康書紅 藺紅麗 周福有

胸腔鏡根治術(shù)是治療食管癌的主要手術(shù)方式。胸腔鏡手術(shù)與傳統(tǒng)的開放手術(shù)比較具有創(chuàng)傷小、術(shù)后下床活動早，術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)[1-3]。傳統(tǒng)開放手術(shù)對患者呼吸功能、炎癥因子等均有顯著的影響，并且容易并發(fā)肺部感染。既往有研究顯示胸腔鏡下根治術(shù)對食管癌患者外周血CRP、IL-6、IL-8等炎癥因子的影響要小于傳統(tǒng)開放手術(shù)，能夠有效降低術(shù)后肺部感染風(fēng)險[4]。本文分析胸腔鏡根治術(shù)對老年食管癌患者術(shù)后呼吸功能、肺部感染、炎癥因子的影響?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2015年1月至2018年12月在醫(yī)院行手術(shù)治療的食管癌患者100例的臨床資料進(jìn)行回顧性分析。納入標(biāo)準(zhǔn)：①病理結(jié)果確診為食管癌，均為鱗癌；②影像學(xué)檢查結(jié)果顯示腫瘤未發(fā)生外侵，未見縱膈淋巴結(jié)明顯腫大，癌細(xì)胞未遠(yuǎn)處器官轉(zhuǎn)移，術(shù)前評估分期為Ⅰ期、Ⅱa期或Ⅱb期；③行根治術(shù)治療，手術(shù)順利，臨床資料完整，對手術(shù)方法知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)前評估分期為Ⅲa及以上分期，非手術(shù)治療或者姑息性手術(shù)治療，患有血液系統(tǒng)疾病、免疫系統(tǒng)疾病，認(rèn)知功能障礙，臨床資料不完整。100例患者根據(jù)手術(shù)方法分為胸腔鏡組60例與開胸組40例。2組一般資料匹配(P>0.05)。見表1。

1.2 治療方法

2組患者均行全身靜脈復(fù)合麻醉。開胸組行開胸切除術(shù)治療，胸腔鏡組行胸腔鏡根治術(shù)。(1)開胸組：食管中下段病變以及賁門癌行左開胸食管癌根治術(shù)，食管中上段病變選擇右胸上腹二切口食管癌根治術(shù)。左開胸患者右側(cè)臥位，右胸腹聯(lián)合切口患者先平臥位，再左側(cè)臥位。以左開胸為例手術(shù)步驟如下。消毒，鋪巾；自第6或7肋間依次切開皮、皮下、前鋸肌、背闊肌，游離斜方肌、背闊肌與大菱形肌，切斷附著在脊突的筋膜束；探查病變；單腔通氣，顯露后縱膈；于膈上縱行切開縱膈胸膜，游離牽引食管，顯露食管下段；于食管裂孔左前方、肝脾之間切開膈肌；7#線縫扎膈動脈，懸吊膈??；進(jìn)入腹腔，游離胃體；距賁門3～5 cm處離斷胃；4#線縫合胃斷端；距癌腫5～8 cm切除食管；食管胃吻合；4#線關(guān)閉膈肌，清點(diǎn)物品，徹底止血，防止胸腔閉式引流、關(guān)胸。右胸腹聯(lián)合與左開胸的不同之處在于兩切口手術(shù)先平臥位游離胃，一般不切開膈肌，游離食管前先結(jié)扎奇靜脈。(2)胸腔鏡組：全麻后，單腔氣管插管；患者左側(cè)臥位，右臂向上外展100°，分別在右腋前線第4肋間偏前做2 cm切口為主操作孔，置入卵圓鉗鉗夾小紗布將肺組織擋向前方充分暴露后縱膈，同時置入電鉤或超聲刀等操作器械；在右腋后線第7肋間做1 cm觀察孔，右腋后線偏后第9肋間做1.5 cm輔助切口，放入抓鉗提拉食管，放入吸引器；探查病變區(qū)，游離病變側(cè)食管，判斷能切除后，在奇靜脈上緣、上緣靜脈后方以及脊柱前緣作為解剖標(biāo)志，電刀切開胸膜至右鎖骨下平面，游離左右喉返神經(jīng)，順神經(jīng)鏈清掃縱膈內(nèi)淋巴結(jié)，達(dá)器官、上腔靜脈后方，主動脈弓右緣以及右鎖骨下動脈骨骼化，離斷奇靜脈，沿右主支氣管清掃隆凸下淋巴結(jié)，達(dá)對側(cè)支氣管及心包表面。電鉤與超聲刀結(jié)合上下游離食管，清掃食管旁淋巴結(jié)、下肺靜脈旁及膈肌裂孔旁淋巴結(jié)，離斷食管滋養(yǎng)血管，上至甲狀腺下動脈水平，下至膈肌裂孔，經(jīng)觀察孔留置胸腔引流管，關(guān)胸。

1.3 觀察指標(biāo)

(1)比較患者術(shù)前及術(shù)后1個月復(fù)診肺功能指標(biāo)，包括FEV1(一秒用力呼氣容積)，F(xiàn)VC(用力肺活量)以及FEV1/FVC，患者坐位，完全清醒狀態(tài)下進(jìn)行。(2)術(shù)前以及術(shù)后15天X線(德國YXLON Y.Cheetah)透視下觀察膈肌浮動度。(3)比較2組術(shù)前及術(shù)后24 d以及1周外周血炎性因子水平，包括IL-6、IL-8、IL-10以及TNF-α，采用ELISA方法檢測，所有操作嚴(yán)格按照說明書進(jìn)行。(4)統(tǒng)計(jì)2組術(shù)后肺部感染發(fā)生率。(5)比較2組術(shù)前及術(shù)后3 d CRP、WBC、體溫、呼吸頻率等臨床指標(biāo)；CRP采用ELISA方法檢測，所有操作嚴(yán)格按照說明書進(jìn)行。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 15.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)資料采用百分比或例數(shù)表示，采用卡方檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用F檢驗(yàn)與t檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)前術(shù)后2組患者外周血炎癥因子水平比較

2組術(shù)后24 h外周血炎癥因子IL-6、IL-8、IL-10以及TNF-α均顯著升高(P<0.05)，但開胸組顯著高于胸腔鏡組(P<0.05)；術(shù)后1周，2組外周血炎癥因子水平均顯著下降，且2組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 術(shù)前術(shù)后2組患者外周血炎癥因子水平比較

2.2 2組術(shù)前術(shù)后肺功能指標(biāo)比較

術(shù)后1個月，開胸組患者FEV1、FEV1/FVC、FVC均顯著低于胸腔鏡組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組術(shù)前術(shù)后肺功能指標(biāo)比較

2.3 術(shù)前及術(shù)后3天2組CRP、WBC、體溫、呼吸頻率

2組術(shù)后3天開胸組CRP水平、WBC水平、體溫以及呼吸頻率均顯著高于胸腔鏡組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表4 術(shù)前及術(shù)后3天2組CRP、WBC、體溫、呼吸頻率

2.4 2組術(shù)后肺部感染發(fā)生率比較

胸腔鏡組術(shù)后無肺部感染，開胸組有4例(10.0%)發(fā)生肺部感染，2組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=6.250，P=0.012)。

3 討論

隨著食管癌診療技術(shù)的進(jìn)步，食管癌5年生存率有了一定的提高，但是縱觀全球，仍然維持在10%～30%的較低水平。根據(jù)我國癌癥中心的最新數(shù)據(jù)，我國食管癌5年生存率為30%左右，但是城市人口食管癌5年生存率僅有18%，遠(yuǎn)低于農(nóng)村人口的33.2%，且呈下降的趨勢[5]。早期食管癌多采用手術(shù)、放化療等綜合治療。外科手術(shù)是治療早期食管癌的首選方法。食管癌患者一經(jīng)確診后，只要身體條件允許，應(yīng)擇期選擇手術(shù)治療。根據(jù)病情可分為姑息手術(shù)和根治手術(shù)。姑息手術(shù)主要對晚期不能根治或放療后的患者，為解決進(jìn)食困難而采用食管胃流轉(zhuǎn)術(shù)、胃造瘺術(shù)、食管腔內(nèi)置管術(shù)等[6-8]。根治性手術(shù)根據(jù)病變部位以及患者具體情況實(shí)施，患者心肺功能好，無明顯轉(zhuǎn)移征象等，食管切除范圍至少應(yīng)距腫瘤5 cm以上，下段癌腫手術(shù)切除率在90%，中段在50%，上段癌手術(shù)切除率平均在56.3%～92.9%。本次納入研究的患者術(shù)前評估臨床分期在Ⅰ期至Ⅱb，均為鱗癌，有根治術(shù)適應(yīng)證，患者一般情況好，均選擇根治手術(shù)。

食管癌根治術(shù)經(jīng)歷了開胸手術(shù)-胸腔鏡腹腔鏡聯(lián)合手術(shù)-多孔胸腔鏡手術(shù)-單孔胸腔鏡手術(shù)的發(fā)展過程[9]。傳統(tǒng)的開胸食管癌根治術(shù)在側(cè)胸壁行后外側(cè)單切口，切口長度30～40 cm。1992年首次報(bào)道了胸腔鏡食管癌手術(shù)，隨后其在臨床應(yīng)用越來越廣泛。隨著腔鏡手術(shù)技術(shù)的發(fā)展，操作者熟練程度的加強(qiáng)，單用胸腔鏡手術(shù)實(shí)施食管癌根治術(shù)對患者的創(chuàng)傷更小，術(shù)中對肺組織干擾更少，術(shù)后恢復(fù)也更快，更有利于促進(jìn)恢復(fù)，尤其對于老年患者，能顯著減少臥床相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率，例如墜積性肺炎、下肢靜脈血栓形成、肺栓塞等[10-12]。近期的一項(xiàng)薈萃分析對1549例患者進(jìn)行分析，結(jié)果顯示，與開胸手術(shù)比較，胸腔鏡手術(shù)具有更低的切口感染、肺部并發(fā)癥發(fā)生率，更少的術(shù)中出血量，但兩者5年生存率比較無顯著差異[13]。這項(xiàng)研究肯定了胸腔鏡食管癌切除術(shù)的安全性，其能夠加快術(shù)后恢復(fù)，也證實(shí)腫瘤治療的徹底性以及遠(yuǎn)期療效與開胸手術(shù)相當(dāng)。蔣鋒等[14]研究顯示胸腔鏡手術(shù)時間要比開胸手術(shù)長，但術(shù)中出血量、術(shù)后第1天引流量均少于開胸組，術(shù)后呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥發(fā)生率以及總并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于開胸組，2組術(shù)中淋巴結(jié)清掃個數(shù)、術(shù)后隨訪3年生存率、復(fù)發(fā)率以及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率沒有顯著差異。這個結(jié)果也提示胸腔鏡手術(shù)術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率更低，并且其近期遠(yuǎn)期療效與開胸組沒有顯著差異。本次研究結(jié)果也顯示，胸腔鏡手術(shù)對患者術(shù)后肺功能影響更小，與手術(shù)創(chuàng)傷小，對肺部組織干擾較少有關(guān)。另外，術(shù)后2組外周炎性因子水平均有顯著升高，可能與手術(shù)、麻醉的應(yīng)激反應(yīng)有關(guān)，但胸腔鏡組上升程度顯著低于開胸手術(shù)，也提示胸腔鏡手術(shù)窗扇小，對患者應(yīng)激刺激相對較弱。胸腔鏡組術(shù)后體溫波動更小，呼吸頻率波動也更小，白細(xì)胞水平無顯著變化，這些均提示胸腔鏡手術(shù)對患者干擾更小。胸腔鏡組術(shù)后無肺部感染患者，而開胸手術(shù)患者術(shù)后肺部感染發(fā)生率為10%，原因?yàn)橐环矫嫘厍荤R手術(shù)對患者肺部感染較小，一方面患者術(shù)后下床活動早。臥床時間長是老年患者術(shù)后肺部感染的高危因素之一。

本次研究中應(yīng)用的多孔胸腔鏡手術(shù)，雖然降低了手術(shù)創(chuàng)傷，但對于多數(shù)患者而言，胸腔鏡術(shù)后小切口疼痛仍然是困擾患者的問題之一。另外，手術(shù)操作時胸腔鏡器械對肋間神經(jīng)有反復(fù)擠壓的過程，也會導(dǎo)致疼痛發(fā)生。目前認(rèn)為，單孔胸腔鏡手術(shù)與三孔胸腔鏡手術(shù)比較有更低的疼痛評分，具有潛在優(yōu)勢[15-16]。但單孔胸腔鏡手術(shù)難度高，用于食管癌切除術(shù)需要長期的技術(shù)儲備[17]。本院符合納入標(biāo)準(zhǔn)的單孔胸腔鏡手術(shù)例數(shù)過少，難以進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，因此本次研究中納入的研究對象均行多孔胸腔鏡手術(shù)，期待今后有足夠的樣本量分析單孔胸腔鏡手術(shù)下對呼吸功能以及炎癥因子是否有更小的干擾，是否能更進(jìn)一步降低肺部感染率。

綜上所述，與傳統(tǒng)開胸手術(shù)比較，胸腔鏡食管癌根治術(shù)對老年患者呼吸功能、外周血炎癥因子的影響相對較小，術(shù)后患者肺部感染發(fā)生率更低。