阿布都外力·吾布力卡斯穆 美合日阿依·麥麥吐孫 王 梁 買買提明·艾買提 王 勇

喀什地區(qū)第一人民醫(yī)院血管外科，新疆 喀什 844000

深靜脈血栓形成（deep venous thrombosis，DVT）是血管外科的常見病和多發(fā)病之一，急性期積極干預(yù)可以有效預(yù)防繼發(fā)性肺動(dòng)脈栓塞（pulmonary embolism，PE）和下肢深靜脈血栓后綜合征等并發(fā)癥的發(fā)生[1]。PE是一種發(fā)病急、致死率高的疾病，75%～90%的肺動(dòng)脈栓子來源于下肢DVT血栓脫落[2]。研究表明，下腔靜脈濾器（inferior vena cava filter，IVCF）應(yīng)用于臨床后，下肢DVT引起PE的發(fā)生率由60%～70%下降到0.9%～5.0%，致死性PE的發(fā)生率為0.7%～4.0%[3-4]。目前，可回收式IVCF普遍用于PE的臨床預(yù)防，但其應(yīng)用也存在相應(yīng)的并發(fā)癥，如濾器內(nèi)血栓形成、濾器變形、傾斜、移位、斷裂、下腔靜脈穿孔、下腔靜脈閉塞、主動(dòng)脈穿孔、十二指腸穿孔等，故待患者的PE風(fēng)險(xiǎn)解除后，建議盡早將IVCF回收。置入IVCF的患者應(yīng)當(dāng)于無需預(yù)防PE后盡早予以回收。研究發(fā)現(xiàn)，IVCF的平均回收率為34%[5]。然而，隨著介入技術(shù)的發(fā)展和成熟，IVCF的回收成功率越來越高。目前，國內(nèi)外關(guān)于IVCF回收成功率的相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道較少，且各文獻(xiàn)所報(bào)道的IVCF回收成功率及影響因素存在差距。鑒于此，本研究主要闡述了可回收IVCF的回收成功率及其影響因素，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2016年2月至2019年12月喀什地區(qū)第一人民醫(yī)院收治的114例急性下肢DVT患者的臨床資料，所有患均接受了IVCF置入術(shù)和IVCF取出術(shù)。114例急性下肢DVT患者中，男性60例，女性54例；年齡18～95歲，平均（50.25±15.95）歲，其中，＜45歲患者46例，45～64歲患者47例，≥65歲患者21例；左下肢DVT為77例，右下肢DVT為28例，雙下肢DVT為9例；混合型75例，中央型19例，外周型20例；濾器類型：COOK濾器為73枚，Cords濾器為41枚；濾器滯留時(shí)間為6～743 d；診斷為DVT至濾器置入的時(shí)間為1～24 d；合并PE患者16例，未合并PE患者98例；行導(dǎo)管接觸性溶栓（catheter- directed thrombolysis，CDT）治療51例，未行CDT治療63例。

1.2 濾器置入與回收術(shù)

濾器置入術(shù)：術(shù)前皮下注射低分子肝素鈉注射液 0.4 ml，每12 h給藥1次。患者仰臥于檢查床上，常規(guī)消毒鋪巾，首先，采用Seldinger技術(shù)經(jīng)健側(cè)股靜脈或頸內(nèi)靜脈進(jìn)行穿刺，置入導(dǎo)鞘，送入5 F導(dǎo)管造影，測(cè)量下腔靜脈直徑并確定下腔靜脈無異常后，明確雙側(cè)腎靜脈開口位置，沿著導(dǎo)絲送入濾器專用長(zhǎng)鞘，拔除導(dǎo)絲，置入濾器輸送器，將濾器上端定位于腎靜脈開口水平以下1～2 cm，釋放濾器，使之位于腎靜脈開口以下的下腔靜脈內(nèi)，再次造影觀察濾器位置及形態(tài)。全部過程均于數(shù)字減影血管造影（digital subtraction angiography，DSA）下進(jìn)行。濾器釋放完畢后拔管，對(duì)穿刺點(diǎn)壓迫10～15 min之后局部加壓包扎，平臥6～8 h。有溶栓適應(yīng)證患者采用患側(cè)腘靜脈、脛后靜脈、股靜脈順行或“翻山”技術(shù)逆行置入溶栓導(dǎo)管，行CDT治療。這一階段治療結(jié)束，待患者出院時(shí)，囑患者1個(gè)月后住院接受濾器回收術(shù)。術(shù)后，抗凝治療藥物改為口服抗凝劑（利伐沙班或華法林）。

濾器回收術(shù)：患者仰臥于檢查床上，常規(guī)消毒鋪巾，首先，采用Seldinger技術(shù)經(jīng)健側(cè)股靜脈或頸靜脈進(jìn)行穿刺，置入導(dǎo)鞘，送入5 F導(dǎo)管造影，觀察下腔靜脈有無殘余血栓，濾器內(nèi)有無血栓形成、濾器移位等情況，沿著導(dǎo)絲送入濾器專用回收導(dǎo)管，回收濾器（圖1）。完畢后拔管，穿刺點(diǎn)壓迫10～15 min，后局部加壓包扎，平臥6～8 h。

圖1 IVCF回收過程

1.3 觀察指標(biāo)

觀察114例急性下肢DVT患者的濾器置入與回收情況。分析IVCF回收成功情況與急性下肢DVT患者臨床特征的關(guān)系。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 26.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。正態(tài)分布且方差齊的計(jì)量資料以（±s）表示，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)或單因素方差分析；非正態(tài)分布或方差不齊的計(jì)量資料以M（P25，P75）表示，組間比較采用秩和檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以n（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 濾器置入與回收情況

114例急性下肢DVT患者中，有相對(duì)適應(yīng)證而置入濾器者22例，有絕對(duì)適應(yīng)證而置入濾器者53例，預(yù)防性置入濾器者39例。濾器取出年份：2016年25例，2017年33例，2018年24例，2019年32例。濾器置入后口服利伐沙班者86例，口服華法林者28例。DVT發(fā)病時(shí)間：≤7 d 64例，＞7 d 50例；濾器滯留時(shí)間：≤38 d 89例，＞38 d 25例。回收濾器成功92例，回收濾器失敗22例；濾器回收成功率為80.7%。2016—2019年，回收失敗的IVCF數(shù)量分別為3、5、4、10枚，但4年的濾器回收率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。（表1）

2.2 IVCF回收成功情況與急性下肢DVT患者臨床特征的關(guān)系

中央型急性下肢DVT患者的濾器回收成功率低于混合型及外周型下肢DVT，D-二聚體水平高的急性下肢DVT患者的濾器回收成功率低于D-二聚體水平低的患者，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。不同年齡、性別、DVT位置、DVT類型、IVCF類型、合并PE情況、行CDT治療情況、適應(yīng)證、濾器取出年限、口服抗凝藥物情況、DVT時(shí)間、濾器滯留時(shí)間、國際標(biāo)準(zhǔn)化比值、血小板計(jì)數(shù)的急性下肢DVT患者的IVCF回收成功率比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。（表1）

表1 IVCF回收成功率與114例急性下肢DVT患者 臨床特征的關(guān)系

3 討論

目前，IVCF普遍用于預(yù)防下肢DVT患者的PE，但I(xiàn)VCF相關(guān)的發(fā)病率及病死率尚無明確的證據(jù)[6-7]。IVCF雖然能夠降低存在抗凝禁忌證患者PE的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，但仍存在濾器置入相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)，包括IVCF變形、張開不全、傾斜、移位、斷裂、下腔靜脈穿孔、下腔靜脈狹窄、濾器內(nèi)血栓形成等[8]。目前，尚無臨床實(shí)踐指南可提供濾器回收的最佳時(shí)間。研究發(fā)現(xiàn)，濾器回收嘗試的比率存在差異，并且回收嘗試并不總是成功的[9-10]。隨著時(shí)間的推移，濾器回收率呈升高趨勢(shì)，但仍低于理想水平[11-13]。雖然濾器回收失敗會(huì)延長(zhǎng)IVCF的停留時(shí)間，但濾器位置對(duì)于腔壁和周圍結(jié)構(gòu)的影響尚未完全闡明[9,14]。長(zhǎng)期以來，IVCF用于存在抗凝禁忌證的PE患者或其他因素造成靜脈血栓栓塞的高風(fēng)險(xiǎn)患者。通常情況下，對(duì)于存在潛在致命性風(fēng)險(xiǎn)的PE，IVCF被認(rèn)為是相對(duì)安全的設(shè)備。但濾器也并非沒有風(fēng)險(xiǎn)，尤其是濾器放置時(shí)間超過應(yīng)該回收的時(shí)間，因此，會(huì)引起一些濾器相關(guān)的并發(fā)癥。一項(xiàng)研究對(duì)37項(xiàng)研究（共6834個(gè)可回收式濾器）的病例進(jìn)行了系統(tǒng)評(píng)價(jià)，發(fā)現(xiàn)IVCF的平均回收率為37%，多數(shù)濾器相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生時(shí)間為濾器置入術(shù)后30 d后[15]。本研究的濾器回收率為80.7%，相對(duì)較高。對(duì)于IVCF在降低靜脈血栓栓塞發(fā)病率和病死率方面的整體有效性，仍存在爭(zhēng)議。IVCF已被證明可以降低PE的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，但也與增加近端DVT的風(fēng)險(xiǎn)有關(guān)[16-17]。本研究中，未發(fā)生明顯的濾器相關(guān)并發(fā)癥和死亡，表明IVCF取出是安全的，因此，對(duì)于任何不再需要IVCF的患者均應(yīng)該嘗試IVCF取出術(shù)。雖然與濾器滯留時(shí)間長(zhǎng)相關(guān)的風(fēng)險(xiǎn)很低，但是嘗試濾器回收的風(fēng)險(xiǎn)似乎更低。因此，一旦不再需要濾器，嘗試濾器回收是明智的選擇。

目前，可回收式濾器普遍應(yīng)用于臨床，濾器置入成功率基本接近100%，但濾器回收率仍低于90%。Morrow等[17]對(duì)295例患者嘗試濾器回收，濾器回收成功率為84.4%（249/295）；濾器回收的影響因素包括濾器頭部或頸部穿透血管壁、濾器頂鉤緊貼血管壁、濾器腳刺穿透血管壁等。Shabib等[18]的研究發(fā)現(xiàn)，濾器回收成功率為32.5%（124/382），濾器回收時(shí)間為27（4，402）d，并認(rèn)為密切隨訪能夠提高濾器回收率。研究發(fā)現(xiàn)，濾器回收的影響因素包括年齡、有無VTE病史、區(qū)域特性等[19]。本研究結(jié)果顯示，濾器的腔內(nèi)滯留時(shí)間為38（6，743）d；DVT類型、濾器回收之前的D-二聚體水平是濾器回收成功的影響因素，即中央型急性下肢DVT患者的濾器回收成功率低于混合型及外周型下肢DVT，而混合型與外周型下肢DVT之間不存在顯著性差異，而且，濾器回收之前的D-二聚體水平越高，濾器回收率越低。另外，本研究發(fā)現(xiàn)，濾器腔內(nèi)滯留時(shí)間短于38 d的患者，其IVCF回收率低于濾器腔內(nèi)滯留時(shí)間長(zhǎng)于38 d的患者，但不存在明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，可能樣本量較少所致。所有的IVCF均應(yīng)該嘗試回收，考慮到手術(shù)的安全性，而不考慮IVCF腔內(nèi)滯留時(shí)間的長(zhǎng)期性和手術(shù)復(fù)雜性。本研究中的所有濾器置入均符合相關(guān)診療指南[20]。影響濾器回收的因素較多，如年齡、濾器滯留時(shí)間、濾器傾斜情況、濾器穿透血管壁情況、濾器內(nèi)血栓形成情況、科室情況、是否患有惡性腫瘤[18,21-22]，而本研究結(jié)果顯示，血栓類型和濾器回收之前的D-二聚體水平是濾器回收成功率的影響因素。

綜上所述，本研究為單中心的回顧性研究，研究結(jié)果可能存在一定的局限性。今后，將對(duì)未回收濾器的患者建立隨訪檔案，定期隨訪了解患者是否存在不良反應(yīng)，并積極干預(yù)，避免和減少并發(fā)癥的發(fā)生。