劉繼法，陳憲海

1.山東中醫(yī)藥大學(xué)，山東 濟(jì)南 250014；2.山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，山東 濟(jì)南 250014

肺部結(jié)節(jié)是指影像學(xué)表現(xiàn)為直徑≤3 cm的局灶性、類圓形、密度增高的實(shí)性或亞實(shí)性肺部陰影，可為孤立性或多發(fā)性，不伴肺不張、肺門淋巴結(jié)腫大和胸腔積液［1］。近年來隨著體檢篩查及胸部CT檢查的推廣，肺部結(jié)節(jié)的檢出率明顯上升。因其有一定惡性可能或向惡性方向轉(zhuǎn)變的機(jī)率，引起臨床醫(yī)生的高度重視和患者的不安，給患者造成巨大的心理負(fù)擔(dān)。相關(guān)的國內(nèi)外最新共識(shí)、指南提出［1-2］，針對(duì)部分結(jié)節(jié)（活檢成功率低、惡性腫瘤概率較低、≤8 mm結(jié)節(jié)）基本采取不等間隔時(shí)間影像隨訪的建議，因此，隨訪期間成了缺少藥物干預(yù)的空窗期。根據(jù)肺部結(jié)節(jié)的影像特點(diǎn)和臨床特點(diǎn)，筆者試圖從中醫(yī)理論的角度去認(rèn)識(shí)探討肺部結(jié)節(jié)的治療，以期更好地運(yùn)用中醫(yī)藥來防治肺部結(jié)節(jié)。

1 病名源流

肺部結(jié)節(jié)可納入中醫(yī)學(xué)“肺積”病范疇。“積”本義為谷物堆積。《說文》講積者，聚也?？梢隇槔鄯e、停滯、匯聚等。

《黃帝內(nèi)經(jīng)》詳細(xì)闡述了“積”的病因、病機(jī)及病位?！端貑枴づe痛論》曰：“寒氣客于小腸膜原之間，絡(luò)血之中，血泣不得注于大經(jīng)，血?dú)饣舨坏眯校仕尬舳煞e矣。”《靈樞·五變》曰：“皮膚薄而不澤，肉不堅(jiān)而淖澤。如此，則腸胃惡，惡則邪氣留止，積聚乃傷脾胃之間，寒溫不次，邪氣稍至。蓄積留止，大聚乃起。”《靈樞·百病始生》認(rèn)為：“積之始生，得寒乃生，厥乃成積也……脹則腸外之汁沫迫聚不得散，日以成積。卒然多食飲，則腸滿，起居不節(jié)，用力過度，則絡(luò)脈傷……腸胃之絡(luò)傷則血溢于腸外，腸外有寒，汁沫與血相搏，則并合凝聚不得散，而積成矣。卒然中外于寒，若內(nèi)傷于憂怒，則氣上逆，氣上逆則六俞不通，溫氣不行，凝血蘊(yùn)里而不散，津液澀滲，著而不去，而積皆成矣?！闭J(rèn)為“積”病病因與外寒、飲食不節(jié)、情志憂怒、形體過勞、瘀血、痰飲有關(guān)。病機(jī)為正氣虧虛，感受外邪，氣血津液瘀滯，日久凝結(jié)成積，病位在腸胃。《難經(jīng)》承接《黃帝內(nèi)經(jīng)》并概括總結(jié)“積”病的病性?！峨y經(jīng)·五十五難》曰：“積者，陰氣也……故陰沉而伏……氣之所積名曰積……故積者五臟所生……積者，陰氣也，其始發(fā)有常處，其痛不離其部，上下有所終始，左右有所窮處”，明確指出“積”病為臟病，由陰邪之氣生成結(jié)塊，具有發(fā)有常處、固定不移的特點(diǎn)。徐大椿在《難經(jīng)經(jīng)釋》中說：“積者，積漸而成……積則有物”?！胺e”是指腹腔內(nèi)有形的結(jié)塊，其塊固定不移，痛有定處［3］。《難經(jīng)》將《黃帝內(nèi)經(jīng)》中的伏粱、肥氣、息賁、奔豚劃分為五臟之積，揭示其發(fā)病、傳變的規(guī)律及特點(diǎn)。五臟之積即“肝之積”“心之積”“脾之積”“肺之積”“腎之積”?！峨y經(jīng)》對(duì)“積”病按照五臟歸屬的分類方法，根據(jù)五臟之所主在腹部劃分病位，五臟之積并不是指直接發(fā)生于五臟臟器上［4］。

《金匱要略》拓展“積”病病位范圍?！督饏T要略·五臟風(fēng)寒積聚病脈證并治》曰：“積者，臟病也，終不移……脈來細(xì)而附骨者，乃積也。寸口，積在胸中；微出寸口，積在喉中；關(guān)上，積在臍旁；上關(guān)上，積在心下；微下關(guān)，積在少腹。尺中，積在氣沖。脈出左，積在左；脈出右，積在右；脈兩出，積在中央，各以其部處之”。指出“積”病在胸中、喉中、臍旁等不同部位脈象的特征。張仲景沿襲了《難經(jīng)》“積”病屬臟，固定不移的觀點(diǎn)，在此基礎(chǔ)上打破了“積”病病位局限在腹部的認(rèn)識(shí)，拓展了“積”病的病位范圍，在胸中、喉中、臍旁等部位同樣有“積”病的發(fā)生。

基于以上認(rèn)識(shí)，可以將生于肺臟且固定不移的積滯結(jié)塊稱為“肺積”?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)設(shè)備可作為中醫(yī)四診的延伸，其中影像設(shè)備使醫(yī)師具備了扁鵲“隔垣見人”的本領(lǐng)。肺部結(jié)節(jié)雖是影像學(xué)表現(xiàn)，患者可沒有明顯不適癥狀，但可以肯定的是，它生于肺臟，為固定不移的有形之積滯結(jié)塊，是一種病理產(chǎn)物或病灶。除此之外，肺部結(jié)節(jié)有一定可能為惡性腫瘤或發(fā)展為惡性腫瘤。張紓難［5］認(rèn)為，肺部結(jié)節(jié)病史較長，進(jìn)展緩慢，存在虛實(shí)變化，與“肺積”病程特點(diǎn)及發(fā)展態(tài)勢(shì)相符，可以“肺積”命名。朱佳［6-7］認(rèn)為，肺部結(jié)節(jié)屬于痰瘀內(nèi)結(jié)的有形病理產(chǎn)物，屬于“肺積”范疇。綜上認(rèn)識(shí)，肺部結(jié)節(jié)與“肺積”含義相近，可以歸納到“肺積”病范疇。

2 病因病機(jī)

金代張從正在《儒門事親》中曰：“積之成也，或因暴怒喜悲思恐之氣，或傷酸苦甘辛咸之食，或停溫涼熱寒之飲，或受風(fēng)暑燥寒火濕之邪”，總結(jié)指出“積”病的病因?yàn)槠咔椤嬍?、六淫三個(gè)方面?！夺t(yī)學(xué)入門·積聚門》認(rèn)為：“氣不能作塊成聚，塊乃痰與食積、死血有形之物而成，積聚瘕一也?！薄夺t(yī)學(xué)心悟》曰：“積者，推之不移，成于五臟，多屬血病。”《醫(yī)學(xué)傳燈》指出：“血之所積，因名曰積，積久而后發(fā)也”，強(qiáng)調(diào)“積”病在血分。進(jìn)一步分析指出：“蓋因飲食不消，著于氣怒，痰行過其處，必裹一層，血流過其處，必裹一層，痰血共裹之，則不能不成塊矣”?！峨s病源流犀燭》曰：“邪積胸中，阻塞氣道，氣不宣通，為痰，為食，為血，皆得與正相搏，邪既勝，正不得而制之，遂結(jié)成形而有塊。”概括指出結(jié)塊由氣滯痰凝血瘀構(gòu)成。

涂懷浩［8］認(rèn)為，“肺積”是指因正氣虛損，邪氣襲肺或吸煙、大氣污染因素長期作用于肺，郁結(jié)胸中，肺氣憤郁，宣降失司，氣機(jī)紊亂，積聚成痰，痰凝阻滯，久則成塊所致的病證。張曉梅等［9］認(rèn)為病因外有六淫之毒侵襲，內(nèi)有肺氣虧虛，氣滯濕阻痰瘀凝滯為該病的基本病機(jī)。外邪尤其是有形之霾毒從口鼻直入肺臟，肺為嬌臟，易于受邪，肺氣不足，無力清肅，外邪阻于肺中，氣、血、津液運(yùn)行不暢，日久凝成結(jié)塊。朱佳［6］認(rèn)為常人因久感外淫毒邪、內(nèi)傷情志、飲食傷脾，暗耗精血，致肺、肝、脾三臟氣血津液運(yùn)行失常，痰瘀內(nèi)生，閉阻于肺，發(fā)為“肺積”。潘永福［10］認(rèn)為，本病病位在肺，與肝、脾密切相關(guān)。本虛標(biāo)實(shí)，肺經(jīng)郁熱，脾虛濕蘊(yùn)，肝郁氣滯，痰毒內(nèi)結(jié)是本病發(fā)病的病機(jī)特點(diǎn)。其中肝氣郁結(jié)是疾病發(fā)生的先導(dǎo)，脾失健運(yùn)是疾病發(fā)展和預(yù)后的關(guān)鍵。朱麗娜等［11］認(rèn)為，該病病因有內(nèi)外兩端，外因邪實(shí)主要與感受六淫邪氣、電離輻射、煙毒霧霾等有關(guān)；內(nèi)因正虛與情志內(nèi)傷、飲食失宜、勞逸失度、稟賦不足相關(guān)?；静C(jī)為正虛邪實(shí)。正氣虧虛，氣血陰陽失衡，臟腑功能紊亂，衛(wèi)外不固，邪氣乘虛而入，導(dǎo)致肺氣郁閉，宣降失司，集聚成痰，痰凝氣滯，閉阻絡(luò)脈，痰瘀膠結(jié)，日久形成結(jié)節(jié)。

基于以上認(rèn)識(shí)，結(jié)合現(xiàn)代社會(huì)環(huán)境，可將肺部結(jié)節(jié)病因歸納為六淫毒邪。包括工業(yè)環(huán)境下的大氣污染、接觸職業(yè)粉塵、煙草和油煙有害物質(zhì)，情志不暢、飲食不當(dāng)及先天稟賦不足。肺氣虧虛、痰瘀凝滯為基本病機(jī)。本虛標(biāo)實(shí)，以正氣虧虛為本，痰瘀為標(biāo)。

3 治則治法

《素問·至真要大論》曰：“堅(jiān)者削之，結(jié)者散之，留者攻之，客者除之”。針對(duì)痰瘀標(biāo)實(shí)，應(yīng)采取化痰散結(jié)、活血化瘀的治則?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》認(rèn)為：“邪之所湊，其氣必虛”?！蹲C治匯補(bǔ)》說：“壯實(shí)人無積，虛人則有之……若徒用磨堅(jiān)破積之藥，只損真氣，積雖去而體已備……惟當(dāng)漸磨熔化，攻補(bǔ)兼施?！痹陟钚暗耐瑫r(shí)應(yīng)當(dāng)扶助正氣以固本。

武維屏［12］認(rèn)為，對(duì)于肺部結(jié)節(jié)，中醫(yī)的治療原則在于化痰活血，通暢肺絡(luò)，祛邪扶正，消除結(jié)節(jié)。根據(jù)臨床觀察，將肺部結(jié)節(jié)臨床證候主要分為六型，即風(fēng)火痰瘀證、氣滯痰瘀證、陰虛痰瘀證、氣虛痰瘀證、血虛痰瘀證、寒濕痰瘀證。提出具體的治標(biāo)六法和治本四法，即化痰、散結(jié)、活血、通絡(luò)、解毒、祛風(fēng)和益氣、養(yǎng)血、滋陰、助陽。張曉梅［13］認(rèn)為，肺部結(jié)節(jié)的產(chǎn)生與機(jī)體本身的狀態(tài)相關(guān)，在治療上以益肺、化痰、散瘀、通絡(luò)為原則。自擬益肺散結(jié)方，方中生黃芪、黨參、靈芝、茯苓補(bǔ)氣健脾益肺；氣充則津血通暢；法半夏、白芥子祛痰，川芎、姜黃活血通絡(luò)，化痰與通絡(luò)并行，痰瘀得去，病灶自除；痰瘀深伏，藥力難達(dá)者，則加用夏枯草、白花蛇舌草、蛤殼消腫散結(jié)。在此基礎(chǔ)上根據(jù)患者不同的疾病狀態(tài)和體質(zhì)偏頗加減，陽氣虧損者加桂枝、附子、鹿茸；陰津虧傷者加沙參、玄參、麥冬；瘀血甚者加三棱、莪術(shù)、水蛭、土鱉蟲。朱佳［7］通過臨床觀察發(fā)現(xiàn)，該病患者以肺陰虛證最為多見，以益氣養(yǎng)陰、化痰消瘀散結(jié)為綱。在此基礎(chǔ)上，針對(duì)患者臨床癥狀進(jìn)行臟腑辨證論治。該病病位在肺，與肝、脾、腎相關(guān)。肝郁證型患者多見女性，常合并其他部位的結(jié)節(jié)，如甲狀腺結(jié)節(jié)、乳腺結(jié)節(jié)、子宮肌瘤等，宜疏肝解郁、行氣散結(jié)。脾虛證型患者多見形體虛胖，大便稀溏或不成形，舌邊有齒痕等癥狀，宜健脾利濕以培土生金。部分患者年老腎氣不足，頭暈耳鳴、腰膝酸軟、夜尿頻多，宜補(bǔ)腎溫陽、滋養(yǎng)腎陰。潘永福［14］也提出，臨床應(yīng)以辨病與辨證相結(jié)合治療肺結(jié)節(jié)，相關(guān)的體質(zhì)研究有助于指導(dǎo)臨床的預(yù)防和治療。徐佳儀［15］通過對(duì)250例肺部小結(jié)節(jié)患者分析得出結(jié)論，肺部小結(jié)節(jié)患者中醫(yī)體質(zhì)以偏頗體質(zhì)為主，尤其以氣虛質(zhì)多見。肺部結(jié)節(jié)特征與性別存在相關(guān)性，女性患者磨玻璃結(jié)節(jié)發(fā)病率高于男性，體質(zhì)以氣虛質(zhì)、氣郁質(zhì)多見，氣郁質(zhì)比例較高。陸王娟等［16］收集并觀察180例肺結(jié)節(jié)患者的體質(zhì)分布狀況發(fā)現(xiàn)，患者偏頗體質(zhì)居多，以陽虛質(zhì)、氣郁質(zhì)、氣虛質(zhì)最為多見。惡性肺結(jié)節(jié)中陽虛質(zhì)、氣郁質(zhì)、氣虛質(zhì)比率更高，二者可能是惡性肺結(jié)節(jié)的好發(fā)體質(zhì)。許海柱等［17］通過對(duì)381例肺小結(jié)節(jié)患者中醫(yī)體質(zhì)研究認(rèn)為，體質(zhì)以偏頗質(zhì)為主，氣虛質(zhì)、陰虛質(zhì)、濕熱質(zhì)和氣郁質(zhì)可能是患者的易感體質(zhì)。其中女性氣虛質(zhì)、陰虛質(zhì)多于男性，男性濕熱質(zhì)多于女性。夏逸飛等［18］認(rèn)為，在癥狀缺失、無證可辨的情況下，可以從體質(zhì)著手治療肺結(jié)節(jié)，通過糾正偏頗體質(zhì)，可實(shí)現(xiàn)機(jī)體氣血陰陽的平衡，維持正氣與邪氣的平衡狀態(tài)，防止邪盛正衰，可以穩(wěn)定病灶，防止結(jié)節(jié)惡變，體現(xiàn)了中醫(yī)的整體治療觀。

鑒于該病患者可無明顯不適癥狀，可能面臨無證可辨的境地，治則治法應(yīng)從辨證聯(lián)合辨病、辨體質(zhì)三方面綜合考慮。徐靈胎在《蘭臺(tái)軌范》中講：“欲治病者，必先識(shí)病之名，能識(shí)病名而后求其病之所由生，知其所由生又當(dāng)辨其生之因各不同，而病狀所由異然后考其治之之法，一病必有主方，一方必有主藥”。其“主病主方主藥”的觀點(diǎn)值得參考。馬繼征等［19］認(rèn)為，理化指標(biāo)異常，而四診信息無明顯異常時(shí)，可以發(fā)揮微觀辨證與辨病論治的優(yōu)勢(shì)。他還認(rèn)為辨病的基礎(chǔ)是一病有一病的核心病機(jī)及相應(yīng)的核心治法與核心方藥。應(yīng)在把握該病普遍規(guī)律的基礎(chǔ)上，兼顧個(gè)體特殊性進(jìn)行辨證論治?，F(xiàn)代中醫(yī)體質(zhì)學(xué)認(rèn)為，體質(zhì)、證候、疾病是從三個(gè)不同層面來反映疾病［20］。王琦教授［21］認(rèn)為體質(zhì)與疾病密切相關(guān)，辨別體質(zhì)對(duì)疾病的病因病機(jī)、立法施治具有指導(dǎo)意義。偏頗體質(zhì)在一定程度上反映了病證的傾向性與對(duì)某種病邪的易感性，從體質(zhì)差異著手，化解了臨床對(duì)于無癥狀肺結(jié)節(jié)無證可辨的問題［22］?！豆沤襻t(yī)鑒》曰：“陰陽平和，則無偏勝之患而病愈矣。”通過辨識(shí)體質(zhì)以調(diào)陰陽氣血，糾正偏頗狀態(tài)，達(dá)到機(jī)體“陰平陽秘”“精神乃治”的狀態(tài)。

基于以上認(rèn)識(shí)，肺部結(jié)節(jié)總的治療原則為扶正祛邪，即益肺補(bǔ)氣、化痰散結(jié)和活血化瘀。益肺補(bǔ)氣藥包括黃芪、人參；化痰散結(jié)藥包括半夏、膽南星、浙貝母、白芥子、黃藥子；軟堅(jiān)散結(jié)藥包括牡蠣、鱉甲、玄參、海蛤殼；破血散結(jié)藥包括三棱、莪術(shù)、虻蟲、水蛭；清熱散結(jié)藥包括夏枯草、山慈菇、連翹；攻毒散結(jié)藥包括全蝎、蜈蚣、僵蠶、露蜂房。首先，應(yīng)根據(jù)機(jī)體正邪力量對(duì)比變化，動(dòng)態(tài)調(diào)整扶正和祛邪的藥物配比。根據(jù)患者臨床表現(xiàn)評(píng)估其氣虛、痰凝、血瘀的情況側(cè)重給藥。其次，在上述基礎(chǔ)上，根據(jù)患者臨床表現(xiàn)，進(jìn)行臟腑辨證，立足肺臟，可從肝郁、脾虛論治。肝郁患者多見于女性，可伴發(fā)其他部位結(jié)節(jié)，應(yīng)著重疏肝解郁、行氣散結(jié)，可加柴胡、枳實(shí)、青皮、香附。脾虛者，當(dāng)健脾益氣、培土生金，可加黨參、白術(shù)、茯苓、山藥。若無明顯不適癥狀，可從患者體質(zhì)出發(fā)處以方藥。如此，在辨病、辨證、辨體質(zhì)的綜合考慮下，從整體上有的放矢，精準(zhǔn)改善機(jī)體狀態(tài)；從局部上針對(duì)現(xiàn)有病灶進(jìn)行分化瓦解。肺部結(jié)節(jié)的治療非一時(shí)之功，需要一段時(shí)間的動(dòng)態(tài)調(diào)整用藥。同時(shí)，定期的影像隨訪是必要的，比對(duì)肺部結(jié)節(jié)變化情況相應(yīng)處理。

在治療期間，心理疏導(dǎo)應(yīng)該尤為重視?！端貑枴づe痛論》曰：“思則心有所存，神有所歸，正氣留而不行，故氣結(jié)矣?！薄端貑枴り庩枒?yīng)象大論》曰：“憂傷肺”?；颊邔?duì)肺部結(jié)節(jié)過度擔(dān)心、憂慮等不良心理狀態(tài)不利于疾病的治療?！鹅`樞·師傳》云：“告之以其敗，語之以其善，導(dǎo)之以其兩便，開之以其所苦?！弊鳛獒t(yī)生，應(yīng)為患者闡明病情，循循善誘，為患者打開心結(jié)，提供一個(gè)可行、合理的治療方案，雙管齊下，對(duì)于肺部結(jié)節(jié)的防治是有益的。

4 結(jié)語

肺部結(jié)節(jié)是隨著現(xiàn)代影像設(shè)備發(fā)展才被發(fā)現(xiàn)的，由于肺部結(jié)節(jié)的治療周期較長，因此隨訪工作較為復(fù)雜。對(duì)于中醫(yī)藥治療肺部結(jié)節(jié)多見于個(gè)案報(bào)道。然而根據(jù)其影像學(xué)特點(diǎn)和發(fā)生發(fā)展規(guī)律，中醫(yī)對(duì)于肺部結(jié)節(jié)的認(rèn)識(shí)是比較深刻的，理論也比較系統(tǒng)。從中醫(yī)理論的角度去分析肺部結(jié)節(jié)，通過不斷的臨床實(shí)踐收集病例，總結(jié)規(guī)律，加深對(duì)肺部結(jié)節(jié)的認(rèn)識(shí)，升華理論，以求更好地指導(dǎo)肺部結(jié)節(jié)的臨床治療。