曾華堂，鄭義，杜芳,鞏英杰，2，蔣理添，伍麗群

1. 深圳市衛(wèi)生健康發(fā)展研究和數(shù)據(jù)管理中心，廣東 深圳 518000； 2.大連醫(yī)科大學公共衛(wèi)生學院，遼寧 大連 116044

社區(qū)衛(wèi)生服務是從上游解決民眾“看病貴、看病難”問題的最有效辦法和舉措，在我國受到日益重視和普遍認可[1]。近年來，深圳市各級政府實施多項舉措，在院辦院管模式的基礎上大力發(fā)展社區(qū)健康服務中心(簡稱“社康”)，促進了基層健康服務及分級診療的發(fā)展，為深圳市構建以人為本的整合型醫(yī)療服務體系提供了網(wǎng)底支撐，從而實現(xiàn)全方位全周期保障居民健康的目標[2-3]。本文介紹深圳市近年來關于社康服務的改革措施與具體成效。

1 具體措施

1.1 優(yōu)化社康服務網(wǎng)點

為推進社康網(wǎng)點擴增計劃順利實施，深圳市將《深圳市社區(qū)健康服務擴容提質行動計劃》作為深化醫(yī)改、推進健康深圳建設、完善公共衛(wèi)生服務體系的重點內容納入深圳市衛(wèi)生健康事業(yè)發(fā)展“十四五”規(guī)劃。此行動計劃提出取消社康中心網(wǎng)點設置限制，鼓勵社會力量開辦社康中心，鼓勵各區(qū)采取多元化方式，在工業(yè)園區(qū)、大型機關企業(yè)事業(yè)單位辦公樓宇、商業(yè)綜合體等開辦社區(qū)健康服務站，方便企業(yè)和用人單位加強員工健康管理；在增強醫(yī)務人員和設備設施配置方面，市主管部門嚴格督促各區(qū)加強社康機構建設項目配套面積和位置的把關，以適應衛(wèi)生健康工作重心下移和資源下沉的需要，同時加強社康機構醫(yī)療衛(wèi)生人員配備和醫(yī)療裝備配置，以充分滿足開展各項業(yè)務工作需求；另外鼓勵推廣應用智能健康裝備，使智能健康設備進社康、智慧病床進家庭，提升社康服務智能化和信息化水平，提高居民的健康管理；最后為鼓勵加強社區(qū)健康服務，從2020年起陸續(xù)啟動示范社康機構建設評選活動和星級評價制度，遴選一批設施設備齊全、管理規(guī)范、服務能力強、居民口碑好的示范社康機構，納入年度社康服務績效考核，以評促建、以點帶面。

1.2 探索家庭醫(yī)生簽約服務模式

深圳市提出自2017年起3年內，政府按照家庭醫(yī)生團隊每一簽約參保人每年120元的標準給予補助，以全面提高家庭醫(yī)生簽約人數(shù)和簽約率，同時注重簽約的規(guī)范化和高質量，穩(wěn)步提升家庭醫(yī)生服務水平。

《深圳市家庭醫(yī)生服務規(guī)范》《深圳市家庭醫(yī)生服務管理辦法》等文件明確規(guī)定家庭醫(yī)生的內涵、服務團隊的組成、服務對象、服務內容和流程以及評價體系，完善家庭醫(yī)生服務制，重點關注服務團隊組建和服務內容擴展。在服務團隊上，深圳市探索組建全方位、穩(wěn)定與合理的新型家庭醫(yī)生服務團隊配置，即以全科醫(yī)師和社區(qū)護理人員為核心，公共衛(wèi)生醫(yī)師、專科醫(yī)師、藥師、心理咨詢師、營養(yǎng)師、康復治療師、社(義)工等人員為補充。如羅湖醫(yī)療集團組建由全科醫(yī)生、全科護士、公衛(wèi)醫(yī)生和藥師等組成的家庭醫(yī)生服務團隊，落實家庭醫(yī)生簽約服務。在服務內容上，深圳市進一步擴展和優(yōu)化簽約服務，為重點人群、高危高風險人群和其他人群提供簽約健康管理服務、簽約健康教育服務、預約服務、簽約診療服務、簽約轉診服務、家庭病床服務和健康咨詢服務等，尤其重點關注老年人健康管理、高血壓和2型糖尿病患者健康管理，精準匹配家庭醫(yī)生簽約服務內容和居民健康需求。此外，深圳市還出臺醫(yī)保優(yōu)惠政策，高血壓和糖尿病患者在社區(qū)簽約家庭醫(yī)生后，可享受兩病門診用藥專項待遇，即降壓、降糖藥兩折優(yōu)惠，其他非兩病藥品享受七折優(yōu)惠。

在明確家庭醫(yī)生功能定位的基礎上，深圳市進一步規(guī)范家庭醫(yī)生服務管理，做實做細簽約服務，一方面建立家庭醫(yī)生簽約數(shù)據(jù)核查比對機制，利用信息系統(tǒng)約束家庭醫(yī)生簽約數(shù)量、規(guī)范續(xù)簽服務，保證家庭醫(yī)生團隊簽約人數(shù)處于2 000名以下的合理范圍；另一方面對全市家庭醫(yī)生服務的開展進行質量考核與監(jiān)督評價。為鼓勵居民積極參與家庭醫(yī)生簽約制度，深圳市還建立市民健康服務積分管理制度，將居民參與電子健康檔案和家庭醫(yī)生簽約納入積分獎勵范疇。

1.3 加強社區(qū)健康服務信息化支撐

深圳市在前期工作的基礎上快速推進全民健康信息平臺、社區(qū)健康服務信息平臺二期建設，加快實現(xiàn)預防接種、婦幼保健、精神衛(wèi)生、肺結核管理等現(xiàn)有公共衛(wèi)生系統(tǒng)與居民電子健康檔案互聯(lián)互通，推動電子健康檔案與各級醫(yī)療機構電子病歷數(shù)據(jù)庫、體檢中心健康體檢信息數(shù)據(jù)共享。一是各區(qū)衛(wèi)生健康行政部門全面落實社康信息系統(tǒng)分區(qū)部署要求，在堅持統(tǒng)一服務規(guī)范、統(tǒng)一數(shù)據(jù)歸集的基礎上，根據(jù)各區(qū)業(yè)務發(fā)展需求開發(fā)個性化版本社康信息系統(tǒng)，促進各區(qū)社區(qū)健康服務管理要求落地見效；二是各舉辦醫(yī)院要按照全民健康信息平臺發(fā)布的統(tǒng)一接口規(guī)范完成醫(yī)院信息系統(tǒng)改造和對接，實現(xiàn)醫(yī)院與社康機構內部雙向轉診信息互聯(lián)互通和高效協(xié)同，促進臨床科室將慢性病患者等健康管理對象下轉至社康機構；三是各舉辦醫(yī)院在相關職能部門和臨床科室開通社康信息系統(tǒng)，支持院本部相關部門協(xié)同開展居民健康檔案建檔、家庭醫(yī)生簽約、雙向轉診等社區(qū)健康服務工作。

2 取得的成效

2.1 社區(qū)健康服務體系不斷完善

深圳市在完善社區(qū)健康服務方面取得了重要進展，社區(qū)健康服務能力比“十三五”初期有了顯著增長，整合型優(yōu)質高效醫(yī)療衛(wèi)生服務體系逐步健全，社康機構逐漸發(fā)展成為全民健康基礎平臺和社區(qū)公共衛(wèi)生服務基層堡壘，為社區(qū)居民提供社區(qū)首診和健康管理服務。截至2020年12月31日，全市已有738家社康機構，2020年實際新建59家，超額完成新增50家社康機構的目標任務數(shù)，平均業(yè)務用房面積超過960平方米。2020年下半年全市社康機構診療量1 346.57萬人次，占所有區(qū)屬區(qū)管醫(yī)療衛(wèi)生機構診療量(3 099.92萬人次)的43.44%。全市實現(xiàn)一社區(qū)一社康機構，基本形成15分鐘醫(yī)療服務圈；在提質方面，一是形成三級綜合醫(yī)院與社康中心一體化運營的基本醫(yī)療服務體系，基本形成分級診療格局；二是政府辦社康中心提高建設標準，基層實現(xiàn)服務能力和服務水平雙提升，社康中心基本公共衛(wèi)生人員配置達標率基本達到國家標準，社康中心規(guī)模、裝備配置水平和藥物配置品種等都有顯著改善。目前深圳市已遴選出6家示范社康機構，為深圳市社康能力建設起到示范作用。

2.2 家庭醫(yī)生簽約服務成效顯著

深圳市家庭醫(yī)生簽約服務取得了顯著成效，基本實現(xiàn)了對全市居民健康管理的全覆蓋，截至2020年底，全市共有2 969個家庭醫(yī)生團隊，常住居民簽約404萬，簽約率達30.30%。重點人群簽約率和健康管理率同步上升，高血壓、糖尿病患者的家庭醫(yī)生簽約率均超過70%的考核目標。全市共簽約高血壓患者43.88萬，簽約糖尿病患者18.15萬，簽約65歲以上老年人33.64萬；健康管理率較2019年有明顯提升，老年人健康管理率達到77.42%，高血壓患者管理任務完成率達到88.30%，2型糖尿病患者管理任務完成率達到82.07%。同時，深圳市改變了過去只注重簽約人數(shù)和簽約率的局面，注重家庭醫(yī)生服務質量和服務水平的提升，實現(xiàn)了服務質量的不斷提高。一方面家庭醫(yī)生作為居民健康守門人的作用得到充分發(fā)揮，健康宣教落到實處，居民自我健康管理意識不斷增強；另一方面，深圳市家庭醫(yī)生通過微信群為簽約居民答疑解惑，家庭醫(yī)生逐步建立起與簽約居民的長期、穩(wěn)定的服務關系，重點人群健康管理粘性提升，居民獲得感不斷提升。

2.3 社區(qū)健康服務信息化水平不斷提升

深圳市社康服務依托信息化建設著力解決及消除醫(yī)院與社康之間信息共享與協(xié)同的壁壘，實現(xiàn)社康與醫(yī)院信息系統(tǒng)協(xié)同、社康與公共衛(wèi)生信息系統(tǒng)協(xié)同以及社康與居民健康終端服務系統(tǒng)協(xié)同，把社康信息系統(tǒng)逐步打造成為開放式的深圳市民智慧健康基礎平臺和社區(qū)醫(yī)務人員智慧工作平臺，使得社區(qū)居民享受到智能化、專業(yè)化和便捷化的基本醫(yī)療服務和公共衛(wèi)生服務。深圳社區(qū)健康服務信息化建設進一步細化，推進分級診療信息化建設，實現(xiàn)雙向轉診流程的便利化與患者信息的共享化；完善社區(qū)健康服務平臺，實現(xiàn)社區(qū)與醫(yī)院、社區(qū)與居民及社區(qū)與患者之間的數(shù)據(jù)對接與共建共享；推進智慧社康建設，實現(xiàn)居民電子健康檔案動態(tài)管理；推廣社康通小程序應用，增強居民體驗感和健康管理粘性。目前，社康系統(tǒng)基本覆蓋全市700余家社康中心，系統(tǒng)累計建立居民電子健康檔案1 500萬余份，社康門診就診人次達到2 370萬人次，其中參保人員門診就診人次為1 180萬人次。

3 討論與建議

3.1 健全分級診療下轉機制

雖然近年來深圳市社康中心服務能力不斷提升，社康診療量不斷增加[4]，但依然存在下轉患者遠低于上轉患者數(shù)據(jù)，慢性病和常見病分流不合理等問題[5]。分析其主要原因：一是各醫(yī)院為提升運營績效和競爭力，不斷擴大規(guī)模，虹吸基層患者，下轉患者積極性較低[6]；二是受就醫(yī)觀念和就醫(yī)習慣的影響，患者對社康信任度較低，導致基層首診和下轉意愿較低[7]；三是目前深圳市所有社康中心沒有床位承接下轉的護理和康復患者，雖然有社區(qū)醫(yī)院和家庭病床作為補充，但社區(qū)醫(yī)院多數(shù)屬于社會辦醫(yī)，家庭病床需要醫(yī)務人員上門提供服務，所以下轉機制和醫(yī)患雙方的下轉意愿均會受到影響。

為此建議：一是政府要進一步明確舉辦醫(yī)院和社康機構的功能定位，建立健全分工協(xié)作機制，推動醫(yī)院的普通門診服務延伸到社康機構和家庭病床中去；二是要加快轉變醫(yī)院門診服務模式，優(yōu)化雙向轉診服務流程，推動建立普通門診進一步下沉的激勵約束機制；三是著手構建社康機構疾病篩查、臨床診療、健康管理、效果評價的4C閉環(huán)管理體系[8]，筑牢社康機構的服務網(wǎng)底作用，構建國際一流的整合型優(yōu)質高效醫(yī)療衛(wèi)生服務體系。

3.2 持續(xù)提升社康服務水平

基層醫(yī)療衛(wèi)生機構專業(yè)人才缺乏，服務質量低下[9]，是制約居民前往尋求幫助的重要制約因素[10-11]。雖然深圳市近年來大力引進基層衛(wèi)生人力，提高薪酬待遇，但是人才短缺、社康服務能力不足依然是現(xiàn)實問題。關于提高基層衛(wèi)生服務能力的研究非常多，有學者提出領導高度重視，政策傾斜可助力基層醫(yī)療衛(wèi)生建設[12]，羅皎從資源配置、職責體系、管理運營三大維度提出社康中心提升服務能力的優(yōu)化策略[13]。雖然通過醫(yī)聯(lián)體進行服務整合是提升基層服務能力的重要路徑，但是鑒于目前的籌資制度和激勵機制，政府和服務提供方?jīng)]有動力推動服務整合，反而促進了供方之間的競爭[14]，因此建議深圳市政府加強籌資制度和激勵機制的研究，從根本上推動服務整合，促使舉辦醫(yī)院主動下沉資源，落實分級診療。

3.3 進一步提高社康系統(tǒng)與其他系統(tǒng)互聯(lián)互通

信息化是社區(qū)健康服務機構發(fā)展的重要手段，在推動信息互聯(lián)互通、優(yōu)質醫(yī)療資源共享中發(fā)揮著重要作用[15]。雖然深圳市社康信息化建設取得了重要進展，但是社康信息化系統(tǒng)的實際填報、維護和更新工作不到位，一方面新增社康機構基礎信息未及時更新，基礎數(shù)據(jù)錯漏問題明顯，社康信息系統(tǒng)簽約數(shù)據(jù)質量偏低，這使得信息化平臺未能有效發(fā)揮在社區(qū)衛(wèi)生健康服務發(fā)展中的正向作用[16]。另一方面社康信息系統(tǒng)與公衛(wèi)、醫(yī)院等系統(tǒng)的互聯(lián)互通還有待進一步加強，以充分發(fā)揮大數(shù)據(jù)在推動社區(qū)慢性病防治、疾病預防等方面的作用，提高社康運行效率和服務水平。

因此提高社區(qū)健康服務信息化水平要從兩方面著手，一是提升數(shù)據(jù)質量，落實專門人員填報社區(qū)衛(wèi)生健康服務信息系統(tǒng)，加強監(jiān)督與核對，同時加強信息系統(tǒng)的維護與更新工作；二是要把提升社區(qū)健康服務信息化水平作為推進衛(wèi)生健康信息化的基礎性工作來抓，加強信息化應用，完善信息系統(tǒng)互聯(lián)互通，盡快實現(xiàn)社康與公共衛(wèi)生、社康與醫(yī)院、社康與居民健康服務終端設備信息協(xié)同。

利益沖突無