陳自學(xué) 張 雪 高明敏

皮膚癌目前尚無確切病因，及時(shí)治療預(yù)后大多較好。目前臨床治療皮膚癌的方法較多，如局部外用藥、冷凍術(shù)、激光、手術(shù)等治療手段[1]。但由于皮膚癌所處的皮膚層次不同、病理類型不同，每種治療方法都存在一定的缺陷或受到一定的限制。因此，目前皮膚癌傾向于多種治療手段聯(lián)合治療。5-氨基酮戊酸-光動力(5-ALA-PDT)是目前臨床較為成熟的皮膚癌治療方法，具有操作簡便、組織選擇性良好，治療后皮膚美容效果好，不良反應(yīng)較低、可多次治療對患者也不產(chǎn)生損害等優(yōu)勢[2]。5-ALA作為臨床應(yīng)用廣泛的光敏劑，其進(jìn)入體內(nèi)后，再予以特定波長的激光對其進(jìn)行照射，使光敏劑發(fā)生化學(xué)毒性效應(yīng)，產(chǎn)生活性物質(zhì)與癌細(xì)胞結(jié)合而使癌細(xì)胞發(fā)生不可逆的組織損傷達(dá)到治療目的[3]。5-ALA-PDT治療皮膚癌具有較高的特異性，其所采用的激光為冷光，對其它治療方法不會產(chǎn)生不利影響，可根據(jù)患者的具體情況再聯(lián)用如手術(shù)、化療、放療等治療手段[4]。但現(xiàn)有臨床數(shù)據(jù)顯示[5]，5-ALA-PDT治療皮膚癌臨床療效穩(wěn)定性差，不同個(gè)體患者臨床療效差異較大，聯(lián)用其它治療方法增強(qiáng)治療效果成為臨床研究熱點(diǎn)。本方案采用5-ALA-PDT聯(lián)合電離子治療皮膚癌及癌前病變，觀察其臨床療效及患者耐受性，以期為治療方案的選擇提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入我院2017年2月至2019年1月收治的皮膚癌及癌前病變患者86例為研究對象，按照入組順序編號，單號設(shè)為對照組共計(jì)43例，雙號設(shè)為研究組共計(jì)43例。對照組患者中男性35例，女性8例，年齡(70.18±8.34)歲；皮膚癌類型：基底細(xì)胞癌18例，日光性角化病18例，鱗狀細(xì)胞癌7例，皮損面積(13.31±3.17)cm2，病程(4.08±0.71)年。研究組患者中男性34例，女性9例，年齡(70.09±8.27)歲；皮膚癌類型：基底細(xì)胞癌19例，日光性角化病17例，鱗狀細(xì)胞癌7例，皮損面積(13.24±3.08)cm2，病程(4.04±0.73)年。2組患者一般資料具有可比性(P>0.05)。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①所有患者均經(jīng)病理組織學(xué)檢查確診為皮膚癌或皮膚癌前病變；②符合保守治療指征；③患者認(rèn)知功能正常，能理解醫(yī)護(hù)人員指令并配合治療；④患者了解治療方案利弊，自愿參加，并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并其它嚴(yán)重疾病無法配合醫(yī)護(hù)人員治療者；②合并其它惡性腫瘤者；③黑色素性皮膚癌；④對光過敏者；⑤入組前1個(gè)月內(nèi)有光過敏性藥物應(yīng)用史者。

1.3 治療方案

2組患者均行5-ALA-PDT治療，研究組在行5-ALA-PDT治療前先予以電離子治療。2組患者均根據(jù)治療后患者皮損面積及深度確定是否繼續(xù)治療。2組患者均連續(xù)治療和(或)觀察6個(gè)月。

1.3.1 5-ALA-PDT治療 所有患者入組后，對患者皮損部位進(jìn)行清潔處理，通過軟化、剔除結(jié)痂、鱗屑、分泌物等，采用CO2激光清除殘存壞死組織、高出皮面的病變組織及明顯變色的皮損。測量皮損面積，確定光敏劑5-ALA用藥量，加入凝膠中充分?jǐn)嚢枞芙馔磕ㄓ谄p部位及其周圍1～2 mm范圍內(nèi)的正常組織部位，并及時(shí)進(jìn)行封包避免光照4 h，然后再進(jìn)行光照治療。在光照治療期間若患者感受皮膚有灼燒感或疼痛感，即刻調(diào)整光照劑量，仍不能緩解者予以冷噴，緩解疼痛。治療后保持皮損部位干燥清潔，促進(jìn)傷口愈合。每周治療1次，至少接受4次治療，之后是否治療根據(jù)皮損恢復(fù)情況確定。

1.3.2 電離子治療 研究組患者在行5-ALA-PDT治療前行電離子治療。采用多功能電離子治療儀對皮損部位增生、角化組織進(jìn)行清除并消毒，以2%鹽酸利多卡因注射液靜注行局部麻醉。設(shè)置電離子治療儀參數(shù)原則：根據(jù)皮損的面肌、厚度、出血征象等選擇短火或長火(出血風(fēng)險(xiǎn)大則選擇長火，其它一般情況下選擇短火)，電極針為0.5 mm，輸出功率10 W，電極針輕輕解除皮損位置，使皮損部位氣化、炭化至與周圍正常組織平齊，邊點(diǎn)灼邊擦拭炭化組織，滲血者行棉球按壓止血。治療頻次同5-ALA-PDT治療。

1.4 觀察指標(biāo)和方法

收集2組患者治療次數(shù)，判定臨床療效并行組間比較，收集治療觀察期間不良反應(yīng)及不能耐受治療而終止治療者并行組間比較，統(tǒng)計(jì)2組患者治療費(fèi)用、治療前后皮損面積、復(fù)發(fā)率并行組間比較。對2組患者治療滿意度進(jìn)行調(diào)查，并行組間比較。

1.4.1 臨床療效判斷標(biāo)準(zhǔn) 患者治療觀察6個(gè)月，由同一名皮膚科醫(yī)師對其進(jìn)行療效判斷?；颊咧委熡^察6個(gè)月后，皮損部位組織恢復(fù)正常，色素沉著改善明顯，活檢顯示未出現(xiàn)治療前的病理變化為完全緩解；經(jīng)治療后患者皮損面積較治療前至少下降50%，色素沉著情況有所改善為部分緩解；治療后皮損面積較治療前下降幅度<50%，色素沉著無改善。臨床總有效率=完全緩解率+部分緩解率。不耐受而終止治療患者列為無效。

1.4.2 耐受性測評 患者治療過程中，收集患者出現(xiàn)的不良反應(yīng)，總結(jié)臨床常見的不良反應(yīng)并對其嚴(yán)重程度分級賦分。灼熱：無灼熱感為0分，輕度灼熱耐受為2分，中度灼熱局部冷噴可緩解為4分，重度灼熱不能忍，需行鎮(zhèn)痛或麻藥干預(yù)為6分；刺痛：無刺痛感為0分，輕度刺痛可耐受為2分，中度刺痛需行緩解措施為4分，重度刺痛不能忍，需行鎮(zhèn)痛或麻藥干預(yù)為6分；紅腫：無紅腫0分，局部略紅為2分，局部呈紅色為4分，紅腫發(fā)熱為6分；滲出：無滲出為0分，輕度滲出皮膚發(fā)白為2分，皮膚發(fā)白呈半透明狀為4分，皮膚發(fā)白呈半透明狀，有滲出、淤傷、腫脹并伴隨中重度疼痛為6分。治療期間記錄患者出現(xiàn)的上述不良反應(yīng)的最高分作為耐受指標(biāo)評分及不能耐受而退出治療者。

1.4.3 治療滿意度調(diào)查 治療觀察6個(gè)月時(shí)，對患者進(jìn)行治療滿意度調(diào)查，根據(jù)患者對治療效果、美容效果及治療期間不良反應(yīng)等的綜合感受，選擇非常滿意、一般滿意或不滿意，總滿意率=非常滿意率+一般滿意率。

1.4.4 復(fù)發(fā)率 患者治療完成后，每3個(gè)月隨訪1次，了解患者皮損愈合情況，是否出現(xiàn)再次損傷，若再出現(xiàn)皮損行病理檢查，是否為腫瘤復(fù)發(fā)，統(tǒng)計(jì)復(fù)發(fā)率。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 2組患者治療次數(shù)、復(fù)發(fā)率及治療費(fèi)用組間比較

研究組治療次數(shù)、復(fù)發(fā)率較對照組低(P<0.05)，治療費(fèi)用組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1 2組患者治療次數(shù)、復(fù)發(fā)率及治療費(fèi)用組間比較分)

2.2 2組治療后臨床總有效率比較

研究組臨床總有效率較對照組高(P<0.05)，見表2。

表2 2組治療后臨床總有效率比較(例，%)

2.3 2組患者治療期間不良反應(yīng)情況比較

2組患者治療期間各項(xiàng)不良反應(yīng)嚴(yán)重程度評分組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表3。2組不耐受治療終止治療的患者均為2例，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.000，P=1.000)。

表3 2組患者治療期間不良反應(yīng)程度評分情況比較分)

2.4 2組患者治療前后皮損面積比較

治療前2組皮損面積比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，治療后2組皮損面積均較治療前縮小，且研究組患者小于對照組患者(P<0.05)，見表4。

表4 2組患者治療前后皮損面積比較

2.5 2組患者對治療滿意率比較

研究組患者對治療總滿意率較對照組患者高(P<0.05)，見表5。

表5 2組患者對治療滿意率比較(例，%)

3 討論

隨年齡增長，皮膚癌發(fā)病率逐漸升高，但由于其位置淺表，治療難度相對較小，早期治療患者大多可獲得良好預(yù)后。目前臨床治療皮膚癌及癌前病變的方法以物理化學(xué)方法為主[6]。光動力是采用一定波長的光與藥物結(jié)合產(chǎn)生的新物質(zhì)與腫瘤細(xì)胞結(jié)合后對其進(jìn)行殺滅，其操作方法簡單，對腫瘤細(xì)胞的選擇性強(qiáng)，對正常組織產(chǎn)生影響較小，是一種安全高效的治療皮膚癌的方法[7]。雖然光動力療法安全性較高，但部分患者由于對所用的光敏感藥物及其經(jīng)光照射后產(chǎn)生的物質(zhì)耐受性差，而出現(xiàn)較為嚴(yán)重的不良反應(yīng)。臨床報(bào)道的光動力療法[8]治療皮膚癌的藥物不良反應(yīng)率約在10%。臨床研究顯示[9]，光動力療法雖然具有上述優(yōu)勢，但其在不同患者治療過程中，不同患者的療效差異較大。這可能與目前臨床對皮膚癌的發(fā)病機(jī)制尚未完全明確，光動力對部分皮膚癌腫瘤細(xì)胞的選擇性不高有關(guān)[10]。本方案采用光動力聯(lián)合電離子對皮膚癌及癌前病變患者進(jìn)行治療，觀察其對患者的臨床療效及患者對治療的耐受性，為臨床治療方案選擇提供參考。

本研究結(jié)果顯示，光動力聯(lián)合電離子治療患者治療次數(shù)、復(fù)發(fā)率較對照組低，臨床總有效率及治療后皮損面積下降幅度均較對照組高。而在不良反應(yīng)率、不耐受治療終止治療率、治療費(fèi)用方面組間無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義上的差異。且聯(lián)合治療方案患者對治療的滿意率較單純光動力療法更高。說明光動力聯(lián)合電離子治療皮膚癌及癌前病變在療效方面具有明顯的優(yōu)勢。光動力療法經(jīng)多項(xiàng)臨床研究證實(shí)為有效的治療皮膚癌的方法。臨床因不耐受而終止治療的數(shù)據(jù)臨床報(bào)道較少，本方案中2組患者均有2例因不能耐受而終止治療。光動力治療過程中，雖然腫瘤細(xì)胞對光敏感物質(zhì)有較強(qiáng)的聚集作用，但仍然不能完全避免對正常細(xì)胞產(chǎn)生一定的影響而出現(xiàn)毒副作用，而不同患者的耐受性存在差異，故光動力療法也會出現(xiàn)患者不能耐受而導(dǎo)致治療失敗[10]。同時(shí)由于皮膚癌患者病變部位不平整，光敏劑不能均勻附著在皮膚表面，同時(shí)部分增生隆起形成的角質(zhì)化層可能阻擋光敏劑進(jìn)入表皮組織，而未能達(dá)到皮下腫瘤組織，導(dǎo)致治療效果受影響[11]。而在行光動力治療前，采用電離子治療儀對皮損部位進(jìn)行處理，其通過等離子火焰對皮損部位的角質(zhì)層進(jìn)行氣化、炭化，并剔除，確保光敏劑能較好地涂抹在皮損部位，達(dá)到皮下腫瘤組織，保證光動力療法能充分發(fā)揮治療作用[12]。

綜上所述，5-ALA-PDT聯(lián)合電離子治療皮膚癌及癌前病變可有效減少治療次數(shù)，提高治療總有效率，降低復(fù)發(fā)率，且并未增加不良反應(yīng)及治療費(fèi)用，耐受性良好，相較于單純5-ALA-PDT治療更具優(yōu)勢。