孫喜琢，宮芳芳

深圳市羅湖醫(yī)院集團(tuán)，廣東省 深圳 518000

突發(fā)公共衛(wèi)生事件是指突然發(fā)生、造成或者可能造成社會(huì)公眾健康嚴(yán)重?fù)p害的重大傳染病疫情、群體性不明原因疾病、重大食物和職業(yè)中毒以及其他嚴(yán)重影響公眾健康的事件[1]，主要分為重大傳染疫情、群體性不明原因疾病、重大食物中毒、職業(yè)中毒、其他嚴(yán)重影響公眾健康事件五大類[2]，2020年流行的新型冠狀病毒感染的肺炎(COVID-19，以下簡(jiǎn)稱“新冠肺炎”)就屬于突發(fā)公共衛(wèi)生事件中的重大傳染疫情。醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為公眾健康的主要維護(hù)和保障者，在突發(fā)公共衛(wèi)生事件處置過(guò)程中具有舉足輕重的作用。醫(yī)療聯(lián)合體(以下簡(jiǎn)稱“醫(yī)聯(lián)體”)是國(guó)際認(rèn)可的整合型醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系在我國(guó)本土化的落地形式，近年來(lái)國(guó)家大力推進(jìn)緊密型醫(yī)聯(lián)體的建設(shè)和發(fā)展，那么在應(yīng)對(duì)突發(fā)公共衛(wèi)生事件時(shí)，以資源整合為特點(diǎn)的醫(yī)聯(lián)體與單體醫(yī)療機(jī)構(gòu)相比是否具有優(yōu)勢(shì)，本文將以我國(guó)緊密型醫(yī)聯(lián)體建設(shè)樣板——羅湖醫(yī)院集團(tuán)為例，分析整合型醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系應(yīng)對(duì)突發(fā)公共衛(wèi)生事件的特色舉措、優(yōu)勢(shì)及成效，進(jìn)一步將羅湖模式推廣，以求對(duì)我國(guó)衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展起到一定的促進(jìn)作用。

1 羅湖緊密型醫(yī)聯(lián)體建設(shè)概況

2015年，深圳市以羅湖區(qū)為試點(diǎn)探索建立整合型醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系，8月20日，整合所有區(qū)屬醫(yī)療機(jī)構(gòu)，即5所區(qū)屬醫(yī)院和23所社區(qū)健康服務(wù)中心，成立了深圳市羅湖醫(yī)院集團(tuán)，構(gòu)建了緊密型醫(yī)聯(lián)體，實(shí)行一級(jí)法人管理，即羅湖醫(yī)院集團(tuán)院長(zhǎng)為一級(jí)法人的法定代表人，也是集團(tuán)內(nèi)其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)的法定代表人，不設(shè)二級(jí)法人，這種模式與國(guó)內(nèi)大多數(shù)松散型的醫(yī)院集團(tuán)相比優(yōu)勢(shì)明顯，實(shí)現(xiàn)了人、財(cái)、物的高度一體化管理，使醫(yī)療資源的流動(dòng)合理化、合法化，讓優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉具備可行性，實(shí)現(xiàn)了責(zé)、權(quán)、利的一體化和資源的充分流動(dòng)。醫(yī)院集團(tuán)成立后，為進(jìn)一步提高醫(yī)療資源使用效率、降低醫(yī)療費(fèi)用，創(chuàng)新內(nèi)部整合舉措，合并優(yōu)勢(shì)醫(yī)療資源成立醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)中心、放射影像中心、消毒供應(yīng)中心等，中心由集團(tuán)直管、為集團(tuán)內(nèi)各醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)，各醫(yī)療機(jī)構(gòu)不再重復(fù)配置相關(guān)醫(yī)療設(shè)備和人員；合并優(yōu)質(zhì)管理資源成立財(cái)務(wù)管理中心、人力資源中心和綜合服務(wù)中心等，各管理中心打破院際界限，負(fù)責(zé)集團(tuán)相應(yīng)領(lǐng)域的管理和資源統(tǒng)籌、調(diào)動(dòng)。與此同時(shí)，為提高整合醫(yī)療服務(wù)體系的服務(wù)能力，醫(yī)院集團(tuán)努力嘗試打破行政界限，爭(zhēng)取一切可爭(zhēng)取的力量共同為人民健康服務(wù)。首先，通過(guò)醫(yī)衛(wèi)融合，打破公共衛(wèi)生和醫(yī)療服務(wù)的行政界限，積極爭(zhēng)取市區(qū)疾控中心的支持，提高居民公共衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量；其次，通過(guò)教衛(wèi)融合，突破教育服務(wù)和醫(yī)療服務(wù)的行政界限，以孩子為圓點(diǎn)，將健康服務(wù)延伸至每個(gè)家庭[3]。5年的改革實(shí)踐當(dāng)中，部分舉措已經(jīng)被實(shí)踐印證，尤其是預(yù)防保健效果，轄區(qū)居民的健康素養(yǎng)水平由改革前13.57%提高至53.12%，手足口病、水痘等傳染性疾病發(fā)病率持續(xù)降低。

2 緊密型醫(yī)聯(lián)體建設(shè)為有效應(yīng)對(duì)突發(fā)公共衛(wèi)生事件奠定基礎(chǔ)

2.1 醫(yī)衛(wèi)融合，提升區(qū)域公共衛(wèi)生服務(wù)能力

2.1.1 充實(shí)社康中心人員配置，探索醫(yī)衛(wèi)融合新機(jī)制

2016年，羅湖區(qū)以行政手段推動(dòng)醫(yī)療與公共衛(wèi)生服務(wù)融合，通過(guò)制度頂層設(shè)計(jì)打破羅湖區(qū)醫(yī)、衛(wèi)分離的現(xiàn)狀，建立醫(yī)衛(wèi)融合的新工作機(jī)制。一是將公衛(wèi)人員配置納入社康中心準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)，不達(dá)標(biāo)者一票否決。二是啟動(dòng)公衛(wèi)人員駐點(diǎn)社康工作模式，從區(qū)疾控中心和區(qū)慢病院選派41名公共衛(wèi)生專業(yè)人員到社康中心駐點(diǎn)工作，駐點(diǎn)人員主要負(fù)責(zé)規(guī)范社康中心的公共衛(wèi)生服務(wù)工作流程，加強(qiáng)社康中心公衛(wèi)醫(yī)師的專業(yè)培訓(xùn)，現(xiàn)場(chǎng)指導(dǎo)并解決所在社區(qū)公共衛(wèi)生疑難問(wèn)題，參與傳染病疫情處理和大型健康教育宣傳活動(dòng)等[4]，傳染病管理是駐點(diǎn)人員日常重點(diǎn)工作之一，定期開(kāi)展傳染病報(bào)告規(guī)范化、質(zhì)量提升培訓(xùn)以及傳染病管理查漏工作。

經(jīng)過(guò)4年努力，社康公衛(wèi)醫(yī)師隊(duì)伍建設(shè)已初具規(guī)模，公共衛(wèi)生服務(wù)能力明顯提高，尤其是傳染病監(jiān)測(cè)能力，傳染病報(bào)告率、及時(shí)率和準(zhǔn)確率均明顯提高。轄區(qū)社康中心傳染病上報(bào)數(shù)量由2015年的393例增長(zhǎng)至2019年10 913例，社康中心2017年報(bào)告5起傳染病聚集性疫情；2018年報(bào)告7起傳染病聚集性疫情；2019年報(bào)告11起傳染病聚集性疫情，切實(shí)起到了傳染病監(jiān)測(cè)網(wǎng)底作用，為有效應(yīng)對(duì)突發(fā)公共衛(wèi)生事件奠定基礎(chǔ)。

2.1.2 居民健康促進(jìn)員，貼近群眾傳播健康

健康教育與健康促進(jìn)是公共衛(wèi)生服務(wù)的一項(xiàng)基本職能，在傳染病的預(yù)防與控制、應(yīng)對(duì)突發(fā)公共衛(wèi)生事件等工作中發(fā)揮著重要作用[5]。2016年，羅湖醫(yī)院集團(tuán)在國(guó)內(nèi)率先提出建立居民健康促進(jìn)員(簡(jiǎn)稱“健促員”)工作制度，突破體制機(jī)制障礙，與街道、社區(qū)聯(lián)合，對(duì)轄區(qū)的166名計(jì)生專干和1 135名網(wǎng)格員進(jìn)行專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)和考核，考核合格者獲得健促員上崗證，編入家庭醫(yī)生服務(wù)團(tuán)隊(duì)，面向居民開(kāi)展健康科普、健康教育和健康促進(jìn)工作，推動(dòng)“預(yù)防為主、防治結(jié)合、群防群控、聯(lián)防聯(lián)控”真正落地。此次新冠肺炎疫情防控工作中健康促進(jìn)員制度建設(shè)的優(yōu)勢(shì)得以彰顯，健康促進(jìn)員以社區(qū)工作人員的身份編入社區(qū)三位一體工作小組(以下簡(jiǎn)稱“工作小組”)，負(fù)責(zé)居家隔離人員流行病學(xué)調(diào)查、健康監(jiān)測(cè)、健康管理和健康宣教等[6]。在工作小組開(kāi)展疫情防控工作過(guò)程中發(fā)現(xiàn)，與其他社區(qū)工作人員相比，擁有健康促進(jìn)員雙重身份的人，其宣教工作更容易被居民接受。健康促進(jìn)員系統(tǒng)性培訓(xùn)讓他們具備一定健康知識(shí)基礎(chǔ)、掌握健康宣教技巧，使健康教育效果更好，這有利于引導(dǎo)居民樹(shù)立正確的健康觀念，采取積極健康的行為方式，避免大范圍的社會(huì)恐慌。

2.2 教衛(wèi)融合，提高兒童青少年傳染病防控水平

教衛(wèi)融合指中國(guó)義務(wù)教育與初級(jí)衛(wèi)生保健相融合，在保障適齡兒童和青少年依照法律規(guī)定接受強(qiáng)制義務(wù)教育的同時(shí)，注重學(xué)生健康教育和健康知識(shí)儲(chǔ)備，維護(hù)學(xué)生身心健康，引導(dǎo)其從小養(yǎng)成健康生活習(xí)慣。2017年，羅湖醫(yī)院集團(tuán)走進(jìn)轄區(qū)托幼機(jī)構(gòu)和小學(xué)開(kāi)展“寶寶手衛(wèi)生計(jì)劃”，聯(lián)合市、區(qū)疾控中心組建講師團(tuán)，對(duì)幼兒、學(xué)生、教師、家長(zhǎng)開(kāi)展手衛(wèi)生教育，引導(dǎo)孩子和家長(zhǎng)養(yǎng)成良好的手衛(wèi)生習(xí)慣，從根源上預(yù)防控制經(jīng)手傳染疾病。根據(jù)統(tǒng)計(jì)，羅湖區(qū)蓮塘片區(qū)幼兒園兒童洗手率61.7%提高到84.1%，正確洗手率從48.3 %升高到59.8 %，同時(shí)，羅湖轄區(qū)水痘發(fā)病例數(shù)逐年下降，由2017年的3 249例降至2019年的2 182例，下降32.9%，傳染病防控成效初顯。此次新冠肺炎主要的傳播途徑是呼吸道和接觸傳播，“手衛(wèi)生”重要性甚至超過(guò)了“戴口罩”，居民對(duì)正確洗手方法的掌握和良好的手衛(wèi)生習(xí)慣對(duì)疫情防控起了關(guān)鍵作用。

2.3 醫(yī)療資源整合，建立一體化高效運(yùn)營(yíng)機(jī)制

2.3.1 專業(yè)醫(yī)療資源整合之一——集團(tuán)醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)中心

在緊密型醫(yī)聯(lián)體組織架構(gòu)下，整合原有醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)資源，集團(tuán)內(nèi)各單位的檢驗(yàn)科只保留門急診的常規(guī)檢查，剩余工作人員和工作內(nèi)容全部轉(zhuǎn)移到集團(tuán)醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)中心，中心檢驗(yàn)結(jié)果在集團(tuán)內(nèi)各單位互認(rèn)。2019年，經(jīng)深圳市衛(wèi)生健康委員會(huì)專家現(xiàn)場(chǎng)評(píng)審，獲得醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證，成為深圳市第一家非獨(dú)立法人的獨(dú)立醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)實(shí)驗(yàn)室，面向社會(huì)承接第三方醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)的工作。

2.3.2 管理資源整合之一——集團(tuán)人力資源管理中心

羅湖醫(yī)院集團(tuán)合并各單位原有人事管理資源成立集團(tuán)人力資源管理中心，采取直管型模式。集團(tuán)各單位人員根據(jù)人力資源中心制定的員工內(nèi)部調(diào)崗管理辦法，由人力資源中心統(tǒng)一調(diào)配，實(shí)現(xiàn)人力資源效益最大化；集團(tuán)各單位人員招聘也由人力資源中心統(tǒng)一執(zhí)行[7]，大大節(jié)省人員招聘成本，為更好篩選人才提供了必要條件。

3 緊密型醫(yī)聯(lián)體應(yīng)對(duì)突發(fā)公共衛(wèi)生事件的優(yōu)勢(shì)和效果分析

3.1 資源高度集中，高效、統(tǒng)一調(diào)配

3.1.1 醫(yī)療物資統(tǒng)一調(diào)配調(diào)度

新冠肺炎疫情防控工作之初，羅湖醫(yī)院集團(tuán)便建立起統(tǒng)一的防控物資儲(chǔ)備和調(diào)度系統(tǒng)，防控物資集團(tuán)統(tǒng)一采購(gòu)和儲(chǔ)備，防控工作領(lǐng)導(dǎo)小組根據(jù)集團(tuán)防控物資儲(chǔ)備日?qǐng)?bào)表及時(shí)掌握庫(kù)存量和日消耗量，及時(shí)制定采購(gòu)計(jì)劃、開(kāi)展采購(gòu)工作，利用集團(tuán)統(tǒng)一采購(gòu)在數(shù)量方面的優(yōu)勢(shì)降低采購(gòu)成本、提高特殊時(shí)期緊缺物資成功采購(gòu)的概率。保障工作組根據(jù)各單位庫(kù)存、承擔(dān)疫情防控工作量和防控內(nèi)容統(tǒng)一分配防控物資。

3.1.2 醫(yī)務(wù)人員合理分配流動(dòng)

疫情防控隊(duì)伍建設(shè)和人員統(tǒng)一調(diào)配管理是盡快消除公共衛(wèi)生事件引發(fā)的危機(jī)、避免損失的關(guān)鍵性影響因素。如上所述，羅湖醫(yī)院集團(tuán)在人事管理方面實(shí)行集團(tuán)人力資源管理中心直管模式，在新冠肺炎疫情防控特殊時(shí)期，為保障防控工作人員根據(jù)工作需要及時(shí)流動(dòng)，人力資源中心建立特殊時(shí)期集團(tuán)內(nèi)人員調(diào)動(dòng)流程，中心根據(jù)集團(tuán)疫情防控工作領(lǐng)導(dǎo)小組決策意見(jiàn)制定人員調(diào)配方案并直接進(jìn)行人員調(diào)配，壓縮審批流程一步到位。為打好疫情防控持久戰(zhàn)，中心提前建立一線醫(yī)務(wù)人員后備庫(kù)，做好后備力量?jī)?chǔ)備，建立一線醫(yī)務(wù)人員輪休制度，及時(shí)排查輪換因身體、心理等原因不適合繼續(xù)在一線的醫(yī)務(wù)人員，確保防控一線工作的質(zhì)量和安全。

3.2 流感疫苗大量接種，降低流感和新冠肺炎合并大流行的風(fēng)險(xiǎn)

新型冠狀病毒人群普遍易感，早期癥狀主要表現(xiàn)為干發(fā)熱、干咳和乏力等，少數(shù)患者伴有鼻塞、流涕等癥狀，與流感癥狀較為相似，若兩者合并暴發(fā)將會(huì)對(duì)疫情防控造成更大的困難。根據(jù)羅湖區(qū)2015-2019年流感樣病例分析，每年2月、3月左右流感樣病例數(shù)會(huì)有較大幅度上升，出現(xiàn)流感高峰，但2020年尚未出現(xiàn)流感高峰，醫(yī)衛(wèi)融合工作深入、流感疫苗接種或是主要原因之一：流感疫苗接種量由2017年2.3萬(wàn)針次提升至2019年10萬(wàn)針次，有利于降低流感的發(fā)病率，錯(cuò)開(kāi)新型冠狀病毒發(fā)病高峰期，降低轄區(qū)居民感染的概率，保障居民健康。

3.3 迅速開(kāi)展新冠肺炎核酸檢測(cè)，助力新冠肺炎疫情防控工作

核酸檢測(cè)作為新冠肺炎的確診指標(biāo)對(duì)疾病的診斷、治療和防控起到了關(guān)鍵作用。羅湖醫(yī)院集團(tuán)整合資源成立的集團(tuán)醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)中心取得快速發(fā)展，中心規(guī)模更大、設(shè)備配置更完備、可檢測(cè)的項(xiàng)目更多、可開(kāi)展的高精尖項(xiàng)目更多、檢測(cè)質(zhì)量更具保障、服務(wù)范圍顯著擴(kuò)大，為開(kāi)展新冠肺炎核酸檢測(cè)奠定技術(shù)和物質(zhì)基礎(chǔ)。中心于2020年1月28日首批獲得深圳市新型冠狀病毒核酸檢測(cè)資質(zhì)，29日正式開(kāi)展新型冠狀病毒核酸檢測(cè)。截止2020年底累計(jì)檢測(cè)標(biāo)本175萬(wàn)例，為全市疫情防控工作貢獻(xiàn)重要力量。

4 討論

4.1 緊密型醫(yī)聯(lián)體建設(shè)是衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的方向

以人為本的緊密型醫(yī)聯(lián)體建設(shè)，是以增進(jìn)人民健康為導(dǎo)向，以提高整體績(jī)效為目標(biāo)，構(gòu)建體系完整、分工明確、協(xié)作密切、服務(wù)優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)體系，持續(xù)提升服務(wù)質(zhì)量和運(yùn)行效率，這是衛(wèi)生健康服務(wù)體系架構(gòu)的重要變革和發(fā)展方向[8]。同時(shí)，與單體醫(yī)療機(jī)構(gòu)相比，緊密型醫(yī)聯(lián)體在應(yīng)對(duì)突發(fā)公共衛(wèi)生事件時(shí)更具優(yōu)勢(shì)，其內(nèi)部高度統(tǒng)一，資源高度集中，并且注重預(yù)防。在突發(fā)公共衛(wèi)生事件發(fā)生時(shí)，不僅可以通過(guò)以往的預(yù)防手段有效防控疾病大范圍流行，同時(shí)也可以最大程度地在第一時(shí)間調(diào)配服務(wù)體系內(nèi)的醫(yī)療資源，降低因醫(yī)療物資短缺而導(dǎo)致的問(wèn)題。

4.2 擴(kuò)充緊密型醫(yī)聯(lián)體主體

當(dāng)前醫(yī)聯(lián)體的主要構(gòu)成為醫(yī)療機(jī)構(gòu)，為了進(jìn)一步提高整合型醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系應(yīng)對(duì)突發(fā)公共衛(wèi)生事件能力，各地在組建醫(yī)聯(lián)體時(shí)，可以考慮將慢性病防治院和疾控中心納入體系，或者與其建立聯(lián)動(dòng)機(jī)制，保證公衛(wèi)人員平時(shí)沉到基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)，參與、指導(dǎo)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)公共衛(wèi)生工作，疫情發(fā)生時(shí)與基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)緊密配合、協(xié)調(diào)推進(jìn)。就像民兵組織，平時(shí)能生產(chǎn)，戰(zhàn)時(shí)能打仗，為居民建立起一道堅(jiān)實(shí)的健康防線。

4.3 遵循衛(wèi)生工作方針，做實(shí)預(yù)防工作

當(dāng)前我國(guó)衛(wèi)生與健康工作方針中的“預(yù)防為主”一直是我國(guó)衛(wèi)生工作的主要內(nèi)容之一。我國(guó)的醫(yī)療衛(wèi)生工作重點(diǎn)從過(guò)去的“預(yù)防為主”轉(zhuǎn)向“防治結(jié)合”，人民健康保障工作從過(guò)去的醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域拓展為大衛(wèi)生、大健康理念[9]。在應(yīng)對(duì)突發(fā)事件應(yīng)急工作時(shí)，更應(yīng)當(dāng)遵循預(yù)防為主、常備不懈的方針，貫徹統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)、分級(jí)負(fù)責(zé)、反應(yīng)及時(shí)、措施果斷、依靠科學(xué)、加強(qiáng)合作的原則。不斷落實(shí)做強(qiáng)預(yù)防工作，立足從源頭預(yù)防，不斷提高人民群眾的健康素養(yǎng)，真正做到預(yù)防關(guān)口前移。

利益沖突無(wú)