰的位置。在測量的過程中，要通過讓受試兒童不斷讀出視標(biāo)以確保視標(biāo)的清晰度，記錄距離；同樣方法測定單眼及雙眼，測量三次，取平均值，最后記錄單眼及雙眼的調(diào)節(jié)幅度。(2)近距調(diào)節(jié)靈活度檢查[16]：習(xí)慣用眼狀態(tài)下，受試兒童看20/30視標(biāo)卡，視標(biāo)放置在40 cm處，確保良好的照明；確定雙眼未被遮蓋，取±2.00 DS的反轉(zhuǎn)拍，將+2.00 DS的鏡片放置在受試兒童眼前，開始計時，一清楚時即翻轉(zhuǎn)至-2.00 DS，重復(fù)該步驟，記錄60 s內(nèi)翻轉(zhuǎn)的環(huán)數(shù)和有困難的鏡片，一環(huán)包括+2.00 DS和-2.00 DS；同樣方法測定左眼和右眼的調(diào)節(jié)靈活度并記錄。(3)眼位檢查：水平(垂直)斜視檢查時，將紅色馬氏桿隱斜計(馬氏桿和棱鏡在一起)水平(垂直)置于右眼前試鏡架上，左眼前不加馬氏桿。此時被檢者右眼看到一條垂直(水平)的紅色光線，左眼仍然看到一點(diǎn)光源；根據(jù)受試兒童雙眼所觀察到的點(diǎn)線位置關(guān)系，旋轉(zhuǎn)右眼前的棱鏡，使點(diǎn)線重合，記錄棱鏡方向：基底朝內(nèi)為外斜，記錄負(fù)值；基底朝外為內(nèi)斜，記錄正值(右眼前棱鏡基底朝下，代表右眼上斜，記錄為正值；右眼前棱鏡基底朝上，代表右眼下斜，記錄為負(fù)值)。

1.3 數(shù)據(jù)分析使用SPSS 22.0統(tǒng)計學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)。分類變量記錄為數(shù)字，數(shù)值變量記錄為均值±標(biāo)準(zhǔn)差。數(shù)據(jù)的正態(tài)性采用Shapiro-Wilk檢驗(yàn)。用Levene檢驗(yàn)方差是否相等。應(yīng)用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)和Mann-WhitneyU檢驗(yàn)檢測兩組間差異，檢驗(yàn)水準(zhǔn)：α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 一般資料試驗(yàn)組和對照組兒童均為98名。兩組兒童的人口統(tǒng)計學(xué)資料見表1。在天津市12所小學(xué)中，漢語發(fā)展性閱讀障礙兒童的檢出率為6.72%，男生的檢出率為8.07%，女生的檢出率為5.11%。試驗(yàn)組與對照組兒童的性別、瑞文智力和年齡差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均為P>0.05)。

2.2 試驗(yàn)組與對照組兒童的識字量、習(xí)慣用眼視力、等效球鏡度的差異兩組兒童平均識字量、習(xí)慣用眼視力、等效球鏡度結(jié)果見表2。兩組兒童的平均識字量差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.001),兩組兒童的遠(yuǎn)距離單雙眼習(xí)慣用眼視力、近距離單雙眼習(xí)慣用眼視力、等效球鏡度差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均為P>0.05)。

表2 試驗(yàn)組與對照組兒童的習(xí)慣用眼視力和屈光狀態(tài)

2.3 試驗(yàn)組與對照組兒童的調(diào)節(jié)功能的差異兩組兒童調(diào)節(jié)功能結(jié)果見表3。兩組兒童的雙眼調(diào)節(jié)靈活度差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。而兩組的單眼或雙眼調(diào)節(jié)近點(diǎn)及調(diào)節(jié)幅度、單眼調(diào)節(jié)靈活度差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均為P>0.05)。

2.4 試驗(yàn)組與對照組兒童眼位的差異關(guān)于兩組眼位結(jié)果見表4。試驗(yàn)組兒童測得的近距離水平眼位的絕對值為5.15±5.84，其中外隱斜63例，測得的棱鏡度數(shù)為(-7.31±5.98)△；內(nèi)隱斜9例，測得的棱鏡度數(shù)為4.88±3.62，其余26例為正位。對照組測得的近距離水平眼位的絕對值為3.75±4.42，其中外隱斜50例，測得的棱鏡度數(shù)為(-6.48±4.52)△，內(nèi)隱斜12例，測得的棱鏡度數(shù)為3.62±1.15，其余36例為正位。兩組兒童的近距離水平眼位差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。兩組兒童的遠(yuǎn)距離水平與垂直眼位以及近距離垂直眼位差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均為P>0.05)。

表3 試驗(yàn)組與對照組兒童的調(diào)節(jié)功能

表4 試驗(yàn)組與對照組兒童的眼位(棱鏡度數(shù))

3 討論

發(fā)展性閱讀障礙指個體在智力、生活環(huán)境和教育條件等方面與其他個體沒有差異，但其閱讀成績明顯低于相應(yīng)年齡的應(yīng)有水平，其影響因素包括語音素的識別、語音加工缺陷[17]、快速聽力加工缺陷[18]、神經(jīng)機(jī)制的影響和視覺功能等多方面的因素。張敏等[19]研究了發(fā)展性閱讀障礙兒童快速自動命名的能力，認(rèn)為快速自動命名和快速交替刺激是鑒別此類兒童的方法。但Rauschecker等[20]認(rèn)為，個體在閱讀和書寫時，首先進(jìn)行的是對刺激的視覺加工，視覺加工先于語音加工，視覺加工受損將直接影響后續(xù)活動的進(jìn)行。在閱讀學(xué)習(xí)過程中，需要良好的視覺效率參與，才能保持注視目標(biāo)清晰且單一。雙眼視覺功能異常會干擾視覺信息的處理，進(jìn)而影響視覺效率和雙眼的協(xié)調(diào)性，這可能導(dǎo)致閱讀能力的受損。因此，本文從視覺的角度研究漢語發(fā)展性閱讀障礙患兒調(diào)動功能與眼位情況，明確影響其視覺效率的關(guān)鍵視覺因素。

本研究分別對98名試驗(yàn)組和對照組兒童進(jìn)行屈光檢查，發(fā)現(xiàn)兩組兒童的習(xí)慣用眼視力以及等效球鏡度數(shù)差異均無統(tǒng)計學(xué)意義，說明此類兒童的閱讀困難與視力及屈光度無關(guān)，試驗(yàn)組兒童可以擁有正常的視力，維持正常的雙眼單視。兩組兒童的年齡和性別無明顯差異，但男童檢出率明顯高于女童，這與既往研究結(jié)果一致[21-22]，這種結(jié)果差異考慮和地區(qū)差異、父母受教育程度、家庭經(jīng)濟(jì)狀況等多種因素有關(guān)[23]。

兩組兒童的單眼或雙眼的調(diào)節(jié)幅度及調(diào)節(jié)近點(diǎn)、單眼調(diào)節(jié)靈活度差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均為P>0.05)，但雙眼調(diào)節(jié)靈活度差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。調(diào)節(jié)靈活度反映的是快速的放松調(diào)節(jié)和運(yùn)用調(diào)節(jié)的能力。本研究結(jié)果顯示，兩組兒童的單眼調(diào)節(jié)靈活度差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。這可能意味著漢語發(fā)展性閱讀障礙兒童的調(diào)節(jié)能力是正常的。這與Ygge等[10]、Latvala等[11]以及Buzzelli[12]的研究結(jié)果一致。然而，Evans等[7]研究發(fā)現(xiàn)，發(fā)展性閱讀障礙與調(diào)節(jié)幅度降低有關(guān)。Feizabadi等[9]研究發(fā)現(xiàn)，發(fā)展性閱讀障礙兒童的單眼和雙眼的調(diào)節(jié)近點(diǎn)都升高，與正常對照組差異有統(tǒng)計學(xué)意義。Palomo-lvarez等[8]研究發(fā)現(xiàn)，發(fā)展性閱讀障礙兒童的單眼調(diào)節(jié)幅度、雙眼調(diào)節(jié)靈活度降低，與正常對照組差異有統(tǒng)計學(xué)意義，他們認(rèn)為，調(diào)節(jié)不足是由于維持視網(wǎng)膜清晰物像發(fā)生困難，從而導(dǎo)致視疲勞的產(chǎn)生，影響閱讀能力。調(diào)節(jié)不足似乎是8～15歲中小學(xué)生視疲勞的常見原因[24]。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，試驗(yàn)組兒童的調(diào)節(jié)功能與對照組相比差異無統(tǒng)計學(xué)意義。而試驗(yàn)組兒童的雙眼調(diào)節(jié)靈活度下降，與對照組相比差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

調(diào)節(jié)幅度和調(diào)節(jié)近點(diǎn)反映的是眼睛的靜態(tài)調(diào)節(jié)能力，調(diào)節(jié)靈活度反映的是調(diào)節(jié)功能的動態(tài)能力，是應(yīng)對外界調(diào)節(jié)刺激發(fā)生改變作出反應(yīng)的速度變化能力。單眼調(diào)節(jié)靈活度反映單眼的調(diào)節(jié)變化能力，雙眼調(diào)節(jié)靈活度不僅要維持物像的清晰，還要維持物像的單一，所以同時反映調(diào)節(jié)功能和集合功能的變化能力。任何一方面的問題都會影響視覺的清晰單一與持久。本研究中兩組兒童調(diào)節(jié)幅度以及單眼的調(diào)節(jié)靈活度差異均無統(tǒng)計學(xué)意義，說明漢語發(fā)展性閱讀障礙兒童可能存在聚散功能和(或)眼位的問題。

本研究采用紅色馬氏桿眼位檢查方法，紅色垂直線條和白色點(diǎn)狀視標(biāo)容易識別理解，簡單、易學(xué)。本研究結(jié)果表明，兩組兒童的近距離水平眼位差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，試驗(yàn)組兒童近距離水平眼位較對照組大，本研究結(jié)果與譚軍偉等[25]一致。潛在的眼位偏斜被稱為斜視，但由于良好的融合功能，仍能維持雙眼單視。較大的斜視要維持正位需要付出極大的肌力，導(dǎo)致視疲勞、眼睛酸脹，甚至出現(xiàn)復(fù)視等癥狀影響閱讀。本研究中，漢語發(fā)展性閱讀障礙兒童的識字量測試需要維持長時間的雙眼單視，當(dāng)此類兒童可能由于雙眼視覺效率的問題進(jìn)而出現(xiàn)視疲勞、復(fù)視、跳行等癥狀時，其分值可能隨之偏低。本研究結(jié)果表明，與對照組相比，試驗(yàn)組兒童的雙眼調(diào)節(jié)靈活度下降以及近距離水平眼位較大，這些因素可能是引起試驗(yàn)組兒童視覺效率下降的重要原因，這從視覺系統(tǒng)的角度提示我們漢語發(fā)展性閱讀障礙可能與眼位有關(guān)。

對于雙眼視覺效率的檢查與處理，在臨床上多數(shù)于屈光不正全部矯正后進(jìn)行。在這種情況下，受試者存在用眼狀態(tài)的改變，配鏡后的雙眼視功能檢查結(jié)果并不能真實(shí)反映配鏡前的視覺狀態(tài)。本研究基于兒童的習(xí)慣用眼狀態(tài)，反映其在日常用眼狀態(tài)下調(diào)節(jié)功能和眼位對閱讀的影響。當(dāng)然，我們可以進(jìn)一步研究漢語發(fā)展性閱讀障礙兒童習(xí)慣用眼狀態(tài)和屈光不正完全矯正后的視覺效率，進(jìn)而探索屈光不正是否完全矯正其對閱讀能力的影響。

在天津市五年級學(xué)生的研究中發(fā)現(xiàn)，試驗(yàn)組兒童的雙眼調(diào)節(jié)靈活度下降，雙眼近距離水平眼位偏大，提示這些視覺因素可能是引起漢語發(fā)展性閱讀障礙兒童視覺效率下降的原因。

致謝：感謝天津師范大學(xué)白學(xué)軍教授團(tuán)隊(duì)提供的技術(shù)方面的支持！感謝參與本研究的12所小學(xué)積極配合的各位同學(xué)們，以及學(xué)校老師和家長們的支持！感謝天津職業(yè)大學(xué)學(xué)校科研處提供的幫助！