董靜博 門(mén)文雯 周萬(wàn)彤 李淑君 呂鵬軍 石培凱

拔牙后牙槽骨高度和寬度的吸收將會(huì)影響種植體的植入及臨床效果［1］，特別是前牙缺失時(shí)，唇側(cè)骨壁的吸收明顯影響種植修復(fù)的美學(xué)效果［2］。目前臨床常采用即刻種植、引導(dǎo)骨再生、平臺(tái)轉(zhuǎn)移等［3-5］技術(shù)來(lái)減少種植后骨的吸收。Hürzeler等［6］在2010年提出了“牙片屏障技術(shù)”的概念，其原理是通過(guò)保留唇側(cè)根片，以保留牙周膜的血液供應(yīng)，同時(shí)結(jié)合即刻種植以最大限度保留唇側(cè)骨板。雖然已有研究［7，8］證實(shí)牙片屏障即刻種植術(shù)在口腔種植領(lǐng)域有著較好的臨床效果，但在美學(xué)及骨組織保存方面仍存在爭(zhēng)議，而且沒(méi)有相關(guān)meta分析進(jìn)行評(píng)價(jià)。因此，本文主要目的是定量分析牙片屏障即刻種植術(shù)與常規(guī)即刻種植在美學(xué)及骨組織保存方面的短期臨床效果。

1.資料與方法

1.1 文獻(xiàn)的納入標(biāo)準(zhǔn)與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.1.1 納入標(biāo)準(zhǔn)①研究對(duì)象：美學(xué)區(qū)需即刻種植的患者，牙根無(wú)縱折，唇側(cè)骨壁完整。②研究類(lèi)型：RCT和CCT。③干預(yù)措施：干預(yù)組為牙片屏障即刻種植術(shù)，對(duì)照組為常規(guī)即刻種植術(shù)。④結(jié)局指標(biāo)：紅色美學(xué)指數(shù)評(píng)分，唇側(cè)骨厚度、骨高度變化，且術(shù)后隨訪(fǎng)時(shí)間大于6個(gè)月。

1.1.2 排除標(biāo)準(zhǔn)①動(dòng)物實(shí)驗(yàn)，綜述，病例報(bào)告。②非RCT，非CCT。③包含非美學(xué)區(qū)牙。④牙周病、重度吸煙患者（≥10支/日）。

1.2 文獻(xiàn)檢索 檢索Pubmed、Cochrane library、Embase、知網(wǎng)、CBM、萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)及美國(guó)和中國(guó)臨床試驗(yàn)注冊(cè)中心，并手動(dòng)檢索相關(guān)雜志，檢索語(yǔ)言包括中文和英文，檢索時(shí)間為建庫(kù)至2020年9月20號(hào)。英文檢 索 詞：immediate implant，dental implant，socket shield technique，root membrane technique，implant proximity to teeth，implant in contact with root。中文檢索詞：即刻種植，種植牙，盾構(gòu)術(shù)，牙根盾，牙片屏障，牙根屏障，自體牙根片。

1.3 資料提取 文獻(xiàn)的篩選是由2名評(píng)價(jià)者根據(jù)制定的納入與排除標(biāo)準(zhǔn)獨(dú)立進(jìn)行，若雙方觀點(diǎn)不同則與第三人討論解決。提取內(nèi)容為作者、發(fā)表年份、隨訪(fǎng)時(shí)間、年齡、性別、吸煙狀況、樣本量、試驗(yàn)組干預(yù)措施、對(duì)照組措施和結(jié)局指標(biāo)。

1.4 質(zhì)量評(píng)價(jià) 納入的5篇RCT文獻(xiàn)由2名評(píng)價(jià)者根據(jù)Cochrane手冊(cè)5.10版推薦的“偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具”［9］獨(dú)立進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)，任何爭(zhēng)議都由第三人討論解決。納入研究的偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)為：隨機(jī)方法、分配隱藏、結(jié)果的盲法評(píng)價(jià)、受試者與實(shí)施者的雙盲、數(shù)據(jù)是否完整、選擇性報(bào)告偏倚及其他偏倚。對(duì)于研究數(shù)據(jù)不清楚或丟失的文獻(xiàn)，將聯(lián)系作者以獲取更多數(shù)據(jù)。對(duì)于納入的1篇CCT文獻(xiàn)采用紐卡斯?fàn)?渥太華量表（newcastle-ottawa scale， NOS）作為質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)［10］。

1.5 統(tǒng)計(jì)分析 使用Review Manager 5.4版軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。當(dāng)I2＜50%，采用固定效應(yīng)模型對(duì)效應(yīng)量進(jìn)行合并分析；當(dāng)I2≥50%時(shí)，采用隨機(jī)效應(yīng)模型對(duì)效應(yīng)量進(jìn)行合并分析。連續(xù)性數(shù)值變量的合并統(tǒng)計(jì)量采用加權(quán)均數(shù)差（weighted mean difference，WMD）評(píng)價(jià)，并計(jì)算其95%可信區(qū)間（confidence interval， CI)，以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。該meta分析的結(jié)果用森林圖（forest plots）展示。

2.結(jié)果

2.1 檢索結(jié)果 共檢索相關(guān)文獻(xiàn)823篇，剔除重復(fù)文獻(xiàn)后剩余651篇，閱讀題目和摘要后得到15篇。仔細(xì)閱讀全文后納入6篇［11-16］文獻(xiàn)，文獻(xiàn)篩選流程見(jiàn)圖1。

2.2 納入研究的一般情況，見(jiàn)表1。

2.3 質(zhì)量評(píng)價(jià) 共納入6篇研究，5篇研究為隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)［11-14，16］，其中2篇研究［12，13］通過(guò)電腦生成隨機(jī)序列，1篇研究［12］的分配隱藏采用了密閉信封的方式。2篇研究［12，14］提及對(duì)試驗(yàn)結(jié)果的盲法評(píng)價(jià)，未發(fā)現(xiàn)有研究結(jié)局?jǐn)?shù)據(jù)不完整。納入5篇RCT的質(zhì)量評(píng)價(jià)見(jiàn)圖2。1篇臨床對(duì)照研究［15］采用紐卡斯?fàn)?渥太華量表質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果，見(jiàn)表2。

表1 納入研究的基本特征

圖1 依據(jù)PRISMA制作的流程圖

圖2 納入研究的偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)?！?”低風(fēng)險(xiǎn)，“-”高風(fēng)險(xiǎn)，“?”不清楚。

表2 臨床對(duì)照試驗(yàn)NOS評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

2.4 Meta分析結(jié)果

2.4.1 紅色美學(xué)指數(shù)評(píng)分（PES）5個(gè)研究［11-15］報(bào)道了術(shù)后6、12個(gè)月的PES。按照術(shù)后隨訪(fǎng)時(shí)間分別在術(shù)后6個(gè)月和術(shù)后12個(gè)月進(jìn)行定量分析。術(shù)后6個(gè)月組采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行定量分析，結(jié)果顯示（WMD=1.59， 95%CI=0.03～3.15， P=0.05)， 兩組結(jié)果雖然有差異，但未達(dá)到統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（圖3）。術(shù)后12個(gè)月組采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行meta分析，結(jié)果顯示（WMD=1.37， 95%CI=0.96～1.78， P＜0.00001)，牙片屏障即刻種植術(shù)組的PES 高于對(duì)照組，且達(dá)到統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（圖4）。

圖3 術(shù)后6個(gè)月時(shí)的PESmeta分析結(jié)果森林圖

圖4 術(shù)后12個(gè)月時(shí)的PESmeta分析結(jié)果森林圖

2.4.2 唇側(cè)骨厚度變化5篇文獻(xiàn)［11，13-16］報(bào)道了唇側(cè)骨厚度的變化，對(duì)在相同測(cè)量點(diǎn)及相近測(cè)量時(shí)間的2篇研究［13，16］進(jìn)行定量分析，測(cè)量時(shí)間在術(shù)后6-8個(gè)月。異質(zhì)性檢驗(yàn)I2=0%，采用固定效應(yīng)模型，結(jié)果顯示（WMD=-0.13，95%CI=-0.15～-0.11，P＜0.00001)，牙片屏障即刻種植術(shù)組的唇側(cè)骨吸收更少，且達(dá)到統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（圖5）。

圖5 兩組患者術(shù)后唇側(cè)骨厚度吸收的meta分析結(jié)果森林圖

2.4.3 唇側(cè)骨高度變化2篇文獻(xiàn)［11，13］報(bào)道了唇側(cè)骨高度的變化，均在種植術(shù)后6個(gè)月采用CBCT進(jìn)行測(cè)量。異質(zhì)性檢驗(yàn)I2=27%（P=0.24），用固定效應(yīng)模型進(jìn)行meta分析，結(jié)果顯示（WMD=-0.49， 95%CI=-0.62～-0.36， P＜0.00001)，牙片屏障即刻種植組頰側(cè)骨高度吸收明顯少于常規(guī)即刻種植組，具有顯著性差異（見(jiàn)圖6）。

圖6 兩組患者術(shù)后唇側(cè)骨高度吸收的meta分析結(jié)果森林圖

2.4.4 發(fā)表偏倚 由于本次mete分析各個(gè)結(jié)局指標(biāo)的納入研究數(shù)量少于10篇，未能繪制漏斗圖評(píng)估發(fā)表偏倚。

3.討論

自即刻種植概念提出后，因其治療周期短、就診次數(shù)少等優(yōu)點(diǎn)，受到了臨床醫(yī)生的廣泛關(guān)注［17］。然而有文獻(xiàn)證明，與延期種植相比即刻種植并不能減少牙槽骨的吸收，而且易出現(xiàn)唇側(cè)牙齦退縮及軟硬組織的塌陷［18,19］。Hürzeler等［6］于2010年在比格犬前磨牙位置保留頰側(cè)牙片進(jìn)行即刻種植，術(shù)后4個(gè)月可觀察到唇側(cè)出現(xiàn)新生編織骨。Gluckman等人［20］進(jìn)行了一項(xiàng)為期4年的回顧性研究，發(fā)現(xiàn)牙片屏障即刻種植術(shù)可以減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率。近年來(lái)也有系統(tǒng)性綜述結(jié)果表明牙片屏障即刻種植短期效果良好［21］，但缺少系統(tǒng)性的定量分析。以往研究［22-24］發(fā)現(xiàn)吸煙、前牙唇側(cè)骨壁是否完整、牙周炎都會(huì)影響骨吸收及美學(xué)效果，故在制定納入標(biāo)準(zhǔn)時(shí)將包含重度吸煙患者（大于10支/日）、牙根縱折，牙周炎及唇側(cè)骨壁不完整的研究排除。

2005年Fürhause等［25］從近中齦乳頭、遠(yuǎn)中齦乳頭、邊緣齦水平、軟組織形態(tài)、牙槽嵴缺損、軟組織顏色和軟組織質(zhì)地等7個(gè)方面來(lái)量化紅色美學(xué)的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。本文PES結(jié)果顯示牙片屏障即刻種植術(shù)組的美學(xué)評(píng)分高于常規(guī)即刻種植術(shù)組，而且隨著隨訪(fǎng)時(shí)間的增加，差異更加明顯，這與以往病例報(bào)告結(jié)果一致［26,27］。前牙美學(xué)區(qū)的效果與多種因素相關(guān)，比如唇側(cè)牙槽骨的吸收程度、后期修復(fù)的時(shí)機(jī)及牙齦類(lèi)型［28］都會(huì)影響美學(xué)效果。牙片屏障技術(shù)保留了唇側(cè)的牙周膜，增加了唇側(cè)骨板的血運(yùn)，為唇側(cè)骨板的保留提供了生理基礎(chǔ)。有學(xué)者［29］曾認(rèn)為即刻種植后即刻修復(fù)有助于保留周?chē)浗M織及天然牙齦外形的維持。但最近的一篇研究［30］表明上頜前牙美學(xué)區(qū)在即刻種植后采取即刻修復(fù)或延期修復(fù)，唇側(cè)牙槽骨吸收及美學(xué)方面沒(méi)有顯著差異。跳躍間隙的不同處理方式也有可能對(duì)唇側(cè)骨吸收造成一定的影響。Paolantonio等人［31］認(rèn)為當(dāng)跳躍間隙小于2mm時(shí)，無(wú)論是否植骨均對(duì)試驗(yàn)結(jié)果無(wú)影響。動(dòng)物試驗(yàn)［32］證明在跳躍間隙植入bio-oss膠原蛋白時(shí)更有利于骨組織的保存。但最近的一篇研究［33］證明當(dāng)頰側(cè)骨板完整且跳躍間隙大于2mm時(shí)，植骨組與不植骨組的牙槽骨吸收結(jié)果相似。另外，本文納入研究的文獻(xiàn)，跳躍間隙植骨類(lèi)型包括同種異體骨和異種骨，這也會(huì)對(duì)試驗(yàn)結(jié)果產(chǎn)生一定的影響。

本次研究也有一定的局限性，1）納入研究的文獻(xiàn)隨訪(fǎng)時(shí)間過(guò)短，僅測(cè)量了術(shù)后6-12月后的結(jié)果，缺乏長(zhǎng)期的觀察，可能會(huì)對(duì)結(jié)果的可靠性造成一定的影響。2）唇側(cè)骨板厚度的不同、跳躍間隙的不同處理方式均可能會(huì)造成一定的異質(zhì)性。3）納入研究的文獻(xiàn)過(guò)少，對(duì)結(jié)果的解釋?xiě)?yīng)慎重。

綜上所述，短期觀察的結(jié)果顯示，牙片屏障即刻種植在PES，唇側(cè)骨厚度、高度方面均取得較好的臨床效果。但仍需更長(zhǎng)時(shí)間的臨床觀察、更多高質(zhì)量研究的納入來(lái)驗(yàn)證此結(jié)論。