趙明，李浩，劉南陽

1.北京中醫(yī)藥大學，北京 100029；2.中國中醫(yī)科學院西苑醫(yī)院，北京 100091

麻黃連軺赤小豆湯源自《傷寒論》，以“瘀熱在里”為基本病機，主治濕熱發(fā)黃證，且病位偏表者，具有內清濕熱、外解郁閉之功，為寒熱并用、表里雙解之劑。導師李浩教授臨床善用本方治療各種內科疾病，尤以痤瘡為著。由于原文中對麻黃連軺赤小豆湯證的病機、臨床表現(xiàn)敘述較為簡略，給后人理解其方證要義、臨床推廣應用帶來了諸多困難。筆者從原文入手，對其證候、治法及方藥進行解析，結合導師臨床經(jīng)驗，并參考現(xiàn)代臨床運用加以論述，以期為臨床熟練運用本方提供幫助。

1 證候辨識

1.1 “傷寒”非指外感表證《傷寒論》第262條曰：“傷寒瘀熱在里，身必黃，麻黃連軺赤小豆湯主之”。此條以“傷寒”二字冠首，成無己將其理解為兼有“寒濕在表”的外感表證，各版本教材均作濕熱發(fā)黃兼表證解讀。通過查閱《傷寒論》以“傷寒”二字冠首的有關條文，仲景在此處以“傷寒”二字冠首似乎另有深意。此條文中“傷寒”二字非指外感表證，可從以下兩方面進行解讀。

1.1.1 “傷寒”指代病因《傷寒例》對“傷寒”一詞做了明確的解釋，認為“凡傷寒之病，多從風寒得之。始表中風寒，入里則不消矣”?！端貑枴嵴摗吩疲骸敖穹驘岵≌?，皆傷寒之類也”，用“傷寒”來泛指熱病的病因。仲景以“傷寒”二字代指疾病的發(fā)病原因，本病初始病因是感受了風寒之邪，后由表入里，已無表證，而非兼有表證。在《傷寒論》中可找到大量相關原文佐證此觀點。如《傷寒論》第261條：“傷寒，身黃，發(fā)熱者，梔子柏皮湯主之”；《傷寒論》第260條：“傷寒七八日，身黃如橘子色，小便不利，腹微滿者，茵陳蒿湯主之”等，條文繁贅，在此不一一列舉。梔子柏皮湯證、茵陳蒿湯證均為里實熱證，方中均未用到諸如麻黃之類的解表藥，以“傷寒”二字冠首，是為了說明它們起病之初是感受了風寒之邪，最終入里，轉化為里實熱證。而在《傷寒論》中用“太陽病”一詞冠首才是闡述外感表證，且藥后多有“溫覆微似汗”或“啜粥”等藥后調護法。

1.1.2 《傷寒論》治外感表證必先解表仲景治表里同病時，以“其外不解者，尚未可攻，當先解其外”為原則，疾病兼夾有外感表證時，必先用解表的方法以解除表邪的束縛。如《傷寒論》第234條：“陽明病脈遲，汗出多，微惡寒者，表未解也，可發(fā)汗，宜桂枝湯”；《傷寒論》第235條：“陽明病脈浮，無汗而喘者，發(fā)汗則愈，宜麻黃湯”。均采用先解表，后攻里的方法治療，若表證不解，表邪外束，陽明濕熱發(fā)黃證這一里證就無法通過下法來治愈。所以，對于濕熱發(fā)黃兼表邪未解的治療，必須先解表，而后再清泄在里之濕熱。麻黃連軺赤小豆湯未先解表、后攻里，而是表里同治，間接證實了麻黃連軺赤小豆湯證并未兼表證。后人誤認為本方證兼有表證，緣于誤用了以方測證的方法，即麻黃為解表要藥，而認為本證兼表，麻黃作用于此方之含意需另行討論。

1.2 “瘀熱在里”為基本病機《傷寒論》第236條：“陽明病，發(fā)熱汗出者，此為熱越，不能發(fā)黃也；但頭汗出，身無汗，劑頸而還，小便不利，渴引水漿者，此為瘀熱在里，身必發(fā)黃，茵陳蒿湯主之?！睗駸岚l(fā)黃證以茵陳蒿湯為標準證治，其基本病機為“瘀熱在里”?！秱菰醇穼ⅰ梆觥弊纸忉尀椤傲粜钲諟保碛魷?，陽明發(fā)黃以濕為中心，此處“瘀熱在里”即濕熱郁滯在里。麻黃連軺赤小豆湯原文雖言“瘀熱在里”，但將其病機做郁熱解似乎更為合適，因其濕熱內蘊，郁而化熱［1］。明代許宏認為：“傷寒瘀熱在里，身必發(fā)黃。此蓋其人素有濕熱，就因傷寒汗不盡，則陽明之經(jīng)為瘀熱所凝，則遍身必發(fā)黃”，指出瘀熱在里致身發(fā)黃的原因是濕熱內蘊、汗出不暢，瘀熱凝滯于陽明經(jīng)而成。濕熱黏著，郁滯在里，熏蒸肝膽，肝膽疏泄失司，膽汁外溢，身發(fā)黃色。因此濕熱發(fā)黃證均可以“瘀熱在里”為基本病機，麻黃連軺赤小豆湯證也不例外。王邦才等［2］認為，此證以濕熱郁結、表里合邪為基本病機，凡外有傷寒表邪，內有濕熱之證者均可用之。

1.3 病位偏表《傷寒論》闡述病證，一般由表及里，由輕到重逐條深入進行論述。但從第260—262三條，實則采用倒敘形式探討濕熱發(fā)黃的演變規(guī)律。從第262條開始由后往前逐條解析，可見仲景將濕熱發(fā)黃證分為如下三階段。第一階段為濕熱偏表階段：《傷寒論》第262條曰：“傷寒瘀熱在里，身必黃，麻黃連軺赤小豆湯主之”?！梆鰺嵩诶铩本鸵呀?jīng)說明了此屬里證，只不過因為濕熱初起，雖屬里證，但病位偏表。濕熱郁滯，熏蒸肝膽，影響肝膽疏泄功能，膽汁外溢，發(fā)為“身必黃”之證，臨床表現(xiàn)以皮膚發(fā)黃為主，皮膚主表，臨床表現(xiàn)的部位偏表，說明此時病位偏表，因其熱勢不盛，故黃染尚輕。第二階段為濕熱入里階段：《傷寒論》第261條曰：“傷寒，身黃，發(fā)熱者，梔子柏皮湯主之”。濕性重著，濕漸入里，郁閉肌腠，里熱外泄無門，表現(xiàn)為“發(fā)熱”明顯，熱勢漸盛，則黃染漸重。第三階段為濕熱在里階段：《傷寒論》第260條曰：“傷寒七八日，身黃如橘子色，小便不利，腹微滿者，茵陳蒿湯主之”，表現(xiàn)為“小便不利”“腹微滿”，隨著疾病的進一步發(fā)展，已影響到在里的臟腑之功能，臟腑通調水道和傳導糟粕的功能異常，濕無以從小便出，熱難以隨大便解，此時濕熱更盛，黃染極重，表現(xiàn)為“身黃如橘子色”。鐘鑫等［3］以六經(jīng)各具表里為依據(jù)，將麻黃連翹赤小豆湯主治定位于陽明之表，屬衛(wèi)分風寒與營分濕熱相兼之證，以此進行組方與辨證，臨床療效顯著。劉美娟等［4］通過查閱相關文獻及實驗研究提出，麻黃連翹赤小豆湯證非兼有表證而屬黃疸重證的觀點。綜上所述，筆者認為“瘀熱在里”是麻黃連軺赤小豆湯證的基本病機，其病位偏表，卻非兼有表證，若進一步發(fā)展，可轉化為病位在里的茵陳蒿湯證。

2 治療原則

《傷寒論》第236條曰：“陽明病，發(fā)熱，汗出，此為熱越，不能發(fā)黃也”，指出陽明病患者不能“發(fā)黃”的根本原因是“熱越”。陽明病患者里熱熾盛，迫津外泄，汗出順暢才能稱之為“熱越”，若“無汗”“額上微汗出”或“但頭汗出，身無汗，劑頸而還”等均不能稱之為“熱越”?！包S家所得，從濕得之”（《金匱要略·黃疸病脈證并治》），發(fā)黃證以濕為中心，“熱越”使?jié)裥坝兴雎?，而達到“不能發(fā)黃”的目的。麻黃連軺赤小豆湯組方規(guī)律依據(jù)發(fā)黃之治，即“諸病黃家，但利其小便；假令脈浮，當以汗解之”（《金匱要略·黃疸病脈證并治》）。發(fā)黃之治可概括為利小便與發(fā)汗，其目的均是使?jié)裥坝兴雎?。麻黃連軺赤小豆湯以“利法”“汗法”為主；梔子柏皮湯以“利法”“清法”為主；茵陳蒿湯以“利法”“下法”為主。三方因病位及病邪偏盛不同，分別采用“汗”“清”“下”三法以達到逐邪外出的目的。可見，治濕熱發(fā)黃三方中，“利”法始終貫徹其中，說明濕可主要通過小便排出體外。麻黃連軺赤小豆湯表里同治，融利小便與發(fā)汗于一體，以利小便為主，可概括為“開鬼門，潔凈府”。

3 方藥解析

本方由麻黃、連軺、杏仁、赤小豆、大棗、生梓白皮、生姜、炙甘草8味藥組成。清代柯琴認為：“此湯以赤小豆、梓白皮為君”（《傷寒來蘇集》）。全方從藥物用量來看，赤小豆、生梓白皮用量最大，均達一升之多。《神農(nóng)本草經(jīng)》載赤小豆：“下水，排癰腫膿血”?！侗静輦湟分^其：“行水散血，消腫排膿，清熱解毒”。赤小豆集扶正與祛邪于一身，用于此方可直接入藥，利水解毒，性雖趨下卻能顧護胃氣［5］。生梓白皮性味苦寒，功善清熱解毒，由于生梓白皮采摘不易，明代李中梓《醫(yī)宗必讀》開始記載用蜜桑白皮替代梓白皮。吳軍［6］通過動物實驗發(fā)現(xiàn)，桑白皮療效同梓白皮無統(tǒng)計學差異，且桑白皮保護肝細胞功能明顯優(yōu)于梓白皮，為桑白皮替代梓白皮提供了合理的依據(jù)。赤小豆、生梓白皮兩藥合用，內清濕熱之郁滯，切中病機。方中用連軺還是連翹，歷來說法頗多，明代孫思邈著《千金翼方》已有用連翹，代連軺的記載，劉渡舟教授認為：“連軺即連翹根，亦可用連翹代，可清透邪熱之結”?！睹t(yī)別錄》載連軺“有小毒”，用連翹代連軺可減少藥物不良反應，又連翹兼清熱、透邪功效于一身，用于此方可兼顧內外。王明炯等［7］認為麻黃在本方有通滯之功，是針對其在里之瘀而設?！渡褶r(nóng)本草經(jīng)輯注》載麻黃：“主中風傷寒，頭痛，溫虐，發(fā)表出汗，去邪熱氣，止咳逆上氣，除寒熱”。麻黃連軺赤小豆湯主治病證的病位偏表，本方取麻黃“發(fā)表出汗”之功，而非用其疏散在表風寒邪氣之意，因其通過“發(fā)表”，可開達腠理、解除郁閉的作用，使在里之水濕通過汗孔排出體外。麻黃“去邪熱氣”，亦是“發(fā)表出汗”的結果，透氣泄邪，使在里之郁熱從表散去。麻黃配杏仁，一宣一降，順應肺性，通調水道以助濕邪排出體外。麻黃伍生姜，兩藥均可走表，解除郁閉、發(fā)泄腠理以透熱于外。炙甘草、大棗和中健脾，補益正氣。簡言之，赤小豆、生梓白皮、連軺內清濕熱于里；麻黃、杏仁、生姜外散濕熱于表；炙甘草、大棗調和諸藥，牽制內外，扶助正氣，使正氣存內，邪不可干。仲景取潦水煎藥，因其從天而降不久藏于地下，不含地下礦物雜質，是一種味薄而較純潔的天然雨水，可助藥力而除瘀熱［8］。

4 現(xiàn)代臨床運用

麻黃連軺赤小豆湯主治濕熱發(fā)黃證之病位偏表，究其方義，內清濕熱、外解郁閉，兼開鬼門、潔凈府雙重功效，除治療濕熱發(fā)黃外，還用于治療多種腎臟病。在臨床經(jīng)驗及實驗研究中發(fā)現(xiàn)，該方應用于急、慢性腎小球腎炎、IgA腎病等腎臟病中，在提高臨床療效，消除浮腫、血尿、蛋白尿方面具有明顯優(yōu)勢［9-11］；此外，該方在治療婦科疾病方面極具特色［12］；在痤瘡等各類皮膚病治療中，該方亦可發(fā)揮獨到作用。痤瘡是一種主要累及皮膚毛囊皮脂腺單位的慢性炎癥性皮膚病，發(fā)病機制未完全闡明［13］。本病可歸屬于中醫(yī)學“肺風粉刺”“痤”等范疇［14］。有調查顯示，生活工作壓力大、失眠、嗜食辛辣油膩食物、油性皮膚等均是痤瘡發(fā)病的高危因素［15］。中醫(yī)學認為，痤瘡的病因體現(xiàn)在外邪入侵、飲食不節(jié)、情志內傷、體質因素等方面?！皠诤巩旓L，寒薄為皶，郁乃痤”（《素問·生氣通天論》），指出痤瘡的病機乃汗出之時體表感受風寒之邪，汗中脂液凝結，阻滯并蓄積在玄府，使腠理郁閉，加之陽熱內盛，汗出之濕與體內之熱相搏結，留連膚腠而發(fā)。“每發(fā)于面鼻，起碎疙瘩，形如黍屑，色赤腫痛，破出白粉汁，日久皆成白屑”（《醫(yī)宗金鑒·肺風粉刺》），臨床表現(xiàn)為鼻面部或起碎疙瘩，頭如米粒、谷粒般大小，或色赤腫痛，或破出白粉汁。痤瘡發(fā)生以陽明經(jīng)循行的鼻面部居多，緣于陽明多氣多血。正如《雜病源流犀燭》所言：“面部諸瘍，俱熱毒病也，雖各由于經(jīng)絡，大約陽明之證居多”。因其好發(fā)于顏面部，影響容貌，日久不愈，可致患者情志抑郁?，F(xiàn)代醫(yī)家從通陽［16］、調氣［17］、疏肝［18］、和營衛(wèi)［19］、暢三焦［20］等方面論治痤瘡，各具特色。

痤瘡致病因素以熱、濕最多見［21］，濕熱郁伏陽明氣血是痤瘡的病機要點［22］，因此清熱利濕為治療痤瘡的重要法則。《類聚方廣義》言麻黃連軺赤小豆湯治“疥癬內陷，一身瘙癢，發(fā)熱，喘咳，腫滿者，加反鼻，有奇效”，肯定了本方應用于皮膚病的獨特療效。擴大經(jīng)方現(xiàn)代臨床運用的關鍵是抓主證、辨病機?，F(xiàn)代傷寒大家劉渡舟教授認為，本方可用于“蕁麻疹或其他皮膚瘙癢”［23］。導師李浩教授緊緊圍繞麻黃連軺赤小豆湯證濕熱郁滯于里的基本病機，臨床運用本方辨治濕熱蘊結型痤瘡，療效顯著。結合痤瘡的病因病機及臨床實踐經(jīng)驗，筆者總結出麻黃連軺赤小豆湯治療濕熱蘊結型痤瘡的辨證要點如下：主證為痤瘡多發(fā)于鼻面部，瘡損以疼痛性丘疹和膿皰為主，皮膚油膩；兼證為伴便秘，或小便黃，或陰部潮濕、瘙癢、濕疹等；舌紅或邊尖紅，苔薄黃膩或黃膩；脈浮、浮數(shù)、浮滑數(shù)或弦數(shù)、弦細數(shù)。根據(jù)主證、兼證及舌脈，辨證為濕熱蘊結型痤瘡，用麻黃連軺赤小豆湯隨證加減。濕重者酌加澤瀉、綿萆薢、麩炒薏苡仁、茯苓等；熱盛者酌加黃芩、黃連、蒲公英、金銀花等；伴肝火者酌加夏枯草、川楝子、錦燈籠等；伴肝郁者酌加柴胡、郁金、香附、合歡花、代代花等；伴血瘀者酌加赤芍、牡丹皮、酒大黃等；夾風者加防風、蟬蛻、白鮮皮等，常獲良效。

5 驗案舉隅

患者，女，30歲，2016年11月1日初診。因反復面頰及前額部滿布痤瘡1年余來診?；颊?年前因飲食失宜，嗜食辛辣油膩后反復出現(xiàn)面頰及前額部滿布痤瘡，影響容貌，情志抑郁，痛苦不堪，故來就診。刻下癥見：神清，精神可，面頰及前額部痤瘡滿布，痘印及皮損明顯，情志抑郁，面色萎黃，稍有倦怠乏力感，伴口干，飲食睡眠尚可，小便正常，大便偏干，日一行。舌紅，苔黃膩，舌下絡脈迂曲，脈弦細。月經(jīng)史：月經(jīng)周期規(guī)律，經(jīng)量正常，經(jīng)色偏暗，夾有少量血塊，自訴痛經(jīng)明顯。診斷為痤瘡（濕熱內蘊證）。治療以麻黃連軺赤小豆湯化裁，方藥如下：生麻黃4 g，赤小豆60 g，桑白皮20 g，連翹20 g，蒲公英30 g，萆薢20 g，澤瀉15 g，防風10 g，蟬蛻10 g，生牡蠣（先煎）30 g，知母15 g，巴戟天12 g。14劑，水煎，早晚各一次溫服，囑患者服藥期間忌食海鮮、辛辣刺激、油膩之品。11月15日二診：查看患者面部，痤瘡較前明顯消退，面色轉紅潤，稍感乏力，納眠可，二便調，舌紅，苔薄黃，舌下絡脈迂曲，脈弦細。效不更方，原方不變，再服14劑。二診服藥后，患者面部痤瘡全消，面色紅潤有光澤，殘留少許色素沉著斑，現(xiàn)覺心情舒暢。

按：本案因患者飲食失宜，陽明胃腑濕熱內蘊，油性皮膚郁閉汗孔，濕熱不得外越，濕熱郁久，循陽明經(jīng)上炎頭面部，發(fā)為痤瘡?；颊呙骖a及前額部痤瘡滿布，分布部位系陽明經(jīng)循行部位。胃與脾相表里，陽明胃熱，呈脾弱胃強之勢，脾運減弱，機體精微物質疏布乏源，故面色萎黃，疲勞乏力。大腸為傳導之官，陽明熱盛傷津，腸道津虧，傳導失司，故大便偏干，排便不暢。舌紅苔黃膩，為一派陽明濕熱內蘊之象，舌下瘀提示有濕熱與血瘀互結之征。痤瘡滿布頭面，影響容貌，遂致患者情志不暢，郁久傷肝，肝氣郁滯體現(xiàn)在脈象偏弦細。治療以清利陽明濕熱、解毒消瘡為法，方用麻黃連軺赤小豆湯化裁。方中赤小豆除活血利水，解毒消瘡外，兼能補虛，李時珍謂其為“利水實脾之藥也”，此藥集補瀉于一身，利水而不傷正，用量應大，重用達60 g。桑白皮色白性寒，擅清熱利水、宣達肺氣，肺外應皮毛，肺熱得泄，則皮膚痤瘡易消。赤小豆、桑白皮兩藥合用，清熱利濕、活血利水，實為清利陽明濕熱之巧妙配伍。生麻黃開達郁閉，透熱外出。連翹“主寒熱，鼠痿，瘰疬，癰腫惡瘡，癭瘤，結熱”（《神農(nóng)本草經(jīng)》），《日華子本草》載其有“治瘡癤，止痛，通月經(jīng)”之功。方用連翹清熱解毒、消瘡散結，輔以蒲公英增強清熱解毒、療癰消瘡之功。萆薢、澤瀉助赤小豆、桑白皮清利濕熱。防風、蟬衣均為風藥，質地輕浮，善于走表，以助麻黃解除郁閉，又有風能勝濕、火郁發(fā)之之意。知母滋陰清熱，潤燥通便。生牡蠣咸寒，軟堅消癤，反佐巴戟天助陽氣生化，制諸藥苦寒。全方藥物升降相寓、寒溫并用、表里同治，祛邪而不傷正，終獲滿意療效。

6 總結

麻黃連軺赤小豆湯基本病機為“瘀熱在里”，發(fā)病部位偏表。臨床運用和化裁麻黃連軺赤小豆湯時，應謹守病機，根據(jù)病機遣方用藥，隨證加減，方能獲得滿意療效。