高曉靜，鐘玉梅，鐘文彬，廖華君，馮泳鏗

1.江西中醫(yī)藥高等專科學校，江西 撫州 344000；2.南方醫(yī)科大學，廣東 廣州 510515；3.江西中醫(yī)藥大學，江西 南昌 330000；4.黑龍江中醫(yī)藥大學，黑龍江 哈爾濱 150040

感冒后咳嗽在內科疾病診治中頗為常見，患者往往初起表現(xiàn)為發(fā)熱、惡寒、頭痛、身痛、咳嗽、咽癢、噴嚏、流涕等癥狀。遷延數(shù)日或經治療后，患者外感癥狀基本消退，然遺留咳嗽一癥，難以緩解，甚至加重，輕者數(shù)日不解，重者可延至數(shù)周，甚至數(shù)月難愈。嚴重影響了患者的工作效率以及生活質量，給患者帶來較大痛苦［1-2］。現(xiàn)代醫(yī)學認為此病的治療較為棘手，往往此類患者外周血象不高，影像學檢查亦未見明顯異常，臨床治療大多給予鎮(zhèn)咳、化痰等藥物對癥處理，療效欠佳。中醫(yī)學重視機體的整體狀態(tài)，量體裁衣，靈活辨治，針對不同的情況，給予不同的治療方案，可收佳效［3］。

1 體質對感冒后咳嗽病機轉變的影響

早在2 000多年前，《黃帝內經》便提出“五臟六腑皆令人咳，非獨肺也”的論點?！端貑枴た日摗分辛信e出五臟咳（肺咳、心咳、肝咳、脾咳、腎咳）、六腑咳（胃咳、膽咳、大腸咳、小腸咳、膀胱咳、三焦咳），以此告誡后世學者，治咳切不可局限于一臟，而宜放眼于整體，可謂真知灼見。

近年來，很多醫(yī)者對感冒后咳嗽進行研究，或認為此病乃為余邪未清、風襲肺衛(wèi)，或為表寒里熱，或為外寒內飲，或為肺陰虧虛，或為少陽郁熱，大多選用止嗽散合三拗湯［4-6］、麻杏石甘湯［7］、小青龍湯［8-9］、百合固金湯［10］、二陳湯［11］、小柴胡湯［12］等進行治療，收獲良效。然而，筆者通過臨床觀察及參考歷代眾多名家醫(yī)學著作認為，時至今日尚無某一固定方劑可以治療所有的感冒后咳嗽。臨床宜稟持實事求是的態(tài)度，細察精詳，用心辨證，法隨證立，方從法出，才可以不變應萬變，臨床收桴鼓之效。

感冒后咳嗽乃風、寒、熱、濕、燥等外邪侵襲人體，繼而傳變的結果。然而，其傳變是否有規(guī)律可循？如有，其規(guī)律如何？《黃帝內經》言醫(yī)者宜“上知天文，下知地理，中知人事”，如此方可以長久。感冒后咳嗽與感受病邪的性質、發(fā)病時的天氣情況、飲食、情志、體質等因素關系密切，其中，對病機影響起較大作用的是患者的體質情況?！饵S帝內經》認為“邪之所湊，其氣必虛”。清代醫(yī)學名家曹存心亦云：“最虛之處，便是容邪之處”，可知人體何處正氣虧虛，病邪便易留滯于某處。若機體為陽虛質，病機便易轉為寒痰水飲；若機體為氣郁質，病機便易轉為肝膽郁熱；若機體為濕熱質，病機便易轉為痰熱上擾；若機體為腎虛質，病機便易轉為下虛上實。誠如《錦囊秘錄》所云：“風寒外感，表氣必虛；飲食內傷，中氣必弱；易感寒者，真陽必虧；易傷熱者，真陰必耗”。筆者臨床診治眾多感冒后咳嗽的患者，多數(shù)情況下，其病機皆隨其體質而定，數(shù)次發(fā)生外感后咳嗽的病證亦大體相似，故其治法方藥亦較為相近。然患者體質多樣，因此，不同體質的患者，其病機轉屬亦當不同，有學者選用某一個固定方劑（如：止嗽散、小青龍湯、小柴胡湯、百合固金湯等），試圖作一臨床觀察研究，實為犯刻舟求劍、削足適履之弊。筆者茲就于此，列舉數(shù)種體質以及方藥證治，拋磚引玉，與諸位同仁商榷，望大家斧正。

2 臨床證治

2.1 肺陽虛質——肺陽虧虛，痰飲內?！吨胁亟洝吩疲骸胺踩f物之生由乎陽，萬物之死亦由乎陽”。中醫(yī)歷代名家一直非常重視陽氣對人體的重要性，《黃帝內經》將陽氣比之于“天與日”，張仲景《傷寒雜病論》中“存津液、扶陽氣、護胃氣”三大特色中，“陽氣”亦有極其重要的地位［13-14］。人身陽氣的盛衰對人體生命的健康、疾病、死亡具有重要的影響。肺陽虛體質患者，由于肺中陽氣虧虛，肺之宣肅功能失調，無力布散脾臟轉輸之精微上至頭面、外布皮膚，故其人平素可見面色蒼白少澤，氣短乏力，鼻塞，流清涕；肺之陽氣無法向外敷散衛(wèi)氣，故其人平素易罹患感冒，畏寒惡風，自汗出，動則益甚；肺陽不轉，主通調水道功能失職，其人甚至可見顏面浮腫，喜吐濁唾［15］。因此，若此類患者感受外邪，未及時宣散，病機極易向外寒里飲證轉變，表現(xiàn)為畏寒，惡風，無汗，咳嗽，喘息，咯吐白色泡沫痰，夜咳甚于白晝，咽有痰阻，小便不利，舌淡苔白水滑，脈浮緊或弦滑等證。此時治宜外散表寒，溫散里飲，方宜小青龍湯。若其人病證遷延日久，外邪已退，唯留里飲，表現(xiàn)為咳嗽，咯吐白色泡沫痰，量多，晝輕夜重，口不渴，苔白水滑，脈弦滑等證，此時治宜溫化水飲，方宜甘草干姜湯，重者用苓甘五味姜辛湯或苓甘五味姜辛夏杏湯。

病案1：高某，女，42歲，2019年2月22日初診。主訴：咳嗽1個月余，加重3天。患者1個月前因不慎著涼后，出現(xiàn)發(fā)熱，畏寒，頭痛，全身酸痛，輕微咳嗽，流涕等癥狀，自服三九感冒靈后緩解，唯遺留咳嗽加劇，咽癢咽干，痰少，咯出白色泡沫黏痰，服藥后無明顯緩解。刻診：患者面色萎黃，咳嗽呈陣發(fā)性，發(fā)作時較劇烈，夜間入睡前咳較甚，咯吐白色泡沫樣黏痰，納可，眠淺易醒，二便可，月經可，舌淡紅，苔水滑，脈沉細弦。證屬寒飲犯肺，肺失宣肅。治法：溫肺化飲，斂肺止咳。方擬苓甘五味姜辛夏杏湯：茯苓30 g，炙甘草10 g，醋五味子20 g，干姜15 g，細辛3 g，法半夏10 g，苦杏仁10 g。6劑，每日1劑，每日2次。服藥后咳嗽明顯好轉，前方再服6劑，隨訪咳嗽消失。

2.2 肺氣虛質——肺氣不足，外邪留戀肺主氣，司呼吸，位于機體最高位，蔽護心臟，故有華蓋之美稱。若患者肺氣素虛，可見自汗出，氣短，乏力，全身倦怠，語音低微，易罹患感冒［16-17］。然而，臨床如此典型的患者并不多見，更多患者僅見面色較白而少澤，或汗出偏多，或右寸脈較細弱，其余并無明顯異常?；颊叻螝馓?，主要表現(xiàn)為感冒后病情不易好轉，或好轉所需時間較長，且由于肺氣不足，無力祛邪外出，造成氣虛風邪留戀證，故可見感冒后遺留咳嗽，呈陣發(fā)性，干咳少痰為多見，遷延時間較長，偶伴有自汗出、少氣等證，飲食、睡眠、二便往往無異常。此時治宜祛風止咳、益氣固表，方宜選止嗽散加味。若患者兼有全身困重、肢體酸楚、乏力、舌苔白膩，宜選用止嗽散合麻杏苡甘湯，以宣肺利竅，健脾化濕；若患者兼有自汗、惡風、畏寒、鼻塞、流涕等，宜選用止嗽散合桂枝湯，以調和營衛(wèi)、扶正達邪；若患者兼有汗多、乏力、少氣、大便溏薄等，宜選用止嗽散合玉屏風散，以補益脾肺、益衛(wèi)固表。

病案2：劉某，女，24歲，2019年4月19日初診。主訴：咳嗽1周余。1周前因夜間值班受寒致發(fā)熱、頭痛、全身酸痛、咳嗽，后自服感冒藥后好轉，唯遺咳嗽未愈?？淘\：咳嗽呈陣發(fā)性，痰少，較難咯出，夜間咳稍劇，咽癢，稍有咽痛，有汗出，無口干口渴，納眠可，二便可，舌淡紅，苔水滑，輕度膩，夾黃，脈略浮緩，右寸浮，左關稍弦。證屬風邪外擾，兼夾水濕。治法：疏風宣肺，化濕止咳。方擬止嗽散合麻杏苡甘湯：麻黃5 g，杏仁10 g，薏苡仁20 g，炙甘草5 g，茯苓15 g，百部10 g，紫菀10 g，白前10 g，桔梗10 g，荊芥10 g，陳皮10 g。3劑，每日1劑，每日2次。服藥后隨訪，咳嗽消失。

2.3 陽熱質——肺熱熾盛，痰火內壅陽熱體質患者，其體質的形成非一朝一夕，大多由于先天體質稟賦本為陽熱，或飲食過于辛辣溫燥，或情志郁極化火等因素，感邪后病機往往容易出現(xiàn)化熱、化燥的趨勢［18］。此類患者平素可見面紅唇赤，精力旺盛，聲音洪亮，情緒易激動，易怒，口干喜飲，消谷善饑，口氣較重，大便偏干，舌紅苔黃，脈洪大滑數(shù)等表現(xiàn)。若感受外邪后，不論風寒或風熱，其病邪皆易入里化熱，大多表現(xiàn)出咳嗽劇烈，晝重夜輕，或晝夜皆重，痰多黃稠，易咯，或不易咯，胸痛隱隱，咽干咽痛，口渴喜飲，面色唇紅，大便干結難解，舌紅苔黃，脈滑數(shù)有力等證。此時治宜清肺化痰，方宜白虎湯加味，或瀉白散加味。若兼有無汗、微惡風寒、痰難咯出，此為寒包火證，方宜麻杏石甘湯加味；若兼有痰黃稠，量極多，易咯，胸悶痛，發(fā)熱，此為痰熱壅肺證，方宜清氣化痰丸。

病案3：陳某，男，24歲，2018年7月24日初診。主訴：咳嗽2周余，加重2天?；颊?周前因過食辛辣食物，導致發(fā)熱、畏寒、頭痛、咳嗽，起初有痰，呈黃棕色，后服三九感冒靈、止咳糖漿、氫溴酸右美沙芬等藥后，發(fā)熱、頭痛消失，咳嗽轉變?yōu)楦煽?。刻診：咳嗽劇烈，晝重夜輕，痰難咯出，可咯出少量黃綠色稠痰，胸脹悶，汗少，口干口渴，喜飲，納眠可，二便可，舌淡紅，苔中后部輕度黃膩，右脈細數(shù)，左脈滑數(shù)有力。證屬外寒束肺，痰熱內壅。治法：宣肺達表，清熱化痰。方擬麻杏石甘湯合清氣化痰丸：麻黃5 g，苦杏仁10 g，生石膏40 g，甘草5 g，瓜蔞皮15 g，浙貝母10 g，陳皮10 g，茯苓15 g，黃芩10 g，麩炒枳殼10 g。6劑，每日1劑，每日2次。服藥后隨訪，咳嗽明顯好轉，后飲食調理1周余，病愈。

2.4 氣郁質——肝膽氣郁，樞機不利肝為木臟，為將軍之官，體陰而用陽，主疏泄，調節(jié)機體一身氣機的運動，且能調暢情志［19］?；颊呷糸L期所愿不遂，情志抑郁不舒，同時又缺乏運動，氣郁無法疏達，久之易成氣郁體質。此類患者平素可見心情抑郁，情緒波動較大，心煩易怒，兩脅疼痛，口苦咽干，女性可見乳房脹痛，月經失調，脈弦等表現(xiàn)?；颊吒惺芡庑昂螅跗鸩∥辉诜?，隨后病位極易因氣郁的體質因素而轉歸于肝，表現(xiàn)出外邪已解，但咳嗽仍在的狀態(tài)。據(jù)《黃帝內經》的認識，此當為“肝咳”：“肝咳之狀，咳則兩脅下痛，甚則不可以轉，轉則兩胠下滿”。因此，患者大多表現(xiàn)出咳嗽，痰白或黃，伴見胸脅脹滿，心煩，易怒，不欲飲食，甚至惡心欲嘔，舌邊紅，脈弦等證。此時治宜疏肝利膽、和解少陽，佐以化痰，方宜小柴胡湯加味。若兼痰色黃，質稠，量多，舌紅，苔黃膩，脈弦滑數(shù)，此兼痰熱內擾，方宜柴芩溫膽湯；若兼有痰多易咯，痰色白，質稠或稀，量多，腹脹，舌苔白膩，脈弦滑，此兼太陰脾濕，方宜柴平煎。

病案4：蔡某，男，32歲，2018年10月22日初診。主訴：咳嗽3個月余。緣于3個月前飲酒后誘發(fā)，后屢服中西藥（具體用藥不詳），咳嗽無明顯緩解?？淘\：陣發(fā)性干咳，痰少，白天較重，咳甚則胸脅隱痛，易怒，咽癢，咽干，納可，眠差，舌淡紅，苔薄白，脈浮弦硬，雙寸甚。證屬少陽樞機不利，木火刑金。治法：清肝利膽，清肺止咳。方擬小柴胡湯合黛蛤散：北柴胡20 g，黃芩10 g，法半夏10 g，甘草5 g，醋五味子20 g，干姜10 g，青黛10 g，海蛤殼15 g，百部10 g，紫苑20 g，鉤藤20 g。6劑，每日1劑，每日2次。服藥后隨訪，咳嗽明顯好轉。

2.5 陰虛質——肺陰虧虛，久咳不已；肺腎陰虛，痰飲上泛在感冒后咳嗽的陰虛患者中，以肺陰虛與腎陰虛體質最為多見。因肺屬金，腎屬水，在生理情況下，肺陰可滋養(yǎng)腎陰，腎陰亦可滋潤肺陰，呈現(xiàn)金水相生的狀態(tài)。因此，感冒后咳嗽的陰虛患者，陰虛輕證往往以肺陰虛為多，及至重證，往往出現(xiàn)肺腎陰虛同時并見的情況［20］。此類患者感受外邪，治療后表邪易解，然而咳嗽大多纏綿難愈，往往形成內傷咳嗽，不易痊愈。此類患者大多表現(xiàn)出干咳少痰，或無痰，甚至痰中帶血，咳嗽呈陣發(fā)性，咽干口燥，五心煩熱，潮熱盜汗，兩顴潮紅，舌苔少，脈細數(shù)等證。此時治宜滋陰潤肺、斂肺止咳，方宜麥門冬湯，或百合固金湯。若兼有腎陰虛，痰飲上泛，患者表現(xiàn)出腰膝酸軟，喘息氣短，動則尤甚，痰多色白，涕泣俱出，尺脈空虛等證，則宜肺腎雙補、化痰平喘，方宜金水六君煎加味。

病案5：朱某，女，45歲，2019年3月26日初診。主訴：反復咳嗽1年余。患者形瘦，面色蒼白少澤，面皮薄狀，咳嗽無力，痰易咯出，色黃，質偏稀，量多，氣短，鼻塞，遇寒加重，腰痛無力，舌苔少，苔中間輕度白膩，右脈浮細，右關浮甚，右寸弱，右尺虛欠根，左脈浮革，沉取豁豁然空。證屬肺腎陰虛，痰飲上泛，下虛上實。治法：肺腎雙補，化痰止咳。方擬金水六君煎加味：熟地黃40 g，當歸20 g，陳皮20 g，茯苓20 g，法半夏10 g，烏梅10 g，干姜5 g，葶藶子15 g，黑棗5枚，麩炒蒼術10 g。6劑，每日1劑，每日2次。服藥后咳嗽明顯好轉，后在此方基礎上加減化裁，調理1個月余，諸證遂愈。

3 小結

綜上所述，感冒后咳嗽雖為一簡單病證，然而臨床證型較為復雜，有外寒內飲者，有表寒里熱者，有風邪留戀者，有痰熱壅肺者，有木火刑金者，有上實下虛者，不一而足，且臨床類型遠遠不止于此。該病病證雖為繁復，然而其病機與患者體質密切相關。不同的稟賦體質，可令該病的病機呈現(xiàn)不同的轉變方向。因此，醫(yī)者臨床診治感冒后咳嗽切莫忽視患者的體質，應詳詢患者之前數(shù)次感冒后咳嗽的情況，有利于醫(yī)者做出準確的辨證診斷，方能收獲佳效。