姚 峰，何思泉，王妹芳，肖夢媛，李 波

(1.廣東醫(yī)科大學附屬醫(yī)院心血管內(nèi)科，廣東 湛江 524000；2.廣東醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院心血管內(nèi)科，廣東 湛江 524000)

急性冠狀動脈綜合征(acute coronary syndrome，ACS)是因冠狀動脈內(nèi)粥樣硬化斑塊的破裂或侵襲、急性血栓形成及冠狀動脈完全或不完全閉塞導致心肌缺血而產(chǎn)生的急性臨床綜合征，其病死率較高。臨床中治療ACS的主要原則為早期進行血運重建，以挽救受損心肌。目前對于ACS窗口期內(nèi)患者，首選急診經(jīng)皮冠狀動脈介入(percutaneous coronary intervention,PCI)手術(shù)治療，其創(chuàng)傷小、恢復快，能夠迅速幫助缺血心肌恢復血液灌注，及時挽救瀕臨死亡的心肌細胞[1]。隨著PCI手術(shù)在臨床中的推廣和使用，PCI術(shù)后出現(xiàn)的支架置入后再狹窄也成為了臨床研究的重點，約5%～10%的患者PCI術(shù)后可出現(xiàn)支架再狹窄，對患者遠期預(yù)后產(chǎn)生嚴重影響[2]。臨床中尚未明確PCI術(shù)后支架再狹窄發(fā)生的病理生理學機制，但有研究指出其與支架內(nèi)內(nèi)膜增生、支架內(nèi)血栓形成及炎癥反應(yīng)等密切相關(guān)[3]。也有學者指出，血管內(nèi)皮損傷是PCI術(shù)后支架再狹窄發(fā)生的始動環(huán)節(jié)[4]，而此環(huán)節(jié)中內(nèi)皮細胞在凋亡或激活狀態(tài)下可釋放微小囊泡物質(zhì)——內(nèi)皮細胞膜微粒(endothelial microparticles，EMPs)。近年來，EMPs在臨床中被作為內(nèi)皮損傷和功能障礙的特異性標志物，其水平與血管內(nèi)皮的損傷程度密切相關(guān)[5]。因為內(nèi)皮功能受損時可釋放白細胞介素-6(interleukin-6，IL-6)、細胞間黏附分子-1(intercellular adhesion molecule-1，ICAM-1)等炎癥因子，因此，本研究通過分析ACS患者PCI術(shù)后血清ICAM-1、IL-6及血漿EMPs水平，探究其與支架再狹窄發(fā)生的相關(guān)性。

1 資料與方法

1.1 一般資料回顧性分析2016年5月至2018年11月廣東醫(yī)科大學附屬醫(yī)院收治的200例ACS患者的臨床資料。其中男121例，女79例；年齡35～79(64.10±5.80)歲；體質(zhì)量指數(shù)(body mass index，BMI)21～30(27.49±3.21)kg·m-2；74例合并高血壓史，55例合并糖尿病史，37例合并高脂血癥史，19例合并冠狀動脈性心臟病家族史。病例納入標準：(1)經(jīng)臨床診斷為ACS且順利完成PCI手術(shù)者；(2)年齡≥18歲；(3)臨床資料和隨訪資料完整。排除標準：(1)發(fā)病超過1周；(2)左主干、左冠狀動脈前降支、右冠狀動脈開口、冠狀動脈分叉處病變者；(3)慢性完全閉塞病變者；(4)嚴重心力衰竭或左心室射血分數(shù)<40%者；(5)有藥物過敏史者；(6)存在抗凝劑治療禁忌證者。術(shù)后1 a對患者進行冠狀動脈造影(coronary arteryangiography,CAG)評估，依據(jù)PCI術(shù)后是否出現(xiàn)支架再狹窄分為再狹窄組(n=36)和非狹窄組(n=164)。

1.2 方法

1.2.1 血液標本采集分別于PCI術(shù)前1 h及術(shù)后1 d、1周、1個月、6個月、1 a采集患者外周靜脈血3 mL，分別置于己二胺四乙酸二鈉(ethylene diamine tetraacetic acid,EDTA)抗凝管和普通促凝管備用。

1.2.2 流式細胞儀檢測2組患者血漿EMPs水平取EDTA抗凝管血液標本，3 000 r·min-1離心10 min 制備富含血小板血漿(platelet rich plasma，PRP)，再以1 000×g離心6 min制備去血小板血漿(platelet poor plasma，PPP)，取50 μL PPP于EP管中，分別用CD31+、CD42-、CD51+抗體標記，表達CD31+/CD42-或CD51+為EMPs，采用流式細胞儀檢測EMPs水平，每組檢測3次。

1.2.3 酶聯(lián)免疫吸附試驗檢測2組患者血清IL-6、ICAM-1水平取普通促凝管血液標本，3 000 r·min-1離心10 min，收集上層血清，各取100 μL置于3個EP管中，分別用IL-6、ICAM-1試劑盒(購自美國R&D公司)測定IL-6、ICAM-1水平，嚴格按照試劑盒說明書進行操作，每組檢測3次。

1.2.4 支架再狹窄評估隨訪1 a后對再狹窄組患者再次行CAG檢查，根據(jù)造影結(jié)果評估支架內(nèi)再狹窄程度，并進行分級。A級：血管管腔狹窄<50%或無狹窄；B級：血管管腔狹窄≥50%，但未完全閉塞；O級：血管完全閉塞，未見對比劑顯影。

2 結(jié)果

2.1 2組患者不同時間血清IL-6水平比較結(jié)果見表1。術(shù)前及術(shù)后1 d再狹窄組和非狹窄組患者血清IL-6水平比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；術(shù)后1周、1個月、6個月、1 a，再狹窄組患者血清IL-6水平均顯著高于非狹窄組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

表1 2組患者不同時間血清IL-6水平比較

2.2 2組患者不同時間血清ICAM-1水平比較結(jié)果見表2。術(shù)前及術(shù)后1 d再狹窄組與非狹窄組患者血清ICAM-1水平比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；術(shù)后1周、1個月、6個月、1 a，再狹窄組患者患者血清ICAM-1水平均顯著高于非狹窄組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

表2 2組患者不同時間血清ICAM-1水平比較

2.3 2組患者不同時間血漿EMPs水平比較結(jié)果見表3。術(shù)前及術(shù)后1 d再狹窄組與非狹窄組患者血漿EMPs水平比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；術(shù)后1周、1個月、6個月、1 a，再狹窄組患者患者血漿EMPs水平均顯著高于非狹窄組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

表3 2組患者不同時間血漿EMPs水平比較

2.4 再狹窄組患者血管狹窄程度分級36例再狹窄患者中血管狹窄A級31例(86.11%)，B級3例(8.33%)，O級2例(5.56%)。

2.5 血清IL-6、ICAM-1水平與血漿EMPs水平的相關(guān)性ACS患者PCI術(shù)后血清IL-6、ICAM-1水平均與血漿EMPs水平呈正相關(guān)(r=0.033、0.530，P=0.038、0.005)。

2.6 血漿EMPs水平與ACS患者PCI術(shù)后支架再狹窄的相關(guān)性ACS患者PCI術(shù)后血漿EMPs水平與支架再狹窄的發(fā)生呈正相關(guān)(r=0.658，P=0.003)

3 討論

PCI術(shù)后可能因支架支撐而導致內(nèi)膜增生，也可能因球囊損傷血管內(nèi)皮，使動脈炎癥反應(yīng)加重，免疫活性細胞激活，進而促進炎癥因子的釋放，對平滑肌細胞增殖產(chǎn)生影響，刺激其由中膜遷移至內(nèi)膜，最終促進新生內(nèi)膜的形成，誘發(fā)管腔狹窄[6-7]。臨床中對于PCI術(shù)后支架再狹窄的發(fā)生機制也開展了大量研究，目前研究認為其發(fā)生與多種因素相關(guān)，炎癥反應(yīng)、內(nèi)皮功能受損、腎素-血管緊張素系統(tǒng)過度激活等均可促進PCI術(shù)后支架再狹窄的形成[8]。支架置入的過程會對血管內(nèi)皮產(chǎn)生剪切力，對斑塊造成積壓，斑塊處脫落的碎片，尤其是壞死的脂質(zhì)可并發(fā)形成附加血栓，激活血小板，促進血小板聚集，進而引發(fā)一系列炎癥反應(yīng)，促進炎癥因子的分泌，進而誘發(fā)管腔狹窄[9]。因此,本研究通過分析ACS患者PCI術(shù)后血清ICAM-1、IL-6及血漿EMPs水平來探討其與支架再狹窄發(fā)生的相關(guān)性。

IL-6是由血管內(nèi)皮細胞、巨噬細胞活化的單核/巨噬細胞、平滑肌細胞等分泌，是臨床中具有多種效能的前炎癥細胞因子，是常用的炎癥反應(yīng)敏感標志物，與炎癥反應(yīng)程度密切相關(guān)，當機體存在炎癥反應(yīng)或存在惡性腫瘤時血清IL-6水平明顯升高，其在炎癥反應(yīng)和組織損傷中發(fā)揮重要作用[10]。IL-6與其受體結(jié)合可形成IL-6/IL-6R復合物，與糖蛋白結(jié)合可形成高親和力復合物，具有信號轉(zhuǎn)導功能[11]。IL-6能夠促進內(nèi)皮細胞激活并表達ICAM-1，促進血液循環(huán)中炎癥細胞聚集、黏附，并浸潤血管[12]；其次，IL-6能夠促進血小板聚集，誘導肝細胞生成血漿纖溶酶原激活移植物、急性時相蛋白、血漿纖維蛋白原，增加血液黏度，促進血栓形成[13]。同時IL-6可促進炎癥細胞黏附、聚集，抑制基質(zhì)金屬蛋白酶抑制劑的生成，促進血液中基質(zhì)金屬蛋白酶-9與細胞外基質(zhì)的結(jié)合及不穩(wěn)定斑塊的形成，因此,可作為預(yù)測ACS患者PCI術(shù)后預(yù)后的指標[14]。ICAM-1在細胞生長及分化、免疫應(yīng)答、炎癥反應(yīng)等生理病理過程中起重要作用[15]。ICAM-1能夠通過介導白細胞間及白細胞與心肌細胞、內(nèi)皮細胞間的黏附而參與ACS的發(fā)生與發(fā)展，ICAM-1還能夠促進內(nèi)皮細胞、中性粒細胞的黏附，釋放膠原蛋白、彈性蛋白酶、毒性氧自由基等，進而導致組織損傷[16]。有研究指出,血清ICAM-1水平能夠反映血管內(nèi)皮功能，與ACS呈正相關(guān)[17]。ACS發(fā)生后ICAM-1促使白細胞黏附在血管內(nèi)皮細胞上，成為活化的白細胞，產(chǎn)生氧自由基、基質(zhì)金屬蛋白酶、花生四烯酸代謝產(chǎn)物等大量的蛋白水解酶，促進新生內(nèi)膜的形成，誘發(fā)管腔狹窄。本研究中術(shù)后1周、1個月、6個月及1 a 2組患者血清IL-6、ICAM-1水平均呈逐漸降低趨勢，且再狹窄組高于非狹窄組。說明ACS患者PCI術(shù)后血IL-6、ICAM-1水平與支架再狹窄有關(guān)。EMPs是內(nèi)皮細胞在激活或凋亡狀態(tài)下釋放的微小囊泡狀物質(zhì)，其直徑≤1.0 μm。有研究表明，EMPs可作為內(nèi)皮損傷和功能障礙的特異性標志物，其水平與血管內(nèi)皮的損傷程度密切相關(guān)[18]。在血小板減少性紫癜、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、急性心肌梗死患者中均可檢測到EMPs水平顯著升高。BERNAL-MIZRACHI等[19]研究證實，ACS患者血漿中EMPs水平明顯高于對照組，且與血管病變的嚴重程度呈正相關(guān)。同時，EMPs因攜帶有大量生物活性物質(zhì)，可參與炎癥反應(yīng)、血栓形成、免疫調(diào)控等過程，從而進一步加重血管內(nèi)皮損傷。降低血漿中EMPs的水平可明顯改善內(nèi)皮細胞功能。JY等[20]研究發(fā)現(xiàn)，EMPs通過其表達的ICAM-1結(jié)合并活化單核細胞，增加單核細胞的跨膜運動能力；NISHIO等[21]研究證明，改善內(nèi)皮細胞功能在一定程度上能夠抑制支架內(nèi)狹窄的形成。有研究認為，通過內(nèi)皮祖細胞加速藥物洗脫支架的內(nèi)皮化可明顯降低支架再狹窄的發(fā)生；血漿中EMPs水平的升高可損傷內(nèi)皮細胞的通透性，內(nèi)皮細胞需要通過自身修復以吞噬EMP，進而保護細胞間的黏附性，維持細胞功能的完整性。但在這一過程中由于血漿內(nèi)EMPs水平較高，各內(nèi)皮細胞間黏附松散，間隙增寬，微血管通透性增加，易發(fā)生局部血小板聚集，纖維素沉著，形成血栓，極易出現(xiàn)支架再狹窄[22]。本研究發(fā)現(xiàn)，ACS患者PCI術(shù)后血漿EMPs水平與PCI術(shù)后支架再狹窄的發(fā)生呈正相關(guān)，與以上研究結(jié)果一致。

綜上所述，ACS患者PCI術(shù)后血清IL-6、ICAM-1及血漿EMPs水平均升高，血漿EMPs與PCI術(shù)后支架再狹窄的發(fā)生呈正相關(guān)。臨床上應(yīng)加強對PCI術(shù)后ACS患者血清EMPs水平的監(jiān)測，以預(yù)防支架再狹窄的發(fā)生。