孫曉旭，趙倩義，馬淑霞

河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，河南 鄭州 450000

馬淑霞教授為省級專家、碩士研究生導(dǎo)師，全國第三批優(yōu)秀中醫(yī)臨床人才，河南省首批青苗人才指導(dǎo)老師，從醫(yī)執(zhí)教兒科30余年。筆者有幸跟隨馬淑霞教授臨證學(xué)習(xí)。馬教授臨證用藥時注重發(fā)揮中醫(yī)辨證與辨病結(jié)合的診療特色，辨證施治，病癥結(jié)合，在治療小兒呼吸、消化系統(tǒng)疾病方面逐漸形成了自己的特色和優(yōu)勢，現(xiàn)將馬淑霞教授對小兒慢性蕁麻疹經(jīng)驗介紹如下。

蕁麻疹又稱“風(fēng)疹塊”，是由于皮膚、黏膜小血管擴(kuò)張及滲透性增加出現(xiàn)的一種局限性水腫反應(yīng)，臨床上可出現(xiàn)大小不等的風(fēng)團(tuán)樣瘙癢，有時可伴有腹痛、腹瀉和氣促等癥狀，按病程長短分為急性和慢性，反復(fù)發(fā)作6周以上即為慢性蕁麻疹［1］。慢性蕁麻疹屬于難治性皮膚病之一，發(fā)病時不適感明顯，長期反復(fù)往往影響患兒心理及生活質(zhì)量［2］。目前現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療方案為口服抗組胺類過敏藥物，嚴(yán)重時予糖皮質(zhì)激素、腎上腺激素，但存在一定的不良反應(yīng)，且復(fù)發(fā)率高，臨床治療效果并不理想［3-4］。

古籍中沒有慢性蕁麻疹的病名，根據(jù)其臨床表現(xiàn)多認(rèn)為其屬于古籍中所記載的“疼痛”“風(fēng)瘙”“風(fēng)瘙隱疹”“風(fēng)疹塊”“風(fēng)乘疙瘩”“赤白游風(fēng)”“赤疹”“皮痹隱疹”“鬼飯疙瘩”等。且不同年代對其命名亦不盡相同，春秋戰(zhàn)國時期稱其為“風(fēng)疹”，漢代稱其為“癮疹”，隋唐時稱其為“風(fēng)瘙癮疹”“赤疹”，元代稱其為“時疫疙瘩”，明代稱其為“逸風(fēng)”，清代稱其為“風(fēng)疹塊”“鬼飯疙瘩”，現(xiàn)代中醫(yī)將其稱為“癮疹”［5-8］。馬淑霞教授認(rèn)為，中醫(yī)古籍雖然沒有慢性蕁麻疹的病名，但結(jié)合臨床癥狀與相關(guān)記載多將其按照慢性癮疹進(jìn)行治療。

1 病因病機(jī)

《黃帝內(nèi)經(jīng)》記載：“夫隱疹者，由邪氣客于皮膚，復(fù)與風(fēng)寒相搏，則為隱疹?！标U明癮疹基本病因為風(fēng)寒之邪侵襲皮膚，而其《素問·四時刺逆從論》載：“少陰有余，病皮痹隱疹?！眲t最早闡釋其基本病機(jī)為少陰有余，此為最早記載蕁麻疹病因病機(jī)的記錄［5］。而在不同的時代，醫(yī)家對其病因病機(jī)的認(rèn)識也不盡相同，如唐代王冰認(rèn)為：“腎水逆連于肺母……余病皮痹隱疹?！闭J(rèn)為其發(fā)病與肺、腎有關(guān)。隋代巢元方《諸病源候論》中說：“邪氣客于皮膚，復(fù)逢風(fēng)寒相折，則起風(fēng)瘙隱疹?！闭J(rèn)為風(fēng)寒邪氣是致病因素。太醫(yī)院編《圣濟(jì)總錄》記載：“論曰風(fēng)瘙癮疹，其狀有二，皆緣肌中有熱，若涼濕之氣折之，熱結(jié)不散，則成白胗，若因風(fēng)邪所折，風(fēng)熱相搏，則成赤胗?！闭J(rèn)為主要病因為肌膚腠理有熱而風(fēng)、熱、濕、寒之邪也起重要作用。張從正《儒門事親·小兒瘡丹癮疹舊蔽》中記載：“凡胎生氣血之屬，皆有蘊(yùn)蓄濁惡熱毒之氣……有年老而發(fā)丹火票癮疹者?！闭J(rèn)為先天稟賦不足是導(dǎo)致本病發(fā)生的主要病因。朱震亨在《丹溪心法》中描述為：“癮疹多屬脾，隱隱然在皮膚之間，故言癮疹也。”認(rèn)為蕁麻疹的發(fā)病和脾有關(guān)。李梴《醫(yī)學(xué)入門·外感類》云：“赤白游風(fēng)屬肝火?！闭J(rèn)為肝火妄動，情志不遂，氣機(jī)不暢可引發(fā)此病；戴元禮《證治要訣·瘡毒門》云：“有人一生不可食雞肉獐魚動風(fēng)等物，才食則丹隨發(fā)。”認(rèn)為飲食亦可導(dǎo)致此病發(fā)生。清代許克昌、畢法《外科證治全書》云：“紅色小點(diǎn)，有窠粒隱行于皮膚之中……屬心火傷血……傳于皮膚?！闭J(rèn)為情志不暢、臟腑失調(diào)可發(fā)此病。近代醫(yī)家則多認(rèn)為此病因多為稟賦不足、外邪入侵、飲食不慎、內(nèi)傷情志等原因造成。

馬淑霞教授認(rèn)為世間瘡瘍疥瘡，惟小兒最多，蕁麻疹亦是最常見的兒童疾病，其發(fā)無定處，驟起驟消，易反復(fù)發(fā)作且病程較長的病性特點(diǎn)屬“風(fēng)邪善行而數(shù)變”的風(fēng)邪發(fā)病特點(diǎn)。而風(fēng)邪發(fā)病多分為外風(fēng)和內(nèi)風(fēng)，外風(fēng)常引動內(nèi)風(fēng)，內(nèi)風(fēng)又常招致外風(fēng)?！端貑枴り庩枒?yīng)象大論》云：“東方生風(fēng)，風(fēng)生木，木生酸，酸生肝，肝生筋?！睂L(fēng)、木、肝等緊密聯(lián)系因此有“風(fēng)氣通于肝”之說。張志聰對其注釋為“風(fēng)生木，木生肝，內(nèi)外之氣相通也”［6］。馬淑霞教授認(rèn)為隨著現(xiàn)代育兒方式的改變，兒童的飲食和心理較以往有較大變化，小兒臟腑之氣軟弱，形氣未充，易受外風(fēng)入侵；對內(nèi)則“小兒肝常有余”易動肝風(fēng)。馬淑霞教授認(rèn)為小兒生長旺盛易動肝風(fēng)，結(jié)合慢性蕁麻疹發(fā)無定處，驟起驟消，易反復(fù)發(fā)作且病程較長皆屬“風(fēng)邪善行而數(shù)變”的發(fā)病特點(diǎn)，此“風(fēng)邪”或從外感或從內(nèi)生?；谝陨侠碚摶A(chǔ)，馬淑霞教授認(rèn)為肝失沖和，疏泄失司，氣機(jī)運(yùn)行不暢導(dǎo)致臟腑功能失調(diào)，陰陽失衡，營衛(wèi)失和而致??；風(fēng)之所生，常由衛(wèi)外不固所致，風(fēng)為陽邪，善行而數(shù)變，故起病急驟，風(fēng)熱之邪，郁于血分，血熱生風(fēng)或灼傷陰液，致肝血不足，血虛生風(fēng)則使病情反復(fù)發(fā)作，遷延難愈。

2 辨證論治

巢元方《諸病源候論·風(fēng)瘙隱疹候》曰：“邪氣客于皮膚，復(fù)逢風(fēng)寒相折，則起風(fēng)瘙隱疹?！毙号K腑嬌嫩，形氣未充，對病邪的抵抗能力較低，因此易受外邪侵襲，外邪侵襲以風(fēng)邪居多，因風(fēng)邪為外邪致病的先導(dǎo)?！端貑枴す强照摗吩疲骸帮L(fēng)者，百病之始也?！薄端貑枴わL(fēng)論》云：“風(fēng)者，百病之長也?！币虼伺R床上及時準(zhǔn)確地辨證施治尤為重要。且風(fēng)善行數(shù)變，這與蕁麻疹時發(fā)時消、發(fā)無定處的發(fā)病特點(diǎn)極其相似，《素問·陰陽應(yīng)象大論》云：“東方生風(fēng)，風(fēng)生木?！薄夺t(yī)學(xué)入門·外感類》云：“赤白游風(fēng)屬肝火?！惫视小帮L(fēng)氣通于肝”之說［7-10］。根據(jù)以上學(xué)說馬教授認(rèn)為蕁麻疹發(fā)病多責(zé)之于肝，臨床實踐表明從肝論治蕁麻疹臨床效果良好。

馬教授認(rèn)為肝失沖和，疏泄失司，氣機(jī)運(yùn)行不暢，則他臟受累，百病由生。魏之秀《續(xù)名醫(yī)類案》載：“肝為萬病之賊?！薄饵S帝內(nèi)經(jīng)》中也有“百病生于氣也”之說。清代醫(yī)家黃元御《四圣心源》云：“風(fēng)木者。五臟之賊，百病之長，凡病之起，無不因木氣之郁?！币虼烁尾t氣機(jī)不暢，五臟皆受累。馬教授在臨床治療之中重點(diǎn)突出“肝風(fēng)”病機(jī)，風(fēng)之所生，常由衛(wèi)外不固所致，風(fēng)為陽邪，善行而數(shù)變，故起病急驟，風(fēng)熱之邪，郁于血分，血熱生風(fēng)或灼傷陰液，致肝血不足，血虛生風(fēng)則使病情反復(fù)發(fā)作，遷延難愈。周停停等［11］認(rèn)為玄府開闔失司是慢性蕁麻疹發(fā)病的主要病機(jī)。黃文強(qiáng)等［12］通過研究提出“肝玄府理論”認(rèn)為內(nèi)外風(fēng)邪均可通過肝導(dǎo)致蕁麻疹發(fā)生，而風(fēng)藥則可通過肝竇內(nèi)皮細(xì)胞窗孔結(jié)構(gòu)發(fā)揮增效作用［13-15］。根據(jù)患兒臨床證型，多選用兩種治法，一種為選用祛除外邪之辛香走竄之藥物，如麻黃、細(xì)辛、荊芥、防風(fēng)、石菖蒲、僵蠶、地龍等解肌發(fā)表驅(qū)邪外出，疏通氣血，濡養(yǎng)肌膚；二是選用活血祛瘀、清熱利濕、化痰通絡(luò)祛除內(nèi)風(fēng)之藥。但在兩種治療的同時都加用香附、柴胡等柴胡類方劑加減，柴胡與黃芩配伍，一辛一苦，有升有降，開通玄府；龍骨、牡蠣平肝潛陽以熄內(nèi)風(fēng)，桂枝調(diào)和營衛(wèi)，利用半夏與生姜辛開發(fā)汗之法以達(dá)到疏通腠理，調(diào)和營衛(wèi)的功效。因此馬教授在治療中注重調(diào)肝、疏肝、養(yǎng)肝，審證求因，辨證論治，結(jié)合《醫(yī)宗必讀》所云：“治風(fēng)先治血，血行風(fēng)自滅?！敝委煻嘁苑稣钚埃瑒t其風(fēng)自滅，癮疹乃瘥。臨床常選用小柴胡湯合四君子湯以疏肝健脾，大柴胡湯以和解少陽，內(nèi)瀉熱結(jié)，在疏肝的同時，加用當(dāng)歸、赤芍、桃仁、紅花等活血養(yǎng)血之類的中藥，以達(dá)到活血養(yǎng)肝的作用，使蕁麻疹不再反復(fù)出現(xiàn)。

3 驗案舉隅

董某，女，10歲，2020年4月23日初診。主訴：風(fēng)團(tuán)樣皮疹3周?；純?周前無明顯誘因出現(xiàn)風(fēng)團(tuán)樣皮疹，伴有瘙癢，口服“氯雷他定、鈣片”及外用爐甘石洗劑后皮疹及瘙癢感減輕。今日因其母親責(zé)備后皮疹癥狀突然加重。癥見：全身可見紅色風(fēng)團(tuán)樣皮疹，奇癢難忍，伴有胸脅苦滿，煩躁易怒，腹部脹滿，大便秘結(jié)，數(shù)日未解，咽紅，舌質(zhì)紅，苔黃，脈弦有力。既往反復(fù)蕁麻疹2年余，平素性情暴躁易怒，情緒改變后蕁麻疹易反復(fù)。血常規(guī)正常。西醫(yī)診斷：蕁麻疹。中醫(yī)辨病為癮疹，辨證為肝氣郁結(jié)，治宜疏肝理氣，活血祛風(fēng)，方選大柴胡湯和柴胡疏肝散加減。處方：柴胡12 g，黃芩10 g，大黃6 g，枳實10 g，白芍10 g，陳皮6 g，川芎10 g，炒枳殼10 g，當(dāng)歸10 g，赤芍10 g。3劑，每日1劑，水煎服。

2020年4月27日二診：服藥后，煩躁易怒癥狀減輕，大便通暢，腹部脹滿緩解，紅色皮疹及癢感減輕。上方大黃減至3 g，繼服3劑。

2020年4月30日三診：蕁麻疹完全消失，余癥狀未現(xiàn)，再投2劑以善其后。并囑其注意飲食起居，避免病情反復(fù)。

按語：蕁麻疹多為外感風(fēng)邪所致，本例患兒以周身風(fēng)團(tuán)樣皮疹來診，但其平素脾氣暴躁易怒，脈弦有力，為肝氣郁結(jié)，且蕁麻疹屬“風(fēng)”之范疇，故出現(xiàn)肝氣郁結(jié)，疏泄失司。本患兒蕁麻疹反復(fù)出現(xiàn)，無外感六淫之因素，其風(fēng)則由內(nèi)而生，從而出現(xiàn)肝風(fēng)內(nèi)動，故符合“風(fēng)氣通于肝”這一理論基礎(chǔ)。今患兒大便數(shù)日未解，至邪氣盤踞中州，阻礙下降之氣，故使邪熱與燥屎相搏，便秘、腹部脹滿、心下痞為陽明腑實證。胃為水谷之海，通達(dá)十二經(jīng)脈，其陽明之邪熱，可湊于其他經(jīng)，則諸病叢生，患兒出現(xiàn)胸脅苦滿為邪犯少陽，正如《傷寒論》曰：“傷寒中風(fēng)，有柴胡證，但見一證便是，不必悉具?！辈窈淖C，即往來寒熱，胸脅苦滿，嘿嘿不欲飲食，心煩喜嘔，故其胸脅苦滿為少陽病，故其為少陽、陽明合病。其發(fā)病為肝火旺盛及胃腸積熱共之，火熱之邪瘀滯于皮毛腠理之間不得疏泄而發(fā)病。因此，采用大柴胡湯和解少陽，內(nèi)瀉結(jié)熱。借大腸傳送之職瀉肌表之邪，通里以宣表，以達(dá)和解表里之目的。方中佐以當(dāng)歸、赤芍養(yǎng)血活血，寓有“治風(fēng)先治血，血行風(fēng)自滅”之意，則藥到病除?；純浩剿匦郧楸┰暌着淠肛?zé)備后肝郁氣滯癥狀則甚，肝氣郁結(jié)，疏泄失司，故予柴胡疏肝散以疏肝理氣?！吨t齋醫(yī)學(xué)講稿》載：“本方即四逆散加川芎、香附和血理氣，治療脅痛，寒熱往來，專以疏肝為目的。用柴胡、枳殼、香附理氣為主，白芍、川芎和血為佐，再用甘草以緩之。系疏肝的正法，可謂善于運(yùn)用古方?！瘪R教授認(rèn)為本例患兒反復(fù)蕁麻疹，其雖以周身風(fēng)團(tuán)樣皮疹來診，但胸脅苦滿，便秘，腹部脹滿，心下痞為少陽、陽明合病。《金匱要略》曰：“夫諸病在臟，欲攻之，當(dāng)隨其所得而攻之，如渴者與豬苓湯，余皆仿此?！奔丛⒋艘?。然本例肝郁氣滯為病之本，故用柴胡疏肝散以疏肝解郁，同時予大柴胡湯通腑瀉熱，和解少陽，釜底抽薪，取效甚捷。

4 結(jié)語

綜上，馬淑霞教授認(rèn)為小兒生長旺盛易動肝風(fēng)，明代萬全認(rèn)為“小兒肝常有余”。《素問·陰陽應(yīng)象大論》云：“東方生風(fēng)，風(fēng)生木，木生酸，酸生肝，肝生筋?！睂L(fēng)、木、肝等緊密聯(lián)系，因此有“風(fēng)氣通于肝”之說，結(jié)合慢性蕁麻疹發(fā)無定處，驟起驟消，易反復(fù)發(fā)作且病程較長，皆屬“風(fēng)邪善行而數(shù)變”的發(fā)病特點(diǎn)，此“風(fēng)邪”或從外感或從內(nèi)生?；谝陨侠碚摶A(chǔ)，馬淑霞教授認(rèn)為肝失沖和，疏泄失司，氣機(jī)運(yùn)行不暢導(dǎo)致臟腑功能失調(diào)，陰陽失衡，營衛(wèi)失和而致病。風(fēng)之所生，常由衛(wèi)外不固所致，風(fēng)為陽邪，善行而數(shù)變，故起病急驟，風(fēng)熱之邪，郁于血分，血熱生風(fēng)或灼傷陰液，致肝血不足，血虛生風(fēng)則使病情反復(fù)發(fā)作，遷延難愈，辨證論治時多強(qiáng)調(diào)平熄“肝風(fēng)”，采用調(diào)肝、養(yǎng)肝以扶正祛邪，則其風(fēng)滅肝平，癮疹乃瘥。