屈杰，溫娜，楊景鋒，雷莉妍，李小會，楊軍

1.陜西中醫(yī)藥大學(xué)，陜西 咸陽 712046；2.陜西中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院，陜西 咸陽 712046

消渴為消水不解渴之意，此病首見于《黃帝內(nèi)經(jīng)》。消渴有消渴證、消渴病之分。消渴證以單純的口渴消水為主，可以見于外感病、內(nèi)傷??；而消渴病是以多飲、多食、多尿、乏力、消瘦為主要特征的病癥，相當(dāng)于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的糖尿?。?］。中醫(yī)認(rèn)為，消渴病的病機(jī)主要是陰津虧損，燥熱偏盛，治療以清熱潤燥、養(yǎng)陰生津?yàn)榇蠓?，兼顧三消?］。由于我國南北飲食、氣候、患者體質(zhì)差異較大以及消渴病病程不同、學(xué)術(shù)流派各異，目前消渴病的中醫(yī)治法主要有益氣養(yǎng)陰、清熱生津、健脾益氣、清熱瀉火、滋腎化氣、活血化瘀、清熱利濕等［3］。通過文獻(xiàn)梳理發(fā)現(xiàn)，氣陰兩虛是消渴病早中期常見類型，益氣養(yǎng)陰法是治療早中期消渴病的主要治法［4］。益氣養(yǎng)陰法治療消渴病經(jīng)歷了1 000多年的學(xué)術(shù)爭鳴和實(shí)踐檢驗(yàn)。探析益氣養(yǎng)陰法治療消渴病的形成、發(fā)展、成熟的歷史節(jié)點(diǎn)以及代表醫(yī)家的學(xué)術(shù)觀點(diǎn)，對于當(dāng)今治療消渴病的理論創(chuàng)新、新藥研發(fā)等具有重要的指導(dǎo)價值。本文從幾個方面對益氣養(yǎng)陰法治療消渴病的歷史形成過程作以探討，以期指導(dǎo)消渴病的臨床治療。

1 益氣養(yǎng)陰法肇始于秦漢，有益氣養(yǎng)陰之方，而無益氣養(yǎng)陰之論

秦漢時期醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)大部分現(xiàn)已亡軼。從現(xiàn)存的《黃帝內(nèi)經(jīng)》《傷寒論》《金匱要略》來看，消渴病之名雖然首見于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，但治療方藥濫觴于張仲景?！秱摗返?70條“傷寒無大熱，口燥渴，心煩，背微惡寒者，白虎加人參湯主之”是最早系統(tǒng)論述益氣養(yǎng)陰法治療消渴證的記載。其他條文如第168條、第169條多次描述了外感邪氣化熱入里，津氣兩傷之消渴證的表現(xiàn)是“大渴”“口燥渴”“渴欲飲水”。仲景治以白虎加人參湯清熱益氣生津，方中石膏辛甘大寒；知母苦寒質(zhì)潤，合用最善清熱養(yǎng)陰，生津止渴；人參、粳米、甘草益氣補(bǔ)中?！秱摗冯m然為外感病立論，但是依據(jù)辨證論治理論，白虎加人參湯不僅可以用于治療外感消渴證，也被廣泛用于內(nèi)傷消渴病的治療中［5］?！督饏T要略·消渴小便不利淋脈證并治》言：“渴欲飲水，口干舌燥者，白虎加人參湯主之?！笨上鲜鰲l文十分簡短，仲景觀病證而處湯藥，對病機(jī)、治法論述不足。但是通過“以方測證”“以藥測病”，依然可以明確白虎加人參湯是清熱生津、益氣養(yǎng)陰的代表方劑。仲景時代，消渴病與消渴證沒有完全從概念獨(dú)立，治療方面有相同之處，但其治法不外清熱生津益氣。如《傷寒論》第96條小柴胡湯方后注云：“若渴者，去半夏，加人參合前成四兩半、瓜蔞根四兩”，此條是治療消渴證?！渡褶r(nóng)本草經(jīng)》謂：“天花粉，味苦寒無毒，治消渴、身熱……”仲景以人參、天花粉合用益氣生津清熱，成為治療消渴的經(jīng)典用藥配對，對后世醫(yī)家產(chǎn)生了較大影響［6］。

除了使用益氣養(yǎng)陰方藥治療消渴病以外，仲景還十分重視消渴病的脈象以及病機(jī)。《金匱要略》云：“寸口脈浮而遲，浮即為虛，遲即為勞，虛則衛(wèi)氣不足，勞則榮氣竭。趺陽脈浮而數(shù)，浮即為氣，數(shù)即消谷而大堅(jiān)，氣盛則溲數(shù)，溲數(shù)即堅(jiān)，堅(jiān)數(shù)相搏，即為消渴。”但由于此條義理深奧，直到清代醫(yī)家俞昌據(jù)《黃帝內(nèi)經(jīng)》才感悟到“勞傷榮衛(wèi)之氣，導(dǎo)致膈虛胃熱，出現(xiàn)消谷善饑，便堅(jiān)溲數(shù)”之理［7］，為后世從益氣清熱論治本病提供了思路?？傊倬爸委熛视幸鏆怵B(yǎng)陰之方，而無益氣養(yǎng)陰之論。仲景開創(chuàng)了益氣養(yǎng)陰法治療消渴病的先河，為后世治療本病提供了行之有效的方藥和思路。

2 益氣養(yǎng)陰法發(fā)展于唐宋元，東垣、丹溪見解超群

隋唐時期，醫(yī)家開始從病因?qū)W角度討論消渴病的發(fā)病學(xué)原理。如《諸病源候論·消渴諸病》中認(rèn)為消渴病的發(fā)生與服用五石散，縱欲過度，或年老體衰，血?dú)獠蛔?，燥熱?nèi)生有關(guān)，為后世從養(yǎng)陰滋腎、補(bǔ)益虛損治療本病奠定了理論基礎(chǔ)。唐代醫(yī)學(xué)家孫思邈在其著作《備急千金要方》中治療消渴病，常選天花粉、麥冬、地黃、玉竹、黃芪、黃連等清熱生津、益氣養(yǎng)陰之品，是秦漢時期益氣養(yǎng)陰法的繼承。金元時期，學(xué)術(shù)爭鳴，益氣養(yǎng)陰法治療消渴病為不少醫(yī)家所重視。寒涼派代表人物劉河間闡發(fā)《黃帝內(nèi)經(jīng)》消渴病臟腑傳變之理論，認(rèn)為“燥熱偏盛，熱氣怫郁，玄腑閉塞，榮衛(wèi)清氣，不能升降”是消渴病發(fā)病關(guān)鍵［8］，其治法方藥在苦寒泄熱、宣通玄腑的基礎(chǔ)上，仍然十分重視益氣養(yǎng)陰。如劉河間創(chuàng)立的人參白術(shù)散中有人參、白術(shù)健脾益氣，芍藥、天花粉、葛根、石膏、寒水石、滑石等養(yǎng)陰清熱。值得一提的是在劉河間所著的《黃帝素問宣明論·卷一》中所載黃芪湯一方，主治“肺消，飲少溲多”，其方（黃芪、五味子、人參、桑皮、麥冬、枸杞子、熟地黃）具有益氣養(yǎng)陰、補(bǔ)益肺腎之功效。這說明，劉氏雖然在立論方面倡導(dǎo)“三消論”“火熱論”，但是在醫(yī)療實(shí)踐中，比較重視益氣養(yǎng)陰、滋陰潤燥之法。作為“補(bǔ)土派”宗師的李東垣對益氣養(yǎng)陰法有所創(chuàng)新，比如對于“燥渴引飲，耳輪焦干，小便如膏”之下消，倡導(dǎo)使用六味地黃湯滋陰以潤燥［9］。后世直到今天依然在傳承這一寶貴經(jīng)驗(yàn)。同時，李東垣認(rèn)為對于“不能食而渴”之脾虛消渴，不能使用白虎加人參湯治療，因其有寒涼傷中之弊，主張以錢氏白術(shù)散倍葛根治療。至此，雖然金元時期消渴病主流治法是清熱生津止渴，但是益氣養(yǎng)陰法已經(jīng)逐漸完善，從補(bǔ)肺氣、補(bǔ)脾氣到滋腎氣，從養(yǎng)肺陰、養(yǎng)胃陰到滋腎陰日益受到重視，但是還沒有將益氣與滋陰兩大治法完全從理法方藥方面進(jìn)行學(xué)術(shù)理論體系構(gòu)建。

作為養(yǎng)陰派創(chuàng)始人，金元后期的著名醫(yī)家朱丹溪受“河圖洛書”“腎主水”影響，認(rèn)為：“天一生水，腎實(shí)主之，膀胱為津液之腑，所以宣行腎水，上潤于肺……”實(shí)現(xiàn)了“火熱”到“水虧”，從清熱生津到生津養(yǎng)陰治療消渴的微妙轉(zhuǎn)變。此外，朱丹溪首次明確了甘寒養(yǎng)陰法在消渴治療中的主導(dǎo)地位，如在《脈因證治》中言：“熱淫所勝，治以甘苦，甘以瀉之，熱則傷氣，氣傷無潤，則折熱補(bǔ)氣，非甘寒不治?！痹趯?shí)踐中，朱丹溪所創(chuàng)立的麥門冬飲子、地黃飲子、玉泉丸等成為了益氣養(yǎng)陰，生津止渴的代表方藥，其中常選人參、五味子、黃芪、麥冬補(bǔ)益肺氣。肺氣足則布津液于周身；白術(shù)、茯苓、甘草、人參補(bǔ)益脾氣，脾氣健則榮衛(wèi)不衰；生地黃、熟地黃、天冬等滋腎潤燥，腎水充沛，則虛火自降。此外，朱丹溪所倡導(dǎo)之瓊玉膏、生津甘露飲以及消渴要藥麥冬、知母、天花粉、竹茹等受到了后世醫(yī)家的推崇，并對后世醫(yī)家繼續(xù)從氣陰兩虛探求消渴病的治療有所啟迪［10］。總之，朱丹溪從理法方藥闡述了消渴病的證治，為益氣養(yǎng)陰法的成熟發(fā)展做出了巨大的貢獻(xiàn)。

3 益氣養(yǎng)陰法豐富完善于明清，臟腑相關(guān)，虛實(shí)異治

明朝時期，以張景岳、薛立齋、趙養(yǎng)葵等為代表的溫補(bǔ)學(xué)派興起，丹溪養(yǎng)陰學(xué)說的傳播受到了一定的影響。但是溫補(bǔ)學(xué)家如張景岳、薛立齋、趙養(yǎng)葵等并沒有完全否定益氣養(yǎng)陰法在消渴治療中的應(yīng)用價值，如張景岳認(rèn)為：“三消者，古人悉認(rèn)為火證，然有實(shí)火者，以邪熱有余，有虛火者，以真陰不足，使消證不辨虛實(shí)，則未有不誤者矣”［11］。治療方面，張景岳認(rèn)為消渴虛證當(dāng)滋補(bǔ)腎陰，宜選用六味地黃丸、大補(bǔ)陰丸。趙養(yǎng)葵從補(bǔ)偏救弊角度，認(rèn)為濫用寒涼之白虎、承氣湯，可導(dǎo)致“內(nèi)熱未除，中寒復(fù)生”，倡導(dǎo)服用七味白術(shù)散、人參生脈散等使脾氣健旺，津液布散正常，消渴自減。從學(xué)術(shù)發(fā)展的角度來講，溫補(bǔ)學(xué)派完善了消渴病的虛實(shí)辨證，促進(jìn)了后世益氣養(yǎng)陰法的規(guī)范應(yīng)用。清代醫(yī)家吸收了金元明諸家的學(xué)術(shù)思想后，融會貫通，治療消渴病日益成熟完善，表現(xiàn)在繼承“三消論治”“虛實(shí)異治”的基礎(chǔ)上，重視臟腑整體觀、動態(tài)觀。中醫(yī)學(xué)中，五臟六腑、榮衛(wèi)血?dú)獯嬖谏酥苹P(guān)系。若徒受一方一法，難免削足適履，膠柱鼓瑟，出現(xiàn)“執(zhí)一不通，病不能除”的局面。清代著名醫(yī)學(xué)家程鐘齡妙思善悟，總結(jié)出了“清養(yǎng)結(jié)合，以滋化源”的治渴大法，其創(chuàng)立的二冬湯、生地黃八物湯堪稱生津止渴良方，其所創(chuàng)的地黃湯生脈散合用治療下消病，滋腎潤燥、補(bǔ)肺益氣、金水相生，使腎水得養(yǎng)、肺氣充沛，津氣化源不絕，堪稱益氣養(yǎng)陰法治療消渴的代表方藥，受到了后世醫(yī)家的推崇［12］，標(biāo)志著益氣養(yǎng)陰法的完善。生脈散合用六味地黃湯治療2型糖尿病氣陰兩虛證，在當(dāng)代得到了眾多醫(yī)家廣泛的推崇和應(yīng)用，臨床研究、實(shí)驗(yàn)報(bào)道成果豐碩［13-14］。清代其他醫(yī)家如尤在涇、沈金鰲等也極力倡導(dǎo)從健脾益氣、補(bǔ)肺滋腎角度豐富益氣養(yǎng)陰法治療消渴病的內(nèi)容。

4 益氣養(yǎng)陰法成熟于近現(xiàn)代，中西匯通，獨(dú)樹一幟

近代以來，在“西學(xué)東漸”的背景下，西方醫(yī)學(xué)陸續(xù)傳入我國，出現(xiàn)了中西醫(yī)匯通派和科學(xué)化思潮。代表人物張錫純認(rèn)識到中醫(yī)之消渴病即是西醫(yī)之糖尿病。張錫純創(chuàng)立的玉液湯是中西醫(yī)匯通思想和益氣養(yǎng)陰法結(jié)合的佳作。此方由生山藥、生黃芪、知母、生雞內(nèi)金、葛根、五味子、天花粉組成。張錫純認(rèn)為，元?dú)獠簧?、真陰不足是消渴病的核心病機(jī)［15］，治療以黃芪、葛根升元?dú)?；山藥、知母、天花粉滋補(bǔ)真陰；雞內(nèi)金降糖化食；五味子酸收。張錫純開創(chuàng)了近代益氣養(yǎng)陰法治療糖尿病以及并發(fā)癥的先河。筆者以張錫純之法治療2型糖尿病近10例，皆取效較佳，對益氣養(yǎng)陰法治療消渴尤為服膺。目前以“玉液湯”為關(guān)鍵詞，在中國知網(wǎng)粗略檢索，論文就有186條之多，絕大部分是應(yīng)用張錫純經(jīng)驗(yàn)治療糖尿病的報(bào)道，可見張錫純益氣養(yǎng)陰法具有極高的指導(dǎo)價值，值得深入研究?，F(xiàn)代著名中醫(yī)學(xué)家施今墨治療消渴病，以健脾益氣、養(yǎng)陰生津?yàn)橹?，善用生脈飲、增液湯、黃芪、山藥、蒼術(shù)、玄參等，為醫(yī)林所稱道［16］。施今墨之門人祝諶予在繼承施老用藥基礎(chǔ)上，增加了生龍骨、生牡蠣、五倍子等以酸澀收斂，延伸了益氣養(yǎng)陰法治療消渴病的應(yīng)用。

5 總結(jié)

近年來，我國逐步進(jìn)入老齡化社會，糖尿病及其并發(fā)癥給公共衛(wèi)生帶來了沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。中醫(yī)學(xué)治療本病的優(yōu)勢逐漸受到重視。益氣養(yǎng)陰法治療消渴病的確立經(jīng)歷了漫長的歷史過程，從秦漢時期方藥的萌芽、單味藥物的積累，到宋元時期從“火熱”到“陰虛”的轉(zhuǎn)折，再到明清時期諸多醫(yī)學(xué)家從臟腑生理、病理總結(jié)思考，直至近現(xiàn)代益氣養(yǎng)陰法逐步成為消渴病的治療大法，并衍生了諸如益氣養(yǎng)陰化瘀、益氣養(yǎng)陰化痰、益氣養(yǎng)陰解毒等治法，經(jīng)歷了漫長的歷史時期，是中醫(yī)在臨床實(shí)踐中逐步確立的，是臨床療效檢驗(yàn)和學(xué)術(shù)交流的結(jié)果，是中醫(yī)學(xué)治療消渴病精華的凝練，需要我們不斷地去傳承和發(fā)展。